Антимикотики для ногтей: специфика разных форм

Спрос на антимикотики для ногтей возрастает, когда наступает пора переобуваться в легкую, открытую обувь. Что нужно знать и как проконсультировать покупателя с проблемой ногтевого грибка расскажем в нашей статье.

Кратко о грибке 

Онихомикоз  — поражение ногтевой пластинки, вызванное патогенными и условно-патогенными грибами:

• в 90% случаев дерматофиты
• в остальных случаях —  дрожжеподобные и плесневые недерматофитные грибки. 

Источником заражения служат больной человек, предметы быта, обсемененные поверхности.

Факты о грибке ногтей

 

• Грибок в 25 раз чаще поражает ногти на ногах, чем на руках1

 

Это связано с меньшей интенсивностью кровообращения, более низкой скоростью отрастания ногтей и ношением обуви. При этом чаще поражаются первый или второй палец (в зависимости от длины), поскольку они подвержены давлению и микротравмам при ношении обуви.

 

• Грибок встречается чаще у лиц старшего возраста 

 

 С возрастом происходит нарушение периферического кровообращения, снижается естественная резистентность организма, присоединяются сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение. 

 

•  Онихомикоз часто встречается при различных иммунодефицитных состояниях 

 

4. Способствуют заражению: травмы ногтя, неудачный педикюр (маникюр), тесная, узкая, не дышащая обувь, контакт с повреждающими химическими факторами.
5. Примерно в 30% случаев онихомикоз ногтей сочетается с грибком кожи стоп или кистей.

Часто онихомикоз является следствием грибка кожи2 и наоборот ногти могут быть источником распространения грибка на кожу.3 

Как проявляется

Признаки онихомикоза выражаются в изменении формы, цвета, прозрачности, структуры ногтевой пластины. Она может утолщаться, расслаиваться, становиться хрупкой, отделяться от ногтевого ложа. Цвет пластины может становиться серым, желтоватым, коричневым или черным. По локализации различают следующие формы онихомикоза: дистальный — поражение ногтя у свободного края, латеральный — поражение боковых сторон, проксимальный — поражение заднего валика, и тотальный — поражение всего ногтя. 

Почему надо лечить

Если грибок появился, он не излечивается самостоятельно, а прогрессирует, со временем поражая весь ноготь, проникает глубоко в ногтевое ложе и матрикс и заражает другие ногти. Вылечить запущенную форму гораздо тяжелее: это займет больше времени и, скорее всего, потребует применения системных препаратов, которые соответственно, имеют системные побочные эффекты. Внешняя, эстетическая сторона — не единственный неприятный момент в заболевании. Больной может испытывать болезненность при ходьбе и неудобство при ношении обуви. Хронический инфекционный процесс в ногтях истощает иммунную систему. Присутствие патогенных грибов в организме может индуцировать микогенную аллергию, проявляющуюся экземой, нейродермитом, бронхиальной астмой и другими симптомами. Грибы нередко способствуют появлению лекарственной аллергии, в частности к антибиотикам, развитию вторичного иммунодефицита4. У лиц с иммунодефицитными состояниями имеется риск генерализации заболевания5 . Человек, болеющий онихомикозом, становится источником заражения других людей.

Когда применимы наружные формы

Лечение онихомикозов может быть местным, системным и комбинированным.  Выбор схемы лечения зависит от клинической формы, распространенности поражения ногтя и выраженности подногтевого гиперкератоза. Системное лечение проводится при глубоких, распространенных, генерализованных микозах,  хронизации  грибкового процесса, склонности к рецидивам, неэффективности местного лечения. К препаратам системного действия, применяемым для лечения грибковых поражений ногтей, относятся тербинафин, итраконазол и флуконазол.  Назначать противогрибковые препараты для внутреннего применения может только врач.

Местные противогрибковые средства отпускаются без рецепта врача и в ряде случаев могут быть использованы в качестве монотерапии.

 Топическое лечение онихомикозов имеет ряд преимуществ:

• антимикотик наносится непосредственно на пораженные ногтевые пластинки 
• быстро всасывается 
• накапливается в количествах, значительно превышающих минимальную ингибирующую концентрацию
• длительно сохраняется в очаге поражения 
• вызывает минимум системных побочных эффектов
• большинство топических антимикотиков имеют широкий спектр действия.

Недостатком местных средств является то, что при нанесении на поверхность ногтя они не всегда достигают возбудителя — грибка, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе. В поврежденном, утолщенном ногте имеются труднодоступные “карманы” и “тоннели”, в которых содержатся колонии грибов. Для того, чтобы улучшить доступ лекарственного вещества к возбудителям при гиперкератозе лечение проводят в два этапа:

1. Удаление пораженной части ногтя:

• механическое (одноразовой пилкой),
• химическое (с помощью кератолитиков, например специального пластыря или крема, содержащего 40% мочевины).

2. Нанесение местного противогрибкового средства.

Наружная терапия применяется при легких начальных формах онихомикоза, при поверхностном и дистально-латеральном типе с вовлечением в процесс не более 1/3 ногтевой пластины и поражении не более 1-2 ногтевых пластин.6 Местное лечение проводится до полного отрастания здоровой ногтевой пластины и может достигать 6 месяцев и более (до года) в зависимости от степени поражения ногтя и скорости его роста. 

 Какие наружные противогрибковые средства представлены на рынке и их специфика применения

В качестве топических антимикотиков для ногтей на сегодняшний день используются:

• азолы (клотримазол, эконазол);
• аллиламины (нафтифин, тербинафин);
• производные морфолина (аморолфин);
• производные оксипиридона (циклопирокс).

Лекарственные формы антимикотиков разнообразны: это кремы, растворы, гели, спреи, а также специфические лекарственные формы для лечения онихомикоза — лаки.

Таблица 1. Часто применяемые противогрибковые препараты для местной терапии

Несмотря на то, что во всех лекарственных формах нафтифина есть показание онихомикоз, предпочтительной лекарственной формой при локализации грибка в ногте будет раствор. Остальные лекарственные формы более применимы при микозах кожи или в комбинации с раствором при сочетанной грибковой инфекции ногтей и кожи.

Лекарственные формы тербинафина — раствор, гель, крем, спрей — также применяются для лечения микоза ладоней и стоп с одновременным нанесением препарата на интактные ногтевые пластинки с целью профилактики и не применяются при уже имеющемся поражении ногтя. Единственный препарат с тербинафином и эконазолом, применяющийся на ногтях — лак Экзилак. Циклопирокс и аморолфин выпускаются в виде лаков.

Раствор или лак?

Все вышеперечисленные средства имеют широкий спектр противогрибкового действия. Эффективность терапии во многом зависит от выбранной лекарственной формы. Как мы выяснили, наилучшие лекарственные формы для лечения онихомикоза это растворы и лаки.  Какую лекарственную форму в таком случае выбрать? 

Водно-спиртовой раствор лучше проникает в толщу ногтя (вплоть до подногтевого пространства) по сравнению с лаками. При наличии гиперкератоза оптимальным будет доставка лекарственного вещества с фронтально-дистальной части ногтя в виде раствора7 .

Лекарственные лаки подходят для применения при поверхностном онихомикозе без утолщения ногтевой пластины. Наилучший эффект лаки показывают в случаях долечивания и профилактики заболевания. Этому способствует образуемая лаком защитная пленка с противогрибковым средством.

Краткая характеристика действующих веществ 

Нафтифин имеет умеренное антибактериальное действие на грамположительные  (в частности, Staphylococcus spp.), грамотрицательные бактерии и противовоспалительное действие. Может применяться при присоединенной бактериальной инфекции, выраженном воспалительном процессе и зуде.

Аморолфин — имеет спороцидное действие способствует снижению рецидивов. Однако при длительном применении в низких концентрациях возможна потеря чувствительности у основного возбудителя онихомикоза Thrichophyton rubrum.

Тербинафин+эконазол тербинафин наиболее эффективен в отношении дерматофитов, а эконазол в отношении грибов Candida spp. Эконазол также имеет атибактериальное действие на грамположительные бактерии (Streptococcus spp. Staphylococcus spp.). В сочетании действуют на различных возбудителей онихомикозов и проявляют синергический эффект. 

Циклопирокс может применяться при неэффективности других местных средств. Воздействует на некоторые штаммы грамположительных (включая резистентные Staphylococcus aureus) и большинство грамотрицательных бактерий.  Наиболее эффективен на ранних стадиях заболевания и при долечивании.6  Для наглядности основные параметры, учитываемые при назначении местной терапии  представлены в таблице.

Таблица 2

Меры профилактики заражения и рецидива

Общие меры профилактики сводятся к избеганию травм, ношению удобной обуви, соблюдению правил личной гигиены (не использовать чужую обувь, вытирать насухо ноги после мытья, в общественных местах, таких как баня, сауна, пляж, использовать сменную обувь).

При лечении крайне важна регулярность применения и соблюдение сроков лечения. Нерегулярность применения и досрочное окончание лечения повышают риск рецидива. Для предотвращения рецидива лечение продолжают еще 2 недели после исчезновения клинических проявлений. Обработка обуви должна быть и в аптеках могут быть представлены специальные средства для этого!

О вреде самолечения

Современные местные антимикотики  просты в применении и разрешены к отпуску без рецепта врача. Однако, следует помнить, что отпускать их можно если покупателю точно известен диагноз. Явные визуальные признаки поражения ногтя далеко не во всех случаях оказываются свидетельством грибковой инфекции. Ногтевая пластина может изменяться по причинам, не связанным с грибком. К их числу относятся метаболические нарушения, воспалительные состояния, новообразования, пигментные нарушения. Так, например, негрибковые изменения ногтевого аппарата могут встречаться у пациентов с псориазом, контактной экземой кистей. Онихомикоз является причиной изменений ногтей в 50% случаев. Установить точный диагноз можно только лабораторными методами. Самолечение и неправильное лечение по рекомендации фармработника без должного обследования приведет как минимум к неэффективности лечения, трате времени и денег. Поэтому — если покупатель пришел в аптеку и хочет вылечить грибок ногтей сам, фармработнику важно грамотно разъяснить необходимость консультации врача и постановки диагноза.

В прошлый сезон мы допросили дерматолога о нюансах терапии онихомикозов: Грибок ногтей: экспертное фармконсультирование + эксклюзивные фотоматериалы 

 

1. Веселов А.В., Хонрает К. Новый подход к топической терапии онихомикозов // КМАХ. 2013. №1.

1. Сергеев В. Ю., Сергеев А. Ю. Дерматофитии: новое в диагностике, терапии и профилактике наиболее распространенных микозов человека //Consilium medicum. – 2008. – Т. 1. – С. 30-35.
2. Szepietowski JC, Reich A, Garlowska E, Kulig M, Baran E; Onychomycosis Epidemiology Study Group. Factors influencing coexistence of toenail onychomycosis with tinea pedis and other dermatomycoses: a survey of 2761 patients. Arch Dermatol. 2006 Oct;142(10):1279-84. doi: 10.1001/archderm.142.10.1279. PMID: 17043182.
3. Касихина Е. И. Дерматомикозы в терапевтической практике: вопросы и ответы //Consilium Medicum.(Прилож. Дерматология). – 2016. – Т. 1. – С. 27-31.
4. Тлиш М.М., Шавилова М.Е. Онихомикозы стоп: оптимизация терапии пациентов с противопоказаниями к применению системных противогрибковых препаратов // Лечебное дело. 2021. №2. 
5. Тлиш М.М., Шавилова М.Е. Современные возможности терапии онихомикозов стоп (обзор литературы) // Кубанский научный медицинский вестник. 2019. №2. 
6. Касихина Е. И. Рациональный выбор топического антимикотика //Клиническая дерматология и венерология. – 2015. – Т. 14. – №. 2. – С. 87-91.

 

Отвечаем на вопросы в прямых эфирах Вконтакте: https://vk.com/pharmznanie

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
Telegram: https://tglink.ru/pharmorden
ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1d_D2XxaDy9IdzL0e6EqH