Взвешенный подход к терапии боли: соотношение риск-польза

Боль занимает одно из ведущих мест среди причин обращаемости за специализированной помощью, именно боль существенно снижает качество жизни при широком спектре заболеваний. В мире примерно каждый пятый, или около 1,5 миллиарда человек, страдают от хронической боли. [1,2].

Механизм возникновения боли

В зависимости от механизма возникновения выделяют боль, развивающуюся вследствие повреждения тканей, травмы, ожога или спазма (ноцицептивную) и боль, возникающую в результате поражения центральной или периферической нервной системы (нейропатическую) [3,4].

Для ноцицептивной боли характерно то, что возникает она непосредственно в месте повреждения. В ее патогенезе определённую роль занимает воспаление, провоцирующее выброс медиаторов, прежде всего простагландинов. Чаще всего пациенты описывают ее как:

• колющую;
• ноющую;
• острую;
• режущую.

Подходы к терапии боли

Для устранения ноцицептивной боли используют:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты.
2. Парацетамол.
3. Опиоидные анальгетики.

Наиболее востребованным инструментом анальгетической терапии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их отличают доказанная эффективность, удобство применения и доступность [5].

НПВП в терапии боли

Многочисленные клинические исследования подтвердили, что все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах (средних и максимальных терапевтических) при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал. При этом  эффективность НПВП в целом зависит от дозы. Использование более высоких доз позволяет обеспечить более выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие [5].

Но, у терапии НПВП есть и обратная сторона. 

Все НПВП могут вызывать нежелательные побочные явления [5].

1. Желудочно-кишечные расстройства: боль и дискомфорт в эпигастральной области, язвы, кровотечения и перфорация верхних и нижних отделов ЖКТ, обострение и осложнения воспалительных заболеваний кишечника.
2. Сердечно-сосудистые расстройства: дестабилизация артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, развитие мерцательной аритмии, повышение риска инфаркта миокарда, ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти.
3. Со стороны почек и печени (особенно при наличии заболеваний последних): нефро- и гепатотоксические реакции. 

Риск возникновения побочных реакций существенно отличается у разных НПВП. Учитывая это, основной метод профилактики нежелательных явлений при примененеии НПВП  это учет факторов риска, их коррекция (при возможности) и назначение НПВП с более благоприятным профилем желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой безопасности [5]. 

ЦЕЛЕБРЕКС® — коксиб №1 в мире с оптимальным профилем безопасности в отношении сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системы [5-8].

Проверка профиля безопасности целекоксиба была проведена двумя масштабными мировыми исследованиями PRECISION и CONDOR [7,8]. 

Исследование PRECISION (проводилось с октября 2006 г. по июнь 2014 г. на базе 926 центров из 13 стран и включало более 24 тыс. пациентов (90% из них страдали остеоартритом)) показало, что Целебрекс^® (целекоксиб) имел профиль сердечно-сосудистой безопасности сопоставимый с «традиционными» НПВП [7]. 

CONDOR — двойное слепое рандомизированное исследование, которое проводилось в 196 центрах, расположенных в 32 странах мира, с более 4 тысячами пациентов, больных остеоартритом и ревматоидным артритом. В рамках исследования проводили сравнения риска развития ЖК осложнений при приеме целекоксиба и комбинации диклофенака с омепразолом [8].

В результате Целебрекс® (целекоксиб):

• в 4 раза реже вызывал клинически значимые ЖК осложнения;
• в 5 раз реже снижал уровень гемоглобина;
• в 4 раза реже провоцировал развитие симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
• в 5 раз реже вызывал клинически значимую анемию, связанную с поражением ЖКТ.

Систематические обзоры и метаанализы находятся на вершине в иерархии доказательной медицины [9]. Одной из самых авторитетных независимых организаций, проводящих анализ эффективности и безопасности медицинских технологий и лекарственных средств, является Кохрановское Сотрудничество (Cochrane Collaboration).  Библиотека Кохрановского Сотрудничества содержит систематические обзоры и метаанализы,  подтверждающие эффективность и высокий профиль безопасности Целебрекса^® (целекоксиб)  при различных заболеваниях и состояниях, включая хроническую боль в спине, остеоартрит,  ревматоидный артрит, послеоперационная боль и др. [10-13]. 

Многочисленные клинические исследования подтвердили, что  Целебрекс^® (целекоксиб):

1. Достоверно превосходит плацебо в отношении  уменьшения боли и воспаления [10-13].
2. Не уступает по эффективности (уменьшение боли и воспаления) «традиционным» НПВП [10-13].
3. Имеет преимущество в отношении желудочно-кишечной безопасности в сравнении с тНПВП [8, 10-13].
4. Показал профиль СС безопасности, сопоставимый с тНПВП [7,12]. 

ЦЕЛЕБРЕКС® — оригинальный целекоксиб с оптимальным профилем безопасности, может использоваться у широкого круга пациентов, как не имеющих СС и ЖК риски,  так и с наличием высокого СС и ЖК риска [5-14]

 

АЛГОРТМ НАЗНАЧЕНИЯ НПВП  [5].

 

адапитировано из: Каратеев А.Е. и  соавт. Научно-практическая ревматология. 2018;56 (прил.1):1–29

Рекомендуемая доза для длительного применения для целекоксиба 200 мг/сутки,  напроксена – 500 мг/сутки

** Инфаркт миокарда, клинически выраженная ИБС, ОКС, Реваскуляризация коронарных и других артерий, ОНМК/ТИА, Аневризма аорты, заболевания периферических артерий, ХСН; Подтвержденный значимый субклинический атеросклероз сонных и коронарных артерий; Осложненный СД (с повреждением органов мишеней);  ХБП (СКФ 

Целебрекс® показан пациентам с [14]:

• острой болью после травм;
• хронической болью при остеоартрозе, анкилозирующем спондилоартрите и ревматоидном артритом;
• послеоперационной болью;
• болью в спине, мышцах и суставах;
• болью при первичной дисменорее; 

Литература

1. Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health. 2011 Oct 6;11:770. doi: 10.1186/1471-2458-11-770
2. Chronic Pain and the Health of Populations. https://www.bu.edu/sph/2017/09/24/chronic-pain-and-the-health-of-populations/ доступно 03.09.2019
3. Данилов А.Б и соавт. Боль: патогенез и методы лечения. Русский журнал боли. №2. 2010. 35-39.
4. Кукушкин М.Л., Яхно Н.Н., Чурюканов М.В., Давыдов О.С., Шевцова Г.Е. Ноцицептивная боль — новый дескриптор или упрощенный взгляд на проблему боли?//Российский журнал боли, 2017 г с. 269-270.
5. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., и соавт. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56 (прил.1):1–29.
6. IMS Global Data.
7. Nissen SE. et al. PRECISION Trial Investigators. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2519-29.
8. Chan F.K., et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet. 2010
9. Forrest JL, Miller SA. Translating evidence-based decision making into practice: EBDM concepts and finding the evidence. J Evid Based Dent Pract. 2009;9(2):59-72
10. Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 10;2(2):CD012087. doi: 10.1002/14651858.CD012087. PMID: 26863524; PMCID: PMC7104791.
11. Fidahic M, Jelicic Kadic A, Radic M, Puljak L. Celecoxib for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD012095. Published 2017 Jun 9. doi:10.1002/14651858.CD012095.pub2
12. Puljak L, Marin A, Vrdoljak D, Markotic F, Utrobicic A, Tugwell P. Celecoxib for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD009865. Published 2017 May 22. doi:10.1002/14651858.CD009865.pub2
13. Derry S, Moore RA. Single dose oral celecoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 22;2013(10):CD004233. doi: 10.1002/14651858.CD004233.pub4. PMID: 24150982; PMCID: PMC6463992.
14. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Целебрекс®