Дивертикул Меккеля у детей и взрослых — клиника и тактика

Почему диагноз часто ставят не сразу

Дивертикул Меккеля нередко протекает бессимптомно и длительное время не проявляется. Клинические проявления возникают, когда он становится причиной желудочно-кишечного кровотечения, воспаления или кишечной непроходимости. В этих ситуациях симптомы могут напоминать другие острые хирургические состояния, прежде всего аппендицит, из-за чего первичный диагноз бывает ошибочным [1, 5, 8]. Важно учитывать наиболее типичные клинические ситуации, в которых вероятность дивертикула Меккеля выше.

Что такое дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля – это врожденное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, связанное с нарушением облитерации желточного протока в эмбриогенезе [8]. Существенная особенность, влияющая на клинику, – возможное наличие эктопической слизистой оболочки (участков ткани, не характерных для этой зоны), чаще желудочной, реже панкреатической [8]. Эктопическая слизистая оболочка желудка может секретировать кислоту, повреждать слизистую оболочку подвздошной кишки и приводить к язвообразованию и кровотечению [2, 8].

Локализация и анатомические особенности

Чаще всего дивертикул расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки и сообщается с ее просветом [8]. Иногда он соединен с передней брюшной стенкой или брыжейкой фиброзным тяжем. Это повышает риск механических осложнений: вокруг тяжа может формироваться заворот, а дивертикул может участвовать в инвагинации — вхождении одного участка кишки в другой [8]. Ущемление дивертикула в грыжевом мешке также описано и клинически проявляется как осложненная грыжа [8].

Патогенетические механизмы симптомов

1. Кровотечение. Обычно обусловлено язвенным дефектом слизистой оболочки подвздошной кишки, формирующимся под воздействием кислоты, секретируемой участком гетеротопированной слизистой желудка в дивертикуле, а не самой его полостью [2, 8].
2. Воспаление. Дивертикулит Меккеля может клинически имитировать аппендицит: боль в правой нижней части живота, лихорадка, лейкоцитоз, перитонеальные симптомы [5, 8].
3. Непроходимость. Возможные механизмы: инвагинация, заворот вокруг фиброзного тяжа, спаечный процесс после воспаления, реже ущемление в грыже [4, 8].

Клинические проявления у детей и взрослых

У детей дивертикул Меккеля нередко проявляется безболезненным или малоболезненным кишечным кровотечением, иногда в виде мелены или примеси алой крови; такой вариант чаще связан с наличием гетеротопированной слизистой желудка [1, 2, 8]. У взрослых чаще встречаются воспаление и кишечная непроходимость; кровотечение возможно, но обычно не занимает ведущее место среди осложнений [4, 8]. В наблюдениях у взрослых значимую долю составляют непроходимость и воспалительные осложнения [4].

Таблица 1. Клинические сценарии при дивертикуле Меккеля

Ситуации, когда требуется срочная медицинская оценка

Срочность определяется клиническим синдромом, а не фактом наличия дивертикула. Поводом для неотложной помощи обычно становятся: признаки острого живота, картина кишечной непроходимости, продолжающееся значимое кровотечение и гемодинамическая нестабильность [7, 8]. При нижнем желудочно-кишечном кровотечении обследование и лечение проводят по общим принципам ведения острого кровотечения с учетом доступности эндоскопии и визуализации [6, 7].

Диагностика: ограничения и практическая ценность методов

Проблема диагностики в том, что дивертикул Меккеля редко визуализируется напрямую и чаще выявляется по косвенным признакам осложнений [8]. Выбор метода зависит от ведущего синдрома.

Таблица 2. Методы диагностики при подозрении на дивертикул Меккеля

Сцинтиграфия при кровотечении

Сцинтиграфию с 99mTc-пертехнетатом применяют при подозрении на дивертикул Меккеля у детей с кишечным кровотечением. Систематический обзор и метаанализ показывают, что метод может быть информативным, однако его показатели зависят от клинической картины и характеристик исследований [2]. Поэтому отрицательный результат не всегда исключает диагноз, если клиника и другие данные указывают на вероятный источник в тонкой кишке [2, 6, 8].

Компьютерная томография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография

При воспалении и непроходимости компьютерная томография чаще помогает оценить синдром и осложнения, чем уверенно идентифицировать дивертикул как первичную причину. Ультразвуковое исследование иногда выявляет признаки инвагинации или воспалительного инфильтрата, но чувствительность в отношении самого дивертикула непредсказуема и зависит от опыта и клинической картины [8]. Магнитно-резонансную томографию используют реже; обычно это не метод первой линии в неотложной ситуации [8].

Клинические рекомендации и лечение

При симптомном дивертикуле Меккеля основным методом лечения остается хирургический [1, 8]. В детской практике показания к операции зависят от ведущего осложнения: кровотечение, воспаление, непроходимость, перфорация [1]. Объем вмешательства может включать дивертикулэктомию или резекцию участка подвздошной кишки с дивертикулом при подозрении на язвенный дефект прилежащей слизистой оболочки или при выраженных воспалительных изменениях [1, 8].

Случайно выявленный дивертикул: резекция или наблюдение

Случайно выявленный дивертикул Меккеля у взрослого во время операции по другому поводу остается дискуссионным вопросом. Решение обычно принимают индивидуально, сопоставляя факторы риска осложнений и риски резекции: учитывают возраст, пол, длину дивертикула, наличие фиброзных тяжей и признаки гетеротопии слизистой оболочки как возможные аргументы в пользу удаления, однако универсального правила нет [3, 8]. В каждом случае оценивают баланс пользы и риска [3].

Почему рядом упоминается «парафатеральный дивертикул»

Парафатеральный дивертикул и дивертикул Меккеля: не путать термины

Парафатеральный дивертикул не относится к дивертикулу Меккеля. Речь идет о периампулярном дивертикуле двенадцатиперстной кишки, который обсуждают при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и канюляции большого дуоденального сосочка [9]. Дивертикул Меккеля расположен в подвздошной кишке и не связан с трудностями доступа при эндоскопических вмешательствах на желчных протоках [8, 9].

Питание и образ жизни

При бессимптомном дивертикуле Меккеля специальных диетических ограничений не требуется: убедительных данных, что «профилактическая диета» снижает риск осложнений, нет [8]. В такой ситуации важнее отслеживать симптомы, которые могут указывать на осложнение, и при их появлении перейти к обследованию по клиническим показаниям [8].

Если дивертикул Меккеля проявился осложнением, рекомендации по питанию определяются не самим фактом дивертикула, а ведущим синдромом и выбранной тактикой лечения. При кишечной непроходимости режим питания и объем энтеральной нагрузки зависят от хирургической ситуации и решения врача: обычно речь идет об ограничении приема пищи до уточнения причины и определения тактики [1, 8]. После операции питание подбирают индивидуально, с учетом объема вмешательства: была выполнена только дивертикулэктомия или резекция участка подвздошной кишки, а также с учетом течения послеоперационного периода [1, 8]. В рекомендациях по детской хирургии и в обзорных источниках акцент делается на том, что ключевое значение имеют своевременное распознавание осложнения и адекватное лечение; питание при этом является частью общего ведения и определяется клинической картиной [1, 8].

В отношении образа жизни при бессимптомном дивертикуле также нет специфических мер, которые доказано предотвращают осложнения. Поэтому разумнее сохранять обычный режим и концентрироваться на клинических признаках неблагополучия [8].

Осложнения и прогноз

К осложнениям относят кровотечение, дивертикулит Меккеля, перфорацию и кишечную непроходимость [4, 8]. Прогноз зависит от своевременного распознавания осложнения и адекватной хирургической тактики. При кровотечении у детей исходы обычно благоприятные при подтвержденном источнике и выполненном лечении [1, 2]. У взрослых задержка диагноза чаще связана с атипичностью проявлений и необходимостью дифференцировать состояние с другими причинами острого живота, включая аппендицит [4, 8].

Чек-лист для клинициста: когда учитывать дивертикул Меккеля

• У ребенка с необъяснимым кишечным кровотечением и анемией, особенно при минимальной абдоминальной симптоматике [1, 2, 8]
• При картине «аппендицита», если интраоперационно червеобразный отросток не выглядит источником проблемы [5, 8]
• При кишечной непроходимости без очевидной причины, особенно при признаках инвагинации или заворота [4, 8]
• При рецидивирующих абдоминальных эпизодах с объективными маркерами воспаления, если клиника не укладывается в функциональные расстройства [5, 8]
• При продолжающемся нижнем желудочно-кишечном кровотечении, когда стандартные методы не выявляют источник [6, 7]
• При случайной находке дивертикула во время операции, когда необходимо оценить факторы риска осложнений и операционные риски резекции [3, 8]
• При упоминании «парафатерального дивертикула» в документах или запросах, чтобы корректно развести диагнозы, поскольку речь идет о разных состояниях [9].

Разбор частых вопросов о дивертикуле Меккеля

Дивертикул Меккеля — это что?

Это врожденное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, связанное с особенностями эмбриогенеза и возможным наличием участков гетеротопии слизистой оболочки желудка [8].

Что такое дивертикул Меккеля у детей?

У детей дивертикул Меккеля чаще проявляется кишечным кровотечением, реже воспалением и непроходимостью. Тактика опирается на клинические рекомендации детской хирургии и зависит от ведущего осложнения [1, 2, 8].

Где находится дивертикул Меккеля?

Обычно он расположен в подвздошной кишке на противобрыжеечном крае и сообщается с просветом кишки [8].

Какие симптомы характерны для дивертикула Меккеля?

Возможны кишечное кровотечение, боль в животе при воспалении, симптомы кишечной непроходимости. У взрослых чаще доминируют воспаление и непроходимость, у детей чаще встречается кровотечение [4, 5, 8].

Что такое дивертикулит Меккеля?

Дивертикулит Меккеля — это воспаление дивертикула, которое может клинически имитировать аппендицит по локализации боли и лабораторным признакам воспаления [5, 8].

Чем опасно воспаление дивертикула Меккеля?

Оно может осложняться перфорацией и перитонитом, а также приводить к спаечным изменениям и эпизодам кишечной непроходимости. При подозрении на острое воспалительное осложнение требуется неотложная помощь [8].

Как проводится диагностика и какую роль играет КТ?

Компьютерная томография чаще помогает оценить воспаление, непроходимость и осложнения. Уверенно установить дивертикул как причину синдрома удается не всегда, поэтому результаты интерпретируют с учетом клинической картины [6, 8].

Существуют ли клинические рекомендации по дивертикулу Меккеля?

Для детской практики доступны клинические рекомендации по дивертикулу Меккеля у детей, где изложены подходы к диагностике и показания к хирургическому лечению [1].

Парафатеральный дивертикул — это то же самое?

Нет. Парафатеральный, или периампулярный, дивертикул относится к двенадцатиперстной кишке и имеет значение в контексте эндоскопических вмешательств на желчных протоках. Дивертикул Меккеля расположен в подвздошной кишке и имеет другую клинику и осложнения [8, 9].

Заключение

Дивертикул Меккеля — врожденный дивертикул подвздошной кишки, клиническая значимость которого связана с кровотечением, воспалением и кишечной непроходимостью. Важно вовремя заподозрить эту патологию по типичной клинической картине, подобрать методы визуализации и своевременно определить показания к хирургическому лечению, особенно у детей.