Язвенный колит: хроническое воспаление толстой кишки, о котором важно знать заранее

Язвенный колит — одно из основных воспалительных заболеваний кишечника. Его часто обозначают как неспецифический язвенный колит и сокращают до НЯК. Это хроническое заболевание, при котором развивается длительное воспаление слизистой оболочки толстой кишки и прямой кишки, появляются эрозии и язвы, а периоды обострений сменяются ремиссией [1, 3]. Многие люди годами живут с периодической кровью в стуле, частым жидким стулом и болью внизу живота, списывая это на «геморрой» или «погрешности питания», и приходят к врачу уже при выраженных осложнениях.

Разобраться в том, что такое язвенный колит, какие симптомы требуют обследования, как строится лечение и какую роль играет питание, важно и для людей с установленным диагнозом, и для их родственников, и для тех, кто только подозревает у себя заболевание. Современные подходы позволяют большинству людей с язвенным колитом учиться, работать, путешествовать и планировать будущее при условии правильной терапии и наблюдения [1, 4].

Что такое язвенный колит и какие отделы кишечника страдают

Язвенный колит — это хроническое воспалительное заболевание, при котором поражается преимущественно слизистая оболочка толстой кишки, начиная, как правило, с прямой кишки и распространяясь проксимальнее вдоль стенки толстой кишки [1, 4]. В отличие от болезни Крона, воспаление при язвенном колите ограничено толстой кишкой и не затрагивает всю толщу стенки толстой кишки.

Для язвенного колита характерны:

• Диффузное (сплошное) воспаление слизистой оболочки толстой кишки без «пропусков»
• Обязательное вовлечение слизистой оболочки прямой кишки (если нет длительной локальной терапии ректальными средствами)
• Формирование эрозий и язв на поверхности слизистой оболочки толстой кишки
• Хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий [1, 3, 4]

Заболевание чаще всего начинается в молодом возрасте (20–40 лет), но может дебютировать и у подростков, и у людей старшего возраста [1, 2, 3].

Почему развивается язвенный колит: наследственность, иммунитет и внешняя среда

Точного единственного «виновника» язвенного колита нет. Современные данные говорят о сочетании нескольких факторов:

• Генетическая предрасположенность. У людей с язвенным колитом чаще выявляют определенные генетические варианты, связанные с регуляцией иммунного ответа и барьерной функцией слизистой оболочки толстой кишки [3]. Однако наличие таких генов не означает, что заболевание обязательно разовьется.
• Особенности иммунной реакции. При язвенном колите иммунная система человека реагирует на микробиоту просвета толстой кишки и компоненты собственной слизистой оболочки толстой кишки чрезмерно активно, поддерживая хроническое воспаление [3, 4].
• Роль кишечной микробиоты. У людей с язвенным колитом описаны изменения состава микробиоты просвета толстой кишки: снижается разнообразие бактерий и доля некоторых защитных видов, изменяется баланс между микробами, продуцирующими короткоцепочечные жирные кислоты, и условно-патогенными бактериями [3, 6].
• Факторы окружающей среды. К ним относят особенности питания (избыток рафинированных продуктов и животных жиров, недостаток растительной пищи), перенесенные кишечные инфекции, прием некоторых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных средств), стрессовые воздействия [3, 5, 6].
• Курение. В отличие от болезни Крона, у людей с язвенным колитом заболевание чаще встречается у некурящих и бывших курильщиков. Однако крупные обзоры показывают, что даже если курение немного влияет на риск развития язвенного колита, оно не улучшает течение заболевания и точно не может использоваться как способ лечения, учитывая доказанный вред для сердечно-сосудистой и дыхательной системы [5, 7].

Важно понимание: язвенный колит не заразен. Это не инфекция, которой можно «заболеть» от другого человека.

Как воспаление в толстой кишке приводит к типичным симптомам

В основе заболевания — хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Иммунные клетки накапливаются в толще слизистой оболочки толстой кишки, формируя лимфоплазмоцитарную инфильтрацию (скопление лимфоцитов и плазматических клеток, поддерживающих воспалительный ответ) [1, 2]. В криптах — трубчатых углублениях слизистой оболочки толстой кишки — может скапливаться гнойный секрет и формироваться крипт-абсцессы (микроскопические участки скопления нейтрофилов и разрушенных клеток внутри крипт). Со временем архитектура слизистой оболочки толстой кишки нарушается, возникает дисторсия крипт (изменение формы и расположения крипт).

Хроническое воспаление и разрушение слизистой оболочки толстой кишки приводят к:

• Формированию эрозий и язв, из которых может поступать кровь в просвет толстой кишки
• Нарушению всасывания воды в дистальных отделах толстой кишки, что вызывает учащенный жидкий стул
• Усилению моторики и спазму стенки толстой кишки, что приводит к тянущей или схваткообразной боли внизу живота, особенно перед дефекацией
• Повышению проницаемости стенки толстой кишки для медиаторов воспаления, что может сопровождаться лихорадкой и общей слабостью [1, 4]

Если воспаление выражено, токсины и медиаторы воспаления поступают в кровь. Это объясняет системные проявления: снижение массы тела, утомляемость, анемию, а также поражение суставов, кожи, глаз и гепатобилиарной системы.

Основные симптомы язвенного колита и варианты течения

Классические признаки язвенного колита [1, 3, 4]:

• Кровь в стуле. Чаще всего отмечается жидкий стул с примесью свежей крови и слизи. Иногда кровь остается на поверхности оформленного стула.
• Учащенный стул. При активном воспалении стул может быть 4–6 раз в сутки и более, включая ночные позывы.
• Боль внизу живота. Обычно это тянущая или спастическая боль в области левой подвздошной области или по ходу толстой кишки, часто усиливающаяся перед дефекацией и уменьшающаяся после опорожнения кишечника.
• Ложные позывы к дефекации (тенезмы) и ощущение неполного опорожнения прямой кишки.
• Слабость, утомляемость, снижение массы тела, снижение аппетита, иногда субфебрильная температура.

По протяженности поражения выделяют:

• Проктит — воспаление ограничено слизистой оболочкой прямой кишки
• Левосторонний колит — вовлечены прямая кишка, сигмовидная кишка и нисходящая ободочная кишка
• Тотальный колит — поражена практически вся толстая кишка [1, 4]

По тяжести течения выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы, учитывая частоту стула, объем кровотечения, выраженность боли, показатели гемоглобина, температуры тела и лабораторные маркеры воспаления [1]. Возможен и острый дебют тяжелого тотального колита с быстрым ухудшением самочувствия.

У части людей язвенный колит может протекать с длительными ремиссиями и редкими обострениями, а у других — с частыми обострениями или хронической активностью.

Когда нужно срочно к врачу и какие симптомы нельзя игнорировать

При любых устойчивых изменениях стула важно планово обратиться к врачу-гастроэнтерологу или терапевту, но есть признаки, которые требуют более быстрого реагирования.

Повод для планового обращения:

• Кровь в стуле, повторяющаяся более нескольких дней
• Учащенный стул (3–4 и более раз в сутки) с примесью слизи или крови
• Ноющая или спастическая боль внизу живота, связанная с дефекацией
• Ночные позывы к дефекации
• Немотивированная потеря массы тела, снижение аппетита

«Красные флаги», при которых требуется срочная медицинская помощь и часто госпитализация [1, 4]:

• Стул с большим количеством крови, сгустками крови
• Частый жидкий стул (более 6–8 раз в сутки) с усилением слабости и головокружением
• Лихорадка выше 38 °C на фоне частого стула с кровью
• Сильная постоянная боль в животе, напряжение стенки живота, болезненность при прикосновении
• Резкое уменьшение частоты стула при тяжелом обострении на фоне вздутия живота и боли (возможный признак токсического мегаколона — острого выраженного расширения просвета толстой кишки с риском перфорации стенки толстой кишки)
• Признаки выраженного обезвоживания: сильная жажда, редкое мочеиспускание, потемнение мочи, выраженная слабость

Также к врачу нужно обратиться, если на фоне уже установленного язвенного колита появляются:

• Боль или покраснение глаз, ухудшение зрения (возможные проявления эписклерита — воспаления поверхностных оболочек глаза, или увеита — воспаления сосудистой оболочки глаза)
• Болезненность и припухлость крупных суставов
• Болезненные плотные узелки на коже голеней (узловатая эритема — воспаление подкожной жировой клетчатки с образованием болезненных красных узлов)
• Глубокие язвы кожи с фиолетово-синюшным ободком (пиодермия гангренозная — редкая тяжелая форма воспаления кожи с язвенным дефектом)
• Желтушность кожи и склер, постоянный зуд кожи (возможный признак первичного склерозирующего холангита — хронического воспаления и рубцевания внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков) [1, 4]

Как обследуют человека с подозрением на язвенный колит

Диагностика язвенного колита строится на сочетании жалоб, данных лабораторных анализов, эндоскопии и гистологического исследования.

Основные этапы [1, 3, 4]:

• Клинический осмотр. Врач оценивает частоту и характер стула, наличие крови, выраженность боли внизу живота, признаки анемии, обезвоживания, осматривает кожу и суставы.
• Лабораторные анализы
• Общий анализ крови: оценка уровня гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов
• Маркеры воспаления: С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов
• Биохимические показатели функции печени и почек
• Анализ кала с исключением кишечных инфекций: бактериальных, паразитарных, клостридиальной инфекции
• Определение фекального кальпротектина — белка, который выделяется при воспалении слизистой оболочки толстой кишки и помогает отличить воспалительное заболевание кишечника от функциональных расстройств [1, 3, 4]
• Колоноскопия с биопсией. Это ключевой метод диагностики. Врач осматривает слизистую оболочку прямой кишки и всех отделов толстой кишки, оценивает протяженность и степень воспаления, наличие эрозий, язв, псевдополипов. Обязательно берутся множественные биоптаты (маленькие фрагменты слизистой оболочки толстой кишки) для гистологического исследования.
• Гистологическое исследование. Патолог оценивает строение слизистой оболочки толстой кишки. Для язвенного колита характерны лимфоплазмоцитарная инфильтрация (скопление иммунных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки), крипт-абсцессы (скопление нейтрофилов в просвете крипт), дисторсия крипт (нарушение нормальной архитектуры крипт), поверхностные язвы [1–4].
• Инструментальные методы визуализации. При тяжелых обострениях или подозрении на токсический мегаколон используются обзорная рентгенография или компьютерная томография органов брюшной полости для оценки диаметра просвета толстой кишки и риска перфорации стенки толстой кишки [1].

Важно не только подтвердить диагноз язвенного колита, но и исключить другие заболевания: инфекционные колиты, ишемический колит, лекарственные поражения толстой кишки, болезнь Крона.

Как лечат язвенный колит: цели и основные направления терапии

Лечение язвенного колита всегда индивидуально и строится по этапному принципу. Основные цели [1, 3, 4]:

• Купировать симптомы: уменьшить частоту стула, кровотечения, боль внизу живота
• Достичь клинической ремиссии
• Достичь эндоскопической ремиссии — заживления слизистой оболочки толстой кишки
• Предотвратить осложнения и улучшить качество жизни

В клинических рекомендациях Минздрава РФ и международных руководствах описано несколько уровней терапии в зависимости от тяжести и протяженности поражения [1, 3, 4].

К основным группам лекарственных средств относятся:

• 5-аминосалицилаты. Препараты этой группы могут назначаться внутрь и местно (ректальные свечи, пены, клизмы). Они являются базисной терапией легких и части среднетяжелых форм язвенного колита и применяются также для поддержания ремиссии [1, 3].
• Глюкокортикостероиды. Используются при среднетяжелых и тяжелых обострениях для быстрого уменьшения активности воспаления. Могут назначаться внутрь, местно или внутривенно. Для поддержания ремиссии глюкокортикостероиды не предназначены [1, 3, 4].
• Иммуномодулирующие препараты. Азатиоприн и некоторые другие иммуномодуляторы применяются при стероидозависимом или стероидорезистентном течении язвенного колита для поддержания ремиссии [1, 3, 4].
• Биологическая и таргетная терапия. При тяжелом или рефрактерном течении применяются препараты, блокирующие ключевые медиаторы воспаления (фактор некроза опухоли альфа, интегрины, интерлейкины) или внутриклеточные сигнальные пути. Их назначение требует тщательной оценки показаний, подготовки (включая скрининг скрытых инфекций) и регулярного наблюдения [1, 3, 4].
• Антибактериальная терапия. Может использоваться в отдельных ситуациях, например при подозрении на инфекционные осложнения, но не является базисом лечения неосложненного язвенного колита [1, 3].
• Хирургическое лечение. Колэктомия (удаление всей толстой кишки) с формированием илеоанального резервуара или терминальной илеостомы рассматривается при тяжелом, медикаментозно резистентном течении язвенного колита, развитии токсического мегаколона, тяжелых кровотечениях, перфорации стенки толстой кишки, а также при высокой дисплазии или раке на фоне длительного воспаления [1, 3, 4].

Схемы, дозировки и сочетания препаратов подбирает только врач с учетом активности язвенного колита, локализации поражения слизистой оболочки толстой кишки, сопутствующих заболеваний и потенциальных побочных эффектов. Самостоятельная отмена или изменение дозы лекарств повышают риск тяжелого обострения.

Питание и образ жизни при язвенном колите

Питание не является единственной причиной язвенного колита, но способно влиять на течение заболевания и качество жизни [1, 5, 6].

Исследования показывают, что:

• Диеты с высоким содержанием овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, растительных масел и рыбы и относительно низким содержанием красного мясa и переработанных продуктов (так называемый средиземноморский тип питания) ассоциированы с более благоприятным течением воспалительных заболеваний кишечника и улучшением качества жизни при условии продолжения назначенной медикаментозной терапии [5, 6].
• В рандомизированных и интервенционных исследованиях у людей с язвенным колитом средиземноморская диета (рацион с преобладанием растительной пищи, рыбы и оливкового масла, ограничением насыщенных жиров и обработанного мяса) сопровождалась снижением воспалительных маркеров и улучшением самочувствия по сравнению с исходным рационом [5].
• Описаны клинические наблюдения, где цельнопищевой растительный рацион (питание, основанное на минимально обработанных растительных продуктах с исключением или резким ограничением продуктов животного происхождения и ультраобработанных продуктов) позволял части людей с язвенным колитом поддерживать ремиссию совместно с медикаментозной терапией. Однако это направление пока требует дальнейших исследований, и подобные изменения питания должны проводиться только под контролем врача и диетолога [6].

При обострении язвенного колита обычно рекомендуют [1, 5]:

• Ограничить продукты с грубой нерастворимой клетчаткой (сырые капустные овощи, кожура некоторых фруктов, цельные орехи) при выраженной диарее и боли внизу живота
• Избегать очень жирных блюд, жареной пищи, алкоголя
• Отказаться от газированных напитков, избыточного количества кофеина и продуктов, усиливающих газообразование
• Поддерживать достаточное потребление белка (за счет легко усваиваемых источников при переносимости) и жидкости

В ремиссии акцент делают на разнообразном, сбалансированном рационе с достаточным количеством растительной пищи и умеренным количеством животных жиров. Важна коррекция дефицитов железа, витамина В12, фолиевой кислоты, витамина D, кальция, которые нередко встречаются при хроническом воспалении толстой кишки и длительном приеме некоторых препаратов [1, 3, 4].

К образу жизни, поддерживающему ремиссию, относятся:

• Полный отказ от курения. Даже если в отдельных исследованиях описывали немного более мягкое течение язвенного колита у курящих, крупные обзоры не подтверждают выраженного положительного влияния курения на исходы заболевания, а вред для сердечно-сосудистой системы, легких и онкологического риска несопоставим с гипотетическим эффектом на заболевание [5, 7].
• Поддержание нормальной массы тела и регулярная умеренная физическая активность с учетом самочувствия.
• Работа с уровнем стресса (психологическая поддержка, когнитивно-поведенческая терапия, обучение методам релаксации), поскольку эмоциональные нагрузки могут усиливать субъективные симптомы и влиять на течение хронических заболеваний.

Конкретные диетические и образ-жизненные рекомендации всегда должны быть привязаны к клинической ситуации и согласованы с лечащим врачом.

Какие осложнения возможны и каков прогноз при язвенном колите

Без лечения или при недостаточном контроле воспаления язвенный колит может приводить к серьезным осложнениям [1, 3, 4]:

• Тяжелое кишечное кровотечение из язв слизистой оболочки толстой кишки
• Токсический мегаколон — острое тяжелое расширение просвета толстой кишки с риском перфорации стенки толстой кишки и развития перитонита
• Перфорация стенки толстой кишки и перитонит
• Стриктуры толстой кишки (участки рубцового сужения просвета толстой кишки), которые могут вызывать частичную или полную кишечную непроходимость
• Повышенный риск развития колоректального рака при длительном (обычно более 8–10 лет) распространенном воспалении слизистой оболочки толстой кишки

Системные осложнения включают:

• Поражение суставов (артрит крупных суставов, сакроилеит)
• Кожные проявления: узловатая эритема (болезненные воспалительные узлы в подкожной жировой клетчатке, чаще на голенях), пиодермия гангренозная (редкие, но тяжелые язвенные дефекты кожи с воспалительным валиком по краям)
• Поражение глаз: эписклерит (воспаление поверхностных оболочек глаза с покраснением и дискомфортом), увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза, способное приводить к снижению зрения)
• Поражение гепатобилиарной системы: первичный склерозирующий холангит (хроническое воспаление и рубцевание внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков), связанный с повышенным риском холангиокарциномы
• Нарушения минерального обмена: остеопения (умеренное снижение минеральной плотности костной ткани) и остеопороз (выраженное снижение минеральной плотности костной ткани с повышенным риском переломов), связанные как с самим воспалением, так и с длительным приемом глюкокортикостероидов [1, 3, 4]

При этом современные подходы к лечению позволяют значительно снизить риск тяжелых осложнений. По данным клинических рекомендаций и крупных наблюдательных исследований, при ранней диагностике, правильной медикаментозной терапии, коррекции факторов риска и регулярном эндоскопическом наблюдении большинство людей с язвенным колитом достигают устойчивой ремиссии и имеют продолжительность жизни, близкую к общей популяции [1, 3, 4].

Для снижения риска колоректального рака при длительном распространенном язвенном колите рекомендованы регулярные эндоскопические осмотры с прицельной биопсией по индивидуальному графику, который определяет врач в зависимости от длительности заболевания, протяженности поражения и сопутствующих факторов риска [1, 3, 4].

Долгосрочное наблюдение и роль самого человека в контроле заболевания

Язвенный колит — хроническое состояние, которое требует длительного наблюдения. Задача не в том, чтобы «вылечить навсегда» в буквальном смысле, а в том, чтобы как можно дольше поддерживать клиническую и эндоскопическую ремиссию, предупреждать обострения и осложнения [1, 3, 4].

Ключевые элементы долгосрочного наблюдения:

• Регулярные визиты к врачу-гастроэнтерологу даже в период полного благополучия
• Плановый контроль лабораторных показателей: общий анализ крови, маркеры воспаления, показатели железа, витамина D, функции печени и почек
• Выполнение рекомендаций по эндоскопическому мониторингу в зависимости от длительности и протяженности воспаления слизистой оболочки толстой кишки
• Соблюдение назначенной поддерживающей терапии, даже если симптомы полностью исчезли
• Своевременное обсуждение планов беременности, смены терапии, операций с лечащим врачом

От того, насколько человек вовлечен в принятие решений, понимает суть заболевания и цели лечения, зависит успех терапии не меньше, чем от выбора конкретных препаратов. Четкое взаимодействие между человеком, живущим с язвенным колитом, и врачом позволяет подстраивать лечение под жизненные планы, своевременно реагировать на изменения симптомов и минимизировать риск тяжелых исходов.

Восприятие язвенного колита меняется по мере того, как появляются более точные диагностические методы и новые варианты терапии. Для многих людей это заболевание перестает быть приговором и становится контролируемым состоянием, с которым можно строить долгосрочные планы, оставаться активным и сохранять качество жизни при условии внимательного отношения к лечению и регулярного наблюдения.