Малигнизация язвы: когда привычная язвенная боль становится сигналом рака

Язвенная болезнь желудка долгое время считалась заболеванием, которое в основном угрожает человеку болью, кровотечением и перфорацией. О малигнизации язвы, то есть переходе хронического язвенного дефекта в рак желудка, говорили очень часто и иногда даже переоценивали этот риск. Современные клинические рекомендации уточняют, что истинное озлокачествление доброкачественной язвы желудка встречается не так часто, как считалось раньше, а часть «малигнизированных» язв на самом деле изначально были раком, замаскированным под язвенный дефект. Тем не менее малигнизация язвы остается опасным осложнением и требует особого внимания со стороны врачей и самого человека [1, 2, 11].

По данным крупных наблюдений, до 5–8 % выявленных язв желудка в итоге оказываются злокачественными, поэтому любое язвенное поражение требует тщательного эндоскопического контроля и множественных биопсий, особенно если язва долго не заживает или имеет подозрительную форму [3, 4, 5]. Понимание того, что такое малигнизация язвы, какие симптомы должны настораживать и как проводится диагностика, помогает вовремя пройти обследование и не упустить ранние стадии рака желудка.

Малигнизация язвы простыми словами

Малигнизация язвы (озлокачествление) – это процесс, при котором длительно существующая язва в стенке желудка со временем превращается в злокачественную опухоль, чаще всего в аденокарциному желудка. Иначе говоря, в зоне хронического дефекта слизистой оболочки желудка клетки начинают изменяться, теряют нормальный контроль над ростом и делением, приобретают признаки опухоли и образуют рак [1, 3].

Важно понимать несколько нюансов:

• Термин «малигнизация язвы» в клинической практике часто используют как рабочее обозначение ситуации, когда на месте ранее диагностированной язвы выявляют рак желудка
• Современные данные показывают, что часть таких случаев связана не с перерождением язвы, а с тем, что злокачественный процесс изначально имел язвенную форму и не был распознан вовремя
• Тем не менее, независимо от механизма, для конкретного человека результат один: в области язвенного дефекта появляется злокачественная опухоль, и требуется обследование и лечение по стандартам рака желудка [1, 3, 11].

Поэтому малигнизация язвы язвенной болезни желудка – это всегда повод рассматривать ситуацию максимально серьезно и ориентироваться на онкологические подходы к диагностике и лечению.

Почему развивается малигнизация язвенной болезни

Язвенная болезнь желудка – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в стенке желудка формируется дефект, связанный с нарушением баланса между агрессивными факторами (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, курение, алкоголь, некоторые лекарства) и защитой слизистой оболочки желудка [1, 2]. Наиболее значимыми причинами служат инфекция Helicobacter pylori и длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов [1, 2].

Малигнизация язвы чаще обсуждается именно для язвы желудка, а не для язвы двенадцатиперстной кишки. Это связано с тем, что слизистая оболочка желудка может постепенно проходить через так называемый «предраковый каскад»: от хронического гастрита к атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии и, наконец, к раку [6, 7, 19]. На фоне такого каскада хронический язвенный дефект становится зоной повышенного риска.

Факторы, которые увеличивают риск малигнизации язвы желудка [1, 2, 3, 6, 10]:

• Длительно существующая язва, которая не заживает несмотря на лечение
• Локализация язвы по малой кривизне или в верхних отделах желудка
• Крупные размеры язвенного дефекта
• Возраст старше 50–60 лет
• Длительный стаж язвенной болезни и частые обострения
• Наличие атрофического гастрита и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка
• Инфекция Helicobacter pylori
• Курение, злоупотребление алкоголем, рацион с избытком соли и копченых продуктов

Сочетание нескольких факторов риска делает вероятность малигнизации язвы и рака желудка значительно выше, поэтому человеку с хронической язвенной болезнью важно регулярно проходить эндоскопическое обследование по рекомендации врача [1, 2, 6, 10].

Как меняется слизистая оболочка желудка на пути к раку

Малигнизация язвы не происходит внезапно. Развитие рака желудка на фоне хронического воспаления описано в концепции так называемого каскада Correa. Это последовательность предраковых изменений слизистой оболочки желудка: от длительного хронического гастрита через атрофию, кишечную метаплазию и дисплазию к инвазивной аденокарциноме [6, 7, 19].

Основные этапы:

• Хронический гастрит: чаще ассоциированный с Helicobacter pylori
• Атрофический гастрит: истончение и замещение нормальных железистых структур
• Кишечная метаплазия: появление клеток, похожих на клетки слизистой оболочки кишечника в слизистой оболочке желудка
• Дисплазия эпителия: нарушение структуры и поведения клеток, предраковое изменение
• Ранний рак желудка и инвазивная аденокарцинома [6, 7, 19].

Если на этом фоне в стенке желудка длительно существует язва, зона хронического повреждения и попыток заживления становится особенно уязвимой. В такой области легче формируются участки дисплазии и раннего рака, а язвенный кратер может постепенно приобретать признаки малигнизации. [3, 6].

Симптомы и признаки малигнизации язвы желудка

Часть признаков малигнизации язвы связана с изменением привычного течения язвенной болезни. Человек, много лет живший с достаточно предсказуемыми обострениями, может заметить, что привычная картина резко изменилась. Современные рекомендации подчеркивают, что особенно важно обращать внимание на следующие изменения [1, 2, 11]:

• Утрата сезонности обострений язвы желудка
• Исчезновение привычного «ритма» боли, связанного с приемом пищи
• Появление постоянной боли в эпигастральной области, которая не зависит от еды
• Снижение аппетита, особенно появление отвращения к мясной пище
• Нежелательная потеря массы тела
• Быстрая утомляемость, снижение работоспособности
• Появление слабости, головокружения, бледности кожи (возможный признак анемии)
• Ощущение переполнения желудка после небольшого количества пищи, раннее насыщение

К классическим симптомам язвенной болезни (ночная боль, «голодная» боль, облегчение после еды или антацидов) добавляются признаки, характерные для опухолевого процесса. Иногда развивается стойкая изжога, отрыжка с неприятным запахом, ощущение комка или тяжести под мечевидным отростком.

Особенно настораживают такие признаки малигнизации язвы желудка [1, 2, 11]:

• Упорная боль в эпигастральной области без привычной связи с приемом пищи
• Прогрессирующее снижение массы тела без сознательного ограничения питания
• Постоянное снижение аппетита или отвращение к определенным продуктам
• Примесь крови в рвотных массах или дегтеобразный стул (признак кровотечения)
• Повторяющаяся рвота, особенно с едой, съеденной некоторое время назад

При появлении таких симптомов медлить с обращением к врачу крайне опасно, поскольку на этой стадии изменения в слизистой оболочке желудка уже могут соответствовать раннему раку или малигнизированной язве.

«Красные флаги» при язве желудка

При длительно существующей язве желудка врач всегда оценивает наличие так называемых «тревожных симптомов», при которых требуется максимально быстрое эндоскопическое обследование. К ним относят [1, 2, 11]:

• Возникновение симптомов язвы впервые после 45–50 лет
• Быстрая нежелательная потеря массы тела
• Стойкая рвота или выраженное нарушение прохождения пищи через желудок
• Кровотечение (рвота с кровью, черный дегтеобразный стул)
• Выраженная слабость, бледность, лабораторные признаки анемии
• Плотное образование в эпигастральной области при пальпации

Наличие одного или нескольких таких признаков требует очной консультации гастроэнтеролога или хирурга и проведения эзофагогастродуоденоскопии с множественными биопсиями из края и дна язвы, а также из окружающей слизистой оболочки желудка [1, 3, 8].

Как подтверждают или исключают малигнизацию язвы

Определить по одним только жалобам, что произошло озлокачествление язвы желудка, невозможно. Решающее значение имеют эндоскопия и гистологическое исследование биопсийного материала. Современные клинические рекомендации подчеркивают, что каждая язва желудка должна рассматриваться как потенциально злокачественная до тех пор, пока не проведены адекватные биопсии и не получено подтверждение доброкачественного процесса [1, 3, 4, 8].

Основные методы диагностики [1, 3, 4, 5, 8]:

• Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
• Множественные прицельные биопсии из края и дна язвы, а также из участков подозрительной слизистой оболочки желудка
• Гистологическое исследование тканей с определением степени воспаления, наличия атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии или рака
• Тесты на Helicobacter pylori: быстрый уреазный тест, гистология, дыхательный тест, лабораторные методы
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при необходимости компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для уточнения распространенности процесса
• При подтвержденном раке – дополнительные методы стадирования: компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, иногда эндоскопическое ультразвуковое исследование [3, 8, 9]

Европейские эндоскопические рекомендации указывают на необходимость выполнять несколько (обычно не менее 6–8) биопсий из подозрительных участков, включая края и дно язвы, а при подозрении на инфильтративные формы – еще большее количество проб [8, 9, 21]. Исследования показывают, что около 5–8 % эндоскопически выявленных язв желудка при последующем обследовании оказываются злокачественными, что подтверждает важность полноценной биопсии и эндоскопического контроля за заживлением язвы [4, 5, 32].

Если при повторных эндоскопиях язва желудка не заживает в ожидаемые сроки, меняет форму или характер, а гистологические результаты неоднозначны, это расценивается как подозрение на малигнизацию язвы, и врач может рекомендовать углубленную диагностику, вплоть до хирургического вмешательства для окончательной верификации диагноза [3].

Лечение малигнизированной язвы и подозрения на рак

Тактика лечения зависит от того, что именно показывает гистологическое исследование. Есть два принципиально разных сценария: [1, 3, 9]:

1. Язва остается доброкачественной
   В такой ситуации лечение строится по принципам терапии язвенной болезни: эрадикация Helicobacter pylori (если бактерия выявлена), курсы ингибиторов протонной помпы, отказ от нестероидных противовоспалительных препаратов, коррекция факторов риска. При этом язва обязательно берется под эндоскопический контроль до полного заживления, особенно если изначально были признаки, заставляющие задуматься о риске малигнизации язвы [1, 2].
2. В зоне язвы выявлен рак желудка
   В этом случае речь уже идет о злокачественной опухоли, и лечение проводится по стандартам онкологии: хирургическое вмешательство с удалением части или всего желудка и регионарных лимфатических узлов, а также лекарственная терапия и, при необходимости, лучевое лечение в зависимости от стадии и молекулярных характеристик опухоли [9].

Современные онкологические руководства подчеркивают, что при локализованных формах рака желудка, в том числе развившихся на фоне язвы, радикальное хирургическое лечение с адъювантной или неоадъювантной терапией может значительно улучшать прогноз и показатели выживаемости [9]. На ранних стадиях, когда опухоль ограничена слизистой оболочкой или подслизистым слоем, может рассматриваться эндоскопическая резекция при строгом соблюдении критериев отбора [3, 9].

Питание и образ жизни при язвенной болезни с риском малигнизации

Образ жизни и рацион не могут «отменить» уже сформировавшуюся малигнизацию язвы, но играют важную роль в снижении общей нагрузки на слизистую оболочку желудка и снижении риска хронического воспаления и обострений язвенной болезни. Клинические рекомендации по язвенной болезни подчеркивают [1, 2, 17]:

• Важность отказа от курения
• Ограничение или исключение алкоголя
• Избегание бесконтрольного приема нестероидных противовоспалительных препаратов
• При необходимости длительного приема таких препаратов – согласование схемы с врачом, использование защитных средств для слизистой оболочки желудка

Что касается питания, в острый период язвенной болезни и при выраженной симптоматике обычно рекомендуют щадящий режим [1, 2]:

• Дробное питание небольшими порциями
• Отказ от очень горячей, грубой, острой и сильно соленой пищи
• Ограничение продуктов, которые индивидуально усиливают боль или изжогу
• Осторожное отношение к крепкому кофе, газированным напиткам, большому количеству жирной пищи

Если раньше подобные рекомендации объединяли под названием «стол по Певзнеру», то сейчас в клинической практике используют более гибкий подход: индивидуально подобранную щадящую диету с учетом симптомов и сопутствующих заболеваний. Прямой привязки к нумерованным диетам уже не применяют, так как эта система считается устаревшей [1, 2].

Для снижения риска рака желудка на фоне хронического гастрита и язвенной болезни большое значение имеет рацион с достаточным количеством овощей и фруктов, ограничение сильно соленых и копченых продуктов, а также своевременная эрадикация Helicobacter pylori [6, 7, 10, 19].

Осложнения и прогноз при малигнизации язвы

Малигнизированная язва желудка относится к тяжелым осложнениям язвенной болезни, поскольку сочетает в себе и риск острых язвенных осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз выходного отдела желудка), и особенности течения злокачественной опухоли [1, 3, 24]. Прогноз зависит от стадии, на которой удалось диагностировать процесс, и от общего состояния человека.

Основные возможные осложнения:

• Язвенное кровотечение, которое может быть острым или хроническим с развитием анемии
• Перфорация стенки желудка с развитием перитонита
• Формирование рубцово-язвенного стеноза привратника и нарушением эвакуации пищи
• Местное распространение опухоли на соседние структуры
• Отдаленные метастазы при прогрессировании рака желудка [1, 3, 9, 24]

Прогноз при раннем раке желудка, выявленном в стадии поверхностного поражения слизистой оболочки желудка, значительно лучше, чем при запущенных формах. Именно поэтому длительно незаживающая язва, подозрение на малигнизацию язвы и любые «красные флаги» требуют внимательного обследования, а не «наблюдения дома» или попыток самостоятельного лечения.

Профилактика малигнизации язвенной болезни

Полностью исключить риск рака желудка невозможно, но можно существенно снизить вероятность малигнизации язвы и раннего формирования опухолевого процесса. Основа профилактики – сочетание клинического наблюдения и модификации факторов риска [1, 2, 6, 7, 15].

Ключевые направления:

• Своевременная диагностика и полноценное лечение язвенной болезни желудка по клиническим рекомендациям, включая эрадикацию Helicobacter pylori
• Регулярный эндоскопический контроль хронических язв с биопсией до их полного заживления
• Диспансерное наблюдение людей с атрофическим гастритом и кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка
• Отказ от курения и ограничение алкоголя
• Умеренное потребление соли, копченых и сильно переработанных продуктов
• Рацион с достаточным количеством овощей и фруктов
• Осторожное использование нестероидных противовоспалительных препаратов и других средств, повреждающих слизистую оболочку желудка, только по назначению врача
• Обращение к специалисту при любых изменениях привычной картины язвенной болезни, особенно в зрелом и пожилом возрасте [1, 2, 6, 7, 10, 19]

Малигнизация язвы желудка – не столько «внезапное перерождение» язвенной болезни, сколько проявление длительного хронического воспаления слизистой оболочки желудка и предраковых изменений, которые постепенно приводят к раку. Именно поэтому для человека с язвенной болезнью решающими становятся не только обезболивающие и противоязвенные препараты, но и длительное наблюдение, внимательное отношение к сигналам организма, корректное использование эндоскопии и биопсии, позволяющее вовремя увидеть ту грань, за которой хронический дефект превращается в злокачественную опухоль.