Хронический колит: как распознать воспаление толстой кишки и не упустить серьезное заболевание

Хронический колит сопровождает многих людей годами: периодами кишечного дискомфорта, вздутия, нестабильного стула, когда обострения сменяются относительным благополучием. При этом под диагнозом «хронический колит» могут скрываться совершенно разные состояния, от функциональных нарушений моторики до воспалительных заболеваний кишечника и последствий инфекций [3, 4].

В основе хронического колита лежит длительное воспаление слизистой оболочки толстой кишки, иногда с вовлечением подслизистого и мышечного слоев. Это воспаление нарушает моторику кишечника, всасывание воды и электролитов, может приводить к боли в животе, диарее или запорам, появлению слизи и иногда крови в стуле [4, 11].

Точных данных о распространенности хронического колита немного. Известно, что колит в целом относится к одним из самых частых заболеваний пищеварительной системы, а признаки хронического колита описывают у значительной части людей, обращающихся с жалобами на работу органов пищеварения [9, 11]. 

Что такое хронический колит

С медицинской точки зрения колит – это воспаление слизистой оболочки толстой кишки, то есть конечного отдела желудочно кишечного тракта [4, 8].

Хронический колит характеризуется:

• Длительным воспалением (месяцы и годы)
• Волнообразным течением с обострениями и ремиссиями
• Постепенным нарушением структуры слизистой оболочки толстой кишки и ее функций [3, 11]

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10) хронический неспецифический неинфекционный колит чаще всего относят к рубрике K52 – «другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты» [8].

Чтобы лучше ориентироваться, важно отличать хронический колит от других состояний:

• Острый колит – внезапное воспаление, чаще на фоне инфекции или пищевого отравления. Симптомы начинаются быстро, нередко сопровождаются повышением температуры и выраженной диареей.
• Неспецифический язвенный колит – отдельное хроническое воспалительное заболевание кишечника с аутоиммунным механизмом, при котором на слизистой оболочке толстой кишки образуются язвы [1,9]
• Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание, которое может поражать любой отдел желудочно кишечного тракта, от полости рта до прямой кишки, и затрагивает всю толщу кишечной стенки [1]
• Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство без видимых органических изменений: при колоноскопии и биопсии слизистая оболочка кишечника выглядит нормально, а воспаление отсутствует [2]
• Энтероколит – воспаление, при котором вовлечены и тонкая, и толстая кишка. В МКБ 10 многие такие варианты также кодируются в блоке K52 [8]

Отдельных клинических рекомендаций Минздрава РФ именно по хроническому неспецифическому колиту нет. В диагностике и лечении врачи опираются на документы по язвенному колиту, болезни Крона, синдрому раздраженного кишечника и другим заболеваниям кишечника, а также на обзоры по неинфекционному и не связанного с воспалительными заболеваниями кишечника (не ВЗК) колиту [1-3].

Причины и механизмы развития хронического колита

Хронический колит – полиэтиологичное состояние, то есть причин у него несколько, и у одного человека одновременно могут сочетаться разные факторы [3, 11].

Инфекционные причины

Одна из частых ситуаций – последствия перенесенной кишечной инфекции. После дизентерии, сальмонеллеза, кампилобактериоза или других бактериальных инфекций кишечника воспаление слизистой оболочки толстой кишки не всегда исчезает полностью. Иногда формируется затяжной инфекционный колит, который со временем может перейти в хронический [11, 12].

Последствия антибиотикотерапии

Длительный или частый прием антибиотиков, особенно широкого спектра действия, изменяет состав микробиоты кишечника. Это может приводить к:

• снижению числа полезных бактерий
• избыточному росту условно патогенной флоры
• повышенному риску инфекции Clostridioides difficile, которая вызывает псевдомембранозный колит [3]

При типичной инфекции Clostridioides difficile развивается острый тяжелый колит, но у части людей последствия воспаления и дисбиоза могут сохраняться долго.

Дисбиоз кишечника

Нарушение баланса микробиоты не всегда связано только с антибиотиками. На ее состав влияют:

• стереотип питания с избытком рафинированных продуктов и недостатком пищевых волокон
• хронический стресс
• сопутствующие заболевания
• некоторые лекарства

При дисбиозе изменяется метаболическая активность микробиоты, снижается выработка защитных короткоцепочечных жирных кислот, нарушается барьерная функция слизистой оболочки толстой кишки, что поддерживает хроническое воспаление [3, 4].

Аллергические и пищевые реакции

У части людей хронический колит связан с непереносимостью отдельных компонентов пищи (например, белков коровьего молока или глютена) или с аллергическими механизмами. В таких случаях большое значение имеет исключение значимого триггера, что подтверждается исследованиями по диете и воспалительным заболеваниям кишечника [4, 5, 9].

Стресс и нарушения моторики

Для многих людей с диагнозом «хронический спастический колит» ведущую роль играют:

• повышенная чувствительность стенки кишечника к растяжению
• нарушения моторики толстой кишки
• связь с эмоциональными нагрузками и тревогой

Сегодня считается, что во многих таких случаях речь идет о вариантах синдрома раздраженного кишечника с преобладанием боли и вздутия, который формально не относится к органическому колиту, но может сопровождаться выраженными симптомами [2, 6].

Медикаментозные факторы

Воспаление слизистой оболочки толстой кишки могут поддерживать:

• нестероидные противовоспалительные препараты
• некоторые слабительные
• отдельные антибиотики и химиопрепараты

Такие формы относят к токсическому или медикаментозному колиту [3, 8].

Органические причины и сопутствующие заболевания

Хронический колит может быть связан с:

• нарушением кровоснабжения кишечной стенки при атеросклерозе мезентериальных артерий (ишемический колит)
• тяжелыми заболеваниями печени и почек
• лучевой терапией органов малого таза
• воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)
• микроскопическим колитом, при котором при биопсии обнаруживают воспаление, хотя слизистая оболочка на вид может быть почти неизмененной [3, 9, 10].

Виды хронического колита

Под одним и тем же «хроническим колитом» на практике могут скрываться разные варианты.

• Хронический инфекционный колит
  Сформировавшийся после перенесенной кишечной инфекции или при сохраняющемся бактериальном воспалении толстой кишки. Важно исключить специфические инфекции и паразитозы [3, 11].
  
• Хронический язвенный колит
  Исторический термин, который частично пересекается с тем, что сегодня называют неспецифическим язвенным колитом. Для него разработаны отдельные клинические рекомендации, а течение и прогноз принципиально отличаются от более легких вариантов хронического неспецифического колита [1, 9]
• Хронический спастический колит
  Распространенное бытовое обозначение, которое чаще всего соответствует синдрому раздраженного кишечника с преобладанием спазмов и вздутия. Структурных повреждений стенки кишки при этом нет, а воспалительные маркеры и биопсия остаются нормальными [2, 6]
• Хронический аллергический колит
  Связан с реакцией иммунной системы на определенные пищевые компоненты или лекарства. Важны элиминация триггера и наблюдение у гастроэнтеролога и аллерголога.
• Хронический ишемический колит
  Чаще встречается у людей старшего возраста при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих толстую кишку. Может проявляться болью после еды и примесью крови в стуле [3]
• Хронический медикаментозный колит
  Развивается на фоне длительного приема лекарств, повреждающих слизистую оболочку кишечника.
• Хронический энтероколит
  Состояние, при котором воспаление захватывает и тонкую, и толстую кишку. Нередко это бывает при тяжелых последствиях инфекций или при воспалительных заболеваниях кишечника.
• Микроскопический колит
  Особая форма хронического колита, при которой человеку беспокоит длительная водянистая диарея, но при колоноскопии слизистая оболочка выглядит почти нормально. Диагноз ставят по биопсии, где находят характерные изменения (коллагеновый или лимфоцитарный вариант) [9, 10]

Симптомы хронического колита

Симптомы зависят от причины и варианта хронического колита, но чаще всего встречаются следующие проявления [3, 4, 11].

• Спастическая боль внизу живота, чаще слева, которая ослабевает после опорожнения кишечника или отхождения газов
• Вздутие и чувство распирания в животе
• Нарушения стула: диарея, запор или их чередование
• Ощущение неполного опорожнения кишечника
• Слизь в стуле, иногда прожилки крови при язвенном или эрозивном процессе
• Урчание в животе, усиленное газообразование
• Слабость, утомляемость, снижение веса при длительном течении заболевания

Отдельно выделяют признаки обострения хронического колита:

• учащение стула до нескольких раз в сутки
• усиление боли в животе
• появление или усиление примеси крови и слизи
• позывы на дефекацию с выделением небольшого количества стула и слизи (тенезмы)
• повышение температуры и ухудшение общего самочувствия при выраженном воспалении

Важно отличать относительно нетяжелое течение хронического колита от ситуаций, когда необходима срочная помощь. К тревожным признакам относятся [1, 3]:

• резкая нарастающая боль в животе
• высокая температура
• многократная диарея с большим количеством крови
• признаки обезвоживания: сильная слабость, сухость во рту, редкое мочеиспускание
• резкая потеря веса за короткий срок

Диагностика хронического колита

Отдельных клинических рекомендаций Минздрава РФ по хроническому неспецифическому колиту нет, поэтому врач опирается на стандарты диагностики воспалительных и функциональных заболеваний кишечника, включая язвенный колит, болезнь Крона и синдром раздраженного кишечника [1-3].

Частый вопрос людей с жалобами при патологии кишечника – какие анализы при хроническом колите действительно нужны и что они показывают.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови
  Помогает выявить анемию, признаки воспаления.
• Биохимический анализ крови
  Оценивают уровень белка, электролитов, печеночные пробы, маркеры воспаления.
• Анализ кала и посев кала
  Позволяют обнаружить бактерии, паразитов, скрытую кровь, оценить переваривание пищи.
• Фекальный кальпротектин
  Это белок, который выделяется нейтрофилами и поступает в просвет кишечника при воспалении. Повышенный уровень фекального кальпротектина помогает отличить воспалительные заболевания кишечника от функциональных расстройств, таких как синдром раздраженного кишечника, и используется для мониторинга активности воспаления [7, 11]
• Анализы на паразитов и Clostridioides difficile
  Проводятся при подозрении на инфекционный или антибиотик ассоциированный колит.

Инструментальная диагностика

• Колоноскопия
  Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки толстой кишки – основной метод уточнения диагноза. Она позволяет оценить состояние слизистой оболочки, протяженность воспаления, наличие язв, полипов и взять материал для гистологического исследования [1, 3, 10]

При микроскопическом колите визуальная картина может быть почти нормальной, поэтому принципиально важна множественная биопсия [9, 10].

• Ирригоскопия
  Рентгенологическое исследование толстой кишки с контрастом сегодня используют реже, в основном когда колоноскопию выполнить невозможно.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
  Помогает исключить другие заболевания, оценить состояние кишечника косвенно.
• Компьютерная или магнитно резонансная томография
  Назначаются при подозрении на осложнения или при необходимости уточнить протяженность воспалительного процесса.

Дифференциальная диагностика

Задача врача – не просто «увидеть воспаление», а понять, чем оно вызвано. Поэтому хронический колит дифференцируют с [1-3]:

• неспецифическим язвенным колитом
• болезнью Крона
• синдромом раздраженного кишечника
• опухолями кишечника
• паразитарными и бактериальными кишечными инфекциями
• ишемическим колитом
• лекарственными поражениями кишечника

Лечение хронического колита

Лечение хронического колита всегда индивидуально. Шаблонных схем «от колита» не существует: врач ориентируется на причину воспаления, выраженность симптомов, результаты обследований и сопутствующие заболевания [1, 3].

Ниже приведены общие подходы, которые помогают понять логику терапии, но не заменяют очную консультацию.

Лечение в период обострения

Обычно включает:

• Щадящую диету с ограничением грубой клетчатки, жиров и раздражающих продуктов
• Коррекцию водно электролитного баланса, при необходимости растворы для регидратации
• Симптоматические средства: спазмолитики, при диарее – сорбенты, иногда противодиарейные препараты
• При наличии инфекционного компонента – антибактериальная терапия по показаниям, а не «на всякий случай»
• Препараты для восстановления микробиоты (пробиотики и пребиотики), если врач считает их целесообразными
• При подтвержденных воспалительных заболеваниях кишечника – противовоспалительные препараты по схемам, рекомендованным клиническими рекомендациями [1, 2, 5]

Лечение в период ремиссии

Задача – удлинить периоды благополучия и снизить риск новых обострений. Для этого:

• корректируют питание, стараясь уменьшить долю продуктов, которые провоцируют симптомы именно у этого человека
• устраняют по возможности триггеры: курение, избыточное употребление алкоголя, неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов
• продолжают поддерживающую терапию при воспалительных заболеваниях кишечника
• при функциональных вариантах (хронический спастический колит) важны работа со стрессом, иногда психотерапия и регуляция сна [2, 5]

Лечение в зависимости от вида хронического колита

Таблица 1. Виды хронического колита и общие особенности лечения

Комментарий гастроэнтеролога: «Самое важное при хроническом колите – не подобрать универсальную таблетку, а точно понять, что именно происходит с толстой кишкой у конкретного человека. Одному нужна правильная диета и работа со стрессом, другому – полноценное лечение воспалительного заболевания кишечника, третьему – поиск и устранение лекарственного или ишемического фактора».

Диета при хроническом колите

Питание при хроническом колите не заменяет лечение, но заметно влияет на выраженность симптомов и частоту обострений. При этом в научной литературе подчеркивают, что универсальной «чудо диеты» не существует: рекомендации подбираются с учетом конкретного состояния и часто уточняются по дневнику питания [4-6].

Общие принципы питания

• Дробное питание небольшими порциями
• Умеренное количество жиров, отказ от очень жирной пищи
• Снижение объема грубой нерастворимой клетчатки при обострении (сырая капуста, редька, большое количество отрубей)
• Достаточный питьевой режим при отсутствии противопоказаний
• Отказ от алкоголя, особенно крепкого
• Ограничение острых, сильно соленых, копченых и жареных блюд

Что можно при хроническом колите

То, что большинство людей переносит лучше в период нестойкой ремиссии или легкого обострения:

• Слизистые каши на воде (овсяная, рисовая, гречневая)
• Отварные или приготовленные на пару овощи без грубой кожуры (кабачки, морковь, цветная капуста)
• Нежирное мясо и рыба в отварном или запеченном виде
• Нежирный творог, кисломолочные продукты с низкой кислотностью при хорошей переносимости
• Запеченные яблоки, бананы в небольшом количестве
• Подсушенный хлеб из белой или смешанной муки

Что нельзя при хроническом колите

Чаще всего советуют ограничить или избегать:

• Жареных блюд, фастфуда, копченостей
• Очень жирного мяса, сала, колбасных изделий
• Алкоголя и крепкого кофе
• Газированных напитков
• Продуктов, сильно усиливающих газообразование (большое количество капусты, бобовых, винограда)
• Острого и маринованного, избытка специй

При этом в современных обзорах подчеркивается, что роль диеты в воспалительных заболеваниях кишечника и других формах колита сложна и индивидуальна, а жесткие длительные ограничения без оснований могут приводить к дефициту питательных веществ [4, 5, 9]

Диета в период обострения

Ранее подобный режим описывали как стол №4 по Певзнеру – рацион с механическим и химическим щажением, ограничением жиров и грубой клетчатки. Сейчас нумерованные столы в современной клинической практике не используют; вместо этого подбирают индивидуально щадящую диету с опорой на актуальные рекомендации и состояние человека.

Пример меню на день при легком обострении

• Завтрак: овсяная каша на воде, подсушенный белый хлеб, некрепкий чай
• Второй завтрак: запеченное яблоко без кожуры
• Обед: суп из протертых овощей, отварное куриное филе, немного отварного риса
• Полдник: нежирный творог или йогурт без добавок при хорошей переносимости
• Ужин: отварная рыба, картофельное пюре, травяной чай

Таблица 2. Примерная ориентировочная таблица разрешенных и запрещенных продуктов

Важно: любые диетические рекомендации должны корректироваться лечащим врачом и диетологом с учетом конкретного диагноза. Для язвенного колита, болезни Крона и микроскопического колита могут потребоваться более специфические подходы к питанию [1, 4, 5, 10].

Осложнения хронического колита

Если хронический колит долго остается без диагностики и адекватного лечения, увеличивается риск осложнений [1, 3, 4]:

• Кровотечения из язв или эрозий
• Анемия из за хронической потери крови и нарушенного всасывания
• Обезвоживание и электролитные нарушения при частой диарее
• Выраженная потеря веса и дефициты витаминов и микроэлементов
• Формирование рубцовых сужений просвета толстой кишки
• Перфорация стенки кишки при тяжелом язвенном процессе (редко, но опасно)
• Повышение риска онкологических заболеваний толстой кишки при длительном течении воспалительных заболеваний кишечника

Для оценке риска осложнений при язвенном колите и болезни Крона используют специальные критерии, описанные в клинических рекомендациях [1]

Профилактика хронического колита и обострений

Полностью предотвратить все формы хронического колита невозможно, но снизить риски и частоту обострений реально [3-5]:

• Сбалансированное питание с достаточным количеством овощей и фруктов, но без крайностей и жестких необоснованных диет
• Осторожное использование антибиотиков только по показаниям, под контролем врача
• Полноценное лечение острых кишечных инфекций, а не только «переждать»
• Контроль стрессов, нормализация режима сна и отдыха
• Отказ от курения и избыточного употребления алкоголя
• Регулярные профилактические осмотры, особенно при длительных жалобах на кишечник, наличии крови в стуле, снижении веса

Хронический колит у взрослых

У взрослых хронический колит часто сочетается с другими заболеваниями желудочно кишечного тракта – гастритом, функциональной диспепсией, синдромом раздраженного кишечника, желчнокаменной болезнью [3, 11]

Для взрослых людей характерны:

• более выраженные спазмы и вздутие на фоне стрессов и погрешностей в питании
• влияние длительного приема лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты, антиагреганты, некоторые антибиотики)
• повышенный риск развития ишемического колита у старших возрастных групп
• необходимость исключить опухоли толстой кишки, особенно после 45–50 лет при появлении крови в стуле или необъяснимой потере веса [1, 3]

Особенности терапии у взрослых:

• внимательный учет всех принимаемых лекарств и их возможного влияния на кишечник
• более активное использование колоноскопии и биопсии для дифференциальной диагностики
• коррекция сопутствующих сердечно сосудистых и обменных нарушений
• индивидуальный подбор диеты с учетом реального образа жизни и предпочтений

Частые вопросы о хроническом колите (FAQ)

Вопрос: можно ли вылечить хронический колит раз и навсегда
Ответ: многое зависит от причины. Если удается устранить провоцирующий фактор (лекарственный препарат, инфекцию, выраженный дисбиоз), симптомы могут полностью исчезнуть. При воспалительных заболеваниях кишечника речь чаще идет о достижении длительной ремиссии, когда человек живет без выраженных проявлений, но продолжает наблюдение и, при необходимости, поддерживающую терапию [1, 3, 4].

Вопрос: насколько опасен хронический колит
Ответ: большинство неосложненных форм не угрожают жизни, но значительно снижают ее качество. Опасность возрастает, если за диагнозом «колит» скрывается тяжелое воспалительное заболевание кишечника или опухоль, поэтому важно не ограничиваться только симптоматическим лечением, а проходить обследование по рекомендациям врача [1, 3]

Вопрос: нужны ли всем людям с хроническим колитом строгие диеты
Ответ: современные данные говорят о том, что чрезмерно жесткие и длительные ограничения без доказанной необходимости могут привести к дефициту белка, железа, кальция и витаминов. В большинстве случаев разумнее подбирать рацион индивидуально, ориентируясь на переносимость продуктов и данные клинических рекомендаций, особенно при воспалительных заболеваниях кишечника [4, 5, 9].

Вопрос: можно ли заниматься спортом при хроническом колите
Ответ: при отсутствии выраженного обострения умеренная физическая активность не только не противопоказана, но и полезна для моторики кишечника, настроения и общего здоровья. Ограничения зависят от конкретного диагноза и тяжести симптомов.

Вопрос: когда обязательно обращаться к врачу срочно
Ответ: при появлении крови в стуле, выраженной боли в животе, высокой температуры, признаков обезвоживания, резком снижении веса и любых новых необычных симптомах, особенно у людей старше 45–50 лет [1, 3].