Сайт предназначен для фармацевтов и провизоров

Чат с коллегами:

Помощь +7 (499) 213-05-00

Трициклические антидепрессанты: механизм действия, показания к применению и побочные эффекты

2

Современные ниши применения ТЦА

Применение трициклических антидепрессантов в современной медицине

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) практически утратили значение в качестве препаратов для лечения депрессивного расстройства, однако по-прежнему прочно занимают ниши по другим показаниям.

Механизм действия ТЦА

ТЦА действуют примерно на пять различных нейтротрансмиттерных путей, что и обусловливает широкий спектр терапевтических эффектов. Прежде всего препараты этой группы блокируют обратный захват серотонина и норадреналина в пресинаптических окончаниях, что приводит к увеличению концентрации соответствующих медиаторов в синаптической щели. Судя по всему, именно повышение уровня норадреналина и серотонина в синапсе способствует антидепрессантному эффекту ТЦА1.

Кроме того, ТЦА действуют как конкурентные антагонисты постсинаптических альфа-холинергических (альфа1- и альфа2-холинергических), а также мускариновых и гистаминовых (Н1) рецепторов. На сродство препаратов в каждому из этих рецепторов существенно влияет их структура.

Молекула ТЦА состоит из трех ароматических колец с присоединённым вторичным или третичным амином. Последние, как правило, в большей степени блокируют обратный захват серотонина, тогда как вторичные амины больше блокируют захват эпинефрина2. Сочетание различных структур аминов и изменений в химическом составе способствует множеству побочных эффектов, которые характерны для ТЦА.

Сегодня ТЦА одобрены для лечения различных заболеваний в зависимости от состава. Рассмотрим основные показания к их применению.

Показания к применению ТЦА

Большое депрессивное расстройство

В схему терапии большого депрессивного расстройства (БДР) включают амитриптилин, доксепин, нортриптилин, протриптилин, имипрамин, тримипрамин. Однако следует отметить, что при лечении БДР эти препараты демонстрируют менее выраженную активность по сравнению с ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и к тому же вызывают более серьезные побочные эффекты, связанные с антихолинергической активностью и более низким порогом передозировки. По этим причинам ТЦА, как правило, не используются в качестве терапии первой линии БДР3.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Кломипрамин одобрен для лечения обсессивно-компульсивного расстройства для детей старше 10 лет и взрослых. Однако препаратом первой линии при этом заболевании остаются СИОЗС, а также СИОЗС в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией. Антиобсессивный эффект кломипрамина можно объяснить его мощными антисеротониновыми свойствами5.

Благодаря наличию парентеральной формы кломипрамина у клиницистов появляется возможность достичь эффекта у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в краткие сроки. Часто внутривенное введение комбинируют с пероральными приемом препарата, а после достижения терапевтического эффекта (обычно через 2 недели) переходят полностью на пероральное лечение. Препарат применяют на протяжении 4–6 месяцев, в тяжелых случаях – намного дольше5.

Профилактика мигрени

ТЦА стали первыми препаратами, которые доказали эффективность для профилактики головной боли. Они и сегодня считаются средствами первой линии для предупреждения приступов мигрени.

Активность ТЦА у пациентов с мигренью связана с патогенезом заболевания. Известно, что на передачу боли в центральной нервной системе влияет широкий спектр нейротрансмиттеров, в том числе норадреналин, дофамин, сеотонин. Судя по всему, мигрень, как и депрессия, связана со сниженной серотонинергической предрасположенностью.

Третичные амины, в частности, амитриптилин, считаются более эффективными, чем вторичные (например, нортриптилин).  В плацебоконтролируемых исследованиях обнаружено, что лечение амитриптилином приводит к более низким показателям индекса головной боли по сравнению с плацебо у пациентов с мигренью, а также с головной болью напряжения. В среднем выраженность головной боли при профилактическом применении амитриптилина снижается на 33%6.

Другие ТЦА обладают меньшей активностью в качестве профилактики мигрени, чем амитриптилин. Их применение главным образом основано на клиническом опыте, хотя в неконтролируемых небольших исследованиях сообщалось о некоторых положительных результатах для протриптилина, доксепина, имипрамина7.

Бессонница

Седирующий эффект ТЦА позволяет применять их в качестве препаратов, стимулирующих сон. Они могут служить альтернативой агонистам бензодиазепиновых рецепторов при использовании в дозах, ниже терапевтических, используемых при депрессии. В отличие от бензодиазепинов, ТЦА не подавляют глубокий сон. Их седативные свойства связаны, прежде всего, с блокадой Н1-гистаминовых рецепторов8.

Предполагается, что седативный эффект проявляют не все ТЦА. Для нормализации сна может применяться доксепин, амитриптилин, тримипрамин. Они становятся препаратами выбора при сопутствующих бессоннице болевых расстройствах, поскольку купируют и болевой синдром8.

Следует отметить, что единственным одобренным для лечения бессонницы антидепрессантом остается доксепин. Его активность при первичной хронической бессоннице доказана в контролируемых клинических исследованиях. Их результаты показали, что доксепин обеспечивает хорошее состояние после пробуждения, однако проявляет недостаточный эффект в отношении снижения количества пробуждений и улучшения качества сна8.

Тревожные расстройства

ТЦА показаны при тревожном расстройстве в качестве препаратов второй линии, в случаях, когда применение СИОЗС не дает результата или невозможно вследствие побочных эффектов или недоступности9.

ТЦА также применяются при паническом расстройстве. Однако их широкое использование ограничивают побочные эффекты, в частности, связанные с антихолинергической активностью, а также увеличение массы тела, дневная седация, ортостатическая гипотензия. Среди самых изученных ТЦА, применяемых при паническом расстройстве, – имипрамин и кломипрамин. Эти препараты эффективны для купирования панических атак, улучшения состояния при фобиях9.

Хроническая боль

Антидепрессанты одобрены большинством клинических руководств по лечению боли в пояснице, а также рядом руководств по ведению пациентов с остеоартритом. Механизм действия ТЦА при хронической нейропатической боли (в том числе миофасциальной боли, диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии) связан с нарушением пресинаптического обратного захвата биогенных аминов норадреналина и серотонина в нисходящей тормозной системе и, как следствие, увеличением количества этих нейротрансмиттеров в синаптической щели10. Определенную роль могут играть и другие механизмы, в частности, блокада N-метил-D-аспартатных рецепторов и ионных каналов11.

Влияние ТЦА на нейропатическую боль было продемонстрировано в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. Препараты этой группы облегчают состояние одного из каждых 2-3 пациентов с периферической нейропатической болью, в то время как СИОЗС эффективно работают только у одного из каждых 4-5 пациентов, испытывающих данный симптом. ТЦА более эффективны в таких случаях, чем противосудорожный препарат габапентин, а также анальгетики, такие как трамадол и оксикодон11.

 Фибромиалгия

Ряд исследований подтвердил, что ТЦА эффективнее плацебо при лечении фибромиалгии, однако выраженность эффекта невысока. ТЦА при фибромиалгии назначают в дозах меньших, чем терапевтические, при депрессии. Их комбинируют с другими видами терапии, в том числе с СИОЗС. Предположительно, анальгетический эффект ТЦА при фибромиалгии связан с модуляцией калиевых каналов и антагонизмом к NMDA-рецепторам, а также с модуляцией уровня моноаминовых нейротрансмиттеров12.

Энурез

ТЦА обладают выраженными антихолинергическими свойствами, а также проявляют дополнительные центральные эффекты, которые могут быть полезны для предотвращения недержания мочи в группе детей, которые не отвечают на терапию первой линии. С этой целью используется имипрамин курсом не более 3 месяцев13.

Ссылки

1.Moraczewski J., Aedma K. K. Tricyclic antidepressants //StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2022.

2.Gillman PK. Tricyclic antidepressant pharmacology and therapeutic drug interactions updated // Br J Pharmacol. 2007 Jul;151(6):737-748.

3.Vos C. F. et al. Tricyclic antidepressants for major depressive disorder: a comprehensive evaluation of current practice in the Netherlands //BMC psychiatry. 2021;21(1):1-11.

4.Del Casale A, Sorice S, Padovano A, Simmaco M, Ferracuti S, Lamis DA, Rapinesi C, Sani G, Girardi P, Kotzalidis GD, Pompili M. Psychopharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). //Curr Neuropharmacol. 2019;17(8):710-736.

5.Ananth J. Clomipramine in obsessive-compulsive disorder: a review //Psychosomatics.1983;24(8):723-727.

6.Parsekyan D. Migraine prophylaxis in adult patients //Western Journal of Medicine.2000;173(5):341.

7.Smitherman T. A. et al. The use of antidepressants for headache prophylaxis //CNS neuroscience & therapeutics.2011;17(5):462-469.

8.Nazarian P. K., Park S. H. Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder //Mental Health Clinician.2014;4(2):41-46.

9.Zohar J., Westenberg H. G. M. Anxiety disorders: a review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors //Acta Psychiatrica Scandinavica.2000;101:39-49.

10.Ilmanita D., Hidayati H. B. Tricyclic Antidepressants in Chronic Low Back Pain: A Review //Аnalgesia.1998;21(23).

11.Sindrup S. H. et al. Antidepressants in the treatment of neuropathic pain //Basic & clinical pharmacology & toxicology.2005;96(6):399-409.

12.Lawson K. Tricyclic antidepressants and fibromyalgia: what is the mechanism of action? //Expert opinion on investigational drugs.2002;11(10):1437-1445.

13.UK N. C. G. C. Nocturnal enuresis: The management of bedwetting in children and young people.2010.

Проверить расписание
бесплатных вебинаров

Вебинары

Ещё
Все вебинары

Программы НМиФО

Ещё
Все программы НМиФО

Лучшие комментарии

Новости

Ещё

Аккредитация

Ещё

Правовой разбор

Ещё

Ассортимент и консультирование

Ещё

Аптечная психология

Ещё

Мнения

Ещё

Просто о жизни

Ещё

Коронавирус

Ещё

Работа в аптеке

Ещё

ФармЭссе

Ещё

ФармШОК

Ещё

Квизы

Ещё

ОРВИ по науке

Ещё