Синдром раздраженного кишечника: терапия по симптомам

Что такое синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника — расстройство взаимодействия кишечника и мозга, при котором на первый план выходят хроническая абдоминальная боль, связь симптомов с дефекацией и изменение частоты или формы стула без признаков органического поражения, способного полностью объяснить жалобы [1, 5].

Для постановки диагноза используют Римские критерии IV: рецидивирующая боль в животе беспокоит не реже 1 дня в неделю в течение последних 3 месяцев и сочетается как минимум с двумя признаками:

• Связь с дефекацией
• Изменение частоты стула
• Изменение формы стула [5]

Срок начала симптомов по Римским критериям IV — не менее 6 месяцев до установления диагноза [5]. Такой подход помогает опираться на позитивные клинические признаки, а не строить весь процесс вокруг поиска органической патологии [1, 2].

Какие подтипы СРК выделяют

Подтип СРК определяют по преобладающей форме стула, чаще всего по Бристольской шкале формы кала. Это принципиально для последующего выбора терапии, потому что подход при СРК с диареей и при СРК с запором различается уже на старте [1-4].

Выделяют четыре варианта:

• СРК с диареей
• СРК с запором
• Смешанный вариант
• Неклассифицируемый вариант [1, 5]

Почему развивается СРК

У СРК нет одной универсальной причины. В основе лежит сочетание нескольких механизмов, которые по-разному выражены у разных людей [1, 2, 7, 8].

Нарушение взаимодействия кишечника и мозга

Ось кишечник-мозг участвует в регуляции моторики, восприятия боли, реакции на стресс и работы вегетативной нервной системы. При СРК эта связь нарушается, из-за чего обычные стимулы со стороны кишечника воспринимаются как неприятные или болезненные [1, 2, 8].

Висцеральная гиперчувствительность

Один из центральных механизмов СРК — повышенная чувствительность внутренних рецепторов. Даже нормальное растяжение стенки кишки, продвижение содержимого или газов может сопровождаться болью, тяжестью и ощущением распирания [1, 2].

Нарушения моторики

У части людей преобладает ускоренный транзит кишечного содержимого, у части — замедленный. Отсюда формируются клинические подтипы с диареей, запором или их чередованием. При этом моторные нарушения редко существуют изолированно: они тесно связаны с чувствительностью кишечника и центральной регуляцией боли [1, 2, 8].

Микробиота и постинфекционный вариант

После перенесенной кишечной инфекции у части людей симптомы СРК сохраняются надолго. Такой вариант связывают с изменением состава микробиоты, слабовыраженным воспалительным ответом, нарушением барьерной функции слизистой оболочки и сдвигами в иммунной регуляции [1, 2, 7, 8].

Роль стресса и психоэмоциональных факторов

Стресс влияет на моторику, чувствительность, качество сна, уровень тревоги, пищевое поведение и восприятие боли. Поэтому у части людей усиление симптомов совпадает с периодами эмоционального напряжения, хотя причина заболевания только к стрессу не сводится [1, 2, 8].

Как проявляется СРК

Клиническая картина складывается из нескольких групп симптомов. Главный признак — абдоминальная боль. Остальные проявления помогают определить подтип и понять, какой симптом в клинической картине доминирует [1, 5].

Абдоминальная боль

Для СРК типична рецидивирующая боль в животе. Она может быть спастической, тянущей, распирающей, нередко уменьшается после дефекации и часто усиливается после еды. Локализация варьирует, но особенно часто люди описывают неприятные ощущения в нижних отделах живота [1, 2].

Важно, что при СРК боль — не случайная сопутствующая жалоба, а центральная часть диагноза. Если боли нет, диагноз СРК требует особенно аккуратного пересмотра [5].

Изменение частоты и формы стула

У одних людей ведущим проявлением становится жидкий стул, у других — плотный и редкий, у третьих эти варианты чередуются. Нередко человека больше беспокоит не сам факт диареи или запора, а непредсказуемость состояния, чувство неполного опорожнения и необходимость подстраивать повседневную активность под кишечные симптомы [1, 2].

Вздутие и метеоризм

Вздутие входит в число самых частых жалоб при СРК. Оно может сопровождаться субъективным ощущением распирания, видимым увеличением объема живота к вечеру и усилением дискомфорта после приема пищи. Этот симптом тесно связан с висцеральной гиперчувствительностью, особенностями моторики и ферментацией углеводов в просвете кишки [1, 2, 14-16].

Дополнительные жалобы

У части людей встречаются:

• Срочные позывы к дефекации
• Ощущение неполного опорожнения прямой кишки
• Выделение слизи со стулом
• Усиление симптомов после приема пищи
• Связь ухудшения с недосыпанием и эмоциональным напряжением [1, 2, 8]

Таблица 1. Подтипы СРК и клинические критерии для оценки симптомов

Почему для СРК так важен ведущий симптом

Один и тот же диагноз может выглядеть по-разному. У одного человека на первый план выходит боль, у другого — диарея, у третьего — запор и вздутие. Поэтому дальнейшее ведение строится вокруг того, какой симптом сильнее всего снижает качество жизни в текущий момент [1-4, 7].

Именно по этой причине в следующих разделах разберем отдельно СРК с преобладанием боли, диареи, запора и вздутия. Такой подход лучше отражает реальную клиническую картину и помогает связать жалобы с конкретными вариантами терапии [1-4].

Когда нужны настороженность и дообследование

Даже при типичной картине СРК диагностика не сводится только к соответствию Римским критериям IV. На первом этапе важнее всего отделить функциональное расстройство от состояний, при которых требуется поиск органической причины [1, 2].

Признаки настороженности хорошо известны: непреднамеренное снижение массы тела, железодефицитная анемия, кровь в стуле, ночные симптомы, дебют жалоб после 50 лет, семейный анамнез колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника [1, 2]. При такой картине объем обследования расширяют.

Если симптомов тревоги нет, а жалобы соответствуют Римским критериям IV, в большинстве случаев достаточно минимально необходимой проверки. Обычно на старте ориентируются на уровень общего белка, СРБ или фекального кальпротектина, а при СРК с диареей дополнительно рассматривают скрининг на целиакию [1, 2].

Пошаговая терапия СРК: общий алгоритм

Современный подход строится вокруг ведущего симптома. После подтверждения СРК по Римским критериям IV врач определяет, что сильнее всего влияет на самочувствие в данный момент: абдоминальная боль, диарея, запор или вздутие [1-4, 7].

Первый шаг — базовые вмешательства: объяснение сути заболевания, обсуждение реалистичных ожиданий, разбор связи симптомов с рационом, режимом, стрессом и нарушением сна. Уже на этом этапе у части людей удается уменьшить выраженность жалоб без перехода к более сложной терапии [1, 2, 14-16].

Если базовых мер недостаточно, следующий шаг — лечение по доминирующему симптому [1-4].

Если доминирует абдоминальная боль

Абдоминальная боль — центральный симптом СРК, поэтому ее контроль часто определяет общую оценку эффективности лечения [1]. На первой линии обычно рассматривают спазмолитики и масло перечной мяты. Метаанализы показывают, что оба подхода могут уменьшать выраженность боли по сравнению с плацебо, хотя сила эффекта и переносимость различаются между препаратами и исследованиями [10, 18].

Если боли сохраняются, следующий шаг — нейромодулирующая терапия. В международных рекомендациях для этой цели обсуждают прежде всего трициклические антидепрессанты, а в некоторых ситуациях и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Здесь цель — влияние на восприятие боли и на работу оси кишечник-мозг [1, 2, 17].

При длительной, плохо контролируемой боли особое место занимают поведенческие методы, работающие через brain-gut behavioral treatments — поведенческие вмешательства, направленные на ось кишечник-мозг. К ним относят, в частности, когнитивно-поведенческую терапию и клиническую гипнотерапию. Систематические обзоры и сетевые метаанализы подтверждают, что такой подход способен уменьшать боль и улучшать качество жизни [11, 12].

Если доминирует диарея

При СРК с диареей стартовая тактика отличается от подхода при боли или запоре. Лоперамид помогает уменьшить частоту стула и улучшить его консистенцию, но почти не влияет на абдоминальную боль, поэтому его роль ограничена контролем именно диареи, а не всего синдрома целиком [1, 4].

Если одной коррекции стула недостаточно, в международных рекомендациях следующим шагом часто становится назначение рифаксимина. Это невсасывающийся антибиотик, который влияет на кишечную микробиоту и у части людей уменьшает выраженность общих симптомов, особенно при сочетании диареи и вздутия [4, 13].

Параллельно с медикаментозной терапией здесь особенно важна диета с ограничением FODMAP (ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов). У части людей она уменьшает диарею, вздутие и постпрандиальный дискомфорт, хотя эффект нельзя считать универсальным и одинаковым для всех [14-16].

Если доминирует запор

При СРК с запором пошаговая тактика должна учитывать не только частоту стула, но и боль, ощущение неполного опорожнения, выраженность вздутия [3]. На первом этапе обычно обсуждают растворимую клетчатку и осмотические слабительные. Растворимая клетчатка в среднем переносится лучше, чем нерастворимая, и реже усиливает газообразование и дискомфорт [1, 3].

Если доминируют вздутие и метеоризм

Вздутие редко существует изолированно. Чаще оно связано сразу с несколькими механизмами: висцеральной гиперчувствительностью, особенностями моторики и ферментацией углеводов в просвете кишечника [14-16]. Поэтому здесь особенно заметна роль немедикаментозных мер.

Лучше всего изучена диета с ограничением FODMAP (ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов). Она помогает не всем, но в среднем уменьшает выраженность вздутия и общего дискомфорта у части людей с СРК [15, 16]. Практически важно и другое: такой рацион не стоит подавать как пожизненную жесткую систему питания. Обычно речь идет о поэтапной стратегии с временным ограничением, последующим расширением рациона и поиском индивидуально плохо переносимых продуктов [14-16].

Таблица 2. Пошаговая терапия СРК в зависимости от ведущего симптома

Осложнения и прогноз

СРК не приводит к структурному повреждению кишечника и не повышает риск колоректального рака. При этом влияние на повседневную активность и самочувствие может быть значительным [1, 2].

К основным неблагоприятным последствиям относят:

• Снижение качества жизни
• Хронизацию абдоминальной боли
• Формирование избегательного пищевого поведения
• Повышение уровня тревоги и соматической настороженности

Течение чаще волнообразное: периоды улучшения сменяются обострениями. У части людей симптомы со временем уменьшаются, у части сохраняются длительно с изменением выраженности и структуры [1, 2, 7].

Профилактика обострений и наблюдение

Полностью предотвратить развитие СРК невозможно, но можно уменьшить частоту и выраженность обострений.

Наблюдение строится вокруг динамики ведущего симптома. Со временем клиническая картина может меняться, поэтому терапию регулярно пересматривают, а не фиксируют один вариант лечения на годы [1-4].

Повторная оценка состояния требуется при появлении признаков, нехарактерных для СРК:

• Кровь в стуле
• Стойкая лихорадка
• Прогрессирующее снижение массы тела
• Ночные симптомы
• Существенное изменение характера жалоб

Такие изменения требуют возврата к этапу диагностики и исключения органической патологии [1, 2].

Чек-лист: как выстраивается ведение при СРК

• Подтвержден диагноз в соответствии с Римскими критериями IV
• Исключены симптомы тревоги
• Определен ведущий симптом
• Проанализированы триггеры: питание, стресс, режим
• Проведена базовая коррекция образа жизни
• Подобрана симптом-ориентированная терапия
• Оценен эффект лечения в динамике
• При необходимости изменен этап терапии
• Выполнена повторная оценка при изменении симптомов

FAQ

Что такое СРК простыми словами?
Хроническое функциональное расстройство кишечника с болью, нарушением стула и вздутием без органической причины [1, 5].

Какие критерии используют для диагностики СРК?
Римские критерии IV: рецидивирующая абдоминальная боль не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца с изменением дефекации и формы стула [5].

Нужно ли делать колоноскопию всем?
Нет. При отсутствии симптомов тревоги и при соответствии Римским критериям IV объем обследования ограничивают [1, 2].

Чем отличается СРК с диареей от СРК с запором?
Отличие связано с преобладающей формой стула и механизмами симптомов, что определяет терапию [3, 4].

Помогает ли диета при СРК?
Да, но эффект индивидуален. Некоторым помогает диета с ограничением FODMAP (ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов) [14-16].

Зачем назначают антидепрессанты при СРК?
Для снижения висцеральной гиперчувствительности и контроля боли [17].

Можно ли полностью вылечить СРК?
Полное устранение симптомов не всегда достижимо, но контроль состояния и улучшение качества жизни — реальная цель терапии [1, 2].

Заключение

СРК — клинический синдром с разными вариантами проявлений. Универсального лечения не существует, поэтому основа ведения — определение ведущего симптома и поэтапный выбор терапии.

Подход, включающий диагностику по Римским критериям IV, минимально достаточное обследование и симптом-ориентированную стратегию, позволяет снизить выраженность симптомов и сделать течение заболевания более управляемым [1-4, 7].