Пенетрация язвы: что это простыми словами и как ее распознать

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает много тревожных вопросов: действительно ли язва может «прожечь» стенку органа, почему при этом иногда болит спина и чем такая ситуация отличается от классической перфорации язвы. Пенетрирующая язва относится к осложненным формам язвенной болезни, встречается реже, чем кровотечение или перфорация, но связана с более тяжелым течением и нередко требует хирургического вмешательства [1–3, 6, 10].

В этой статье разберем, что такое пенетрация язвы простыми словами, почему она опасна, какие симптомы могут на нее указывать, чем она отличается от перфорации и как врачи используют эндоскопию, рентген и компьютерную томографию для уточнения диагноза.

Пенетрация язвы — простое объяснение сложного процесса

Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни, при котором язвенный дефект углубляется, проходит через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и внедряется в соседний орган или структуру, образуя с ним плотное воспалительное «сращение» [1–4, 10]. В отличие от перфорации, при пенетрации содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки не попадает свободно в брюшную полость благодаря тому, что отверстие как бы «закупорено» прилежащим органом.

Стенка желудка и двенадцатиперстной кишки состоит из нескольких слоев: слизистая оболочка, подслизистый слой, мышечный слой и наружная серозная оболочка. При неосложненной язве повреждение обычно ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем. При пенетрирующей язве разрушение затрагивает мышечный слой и серозную оболочку, после чего язвенный дефект «уходит» в сторону соседнего органа, например в ткань поджелудочной железы, печени или стенку соседнего отдела кишечника [3, 4, 7, 10–13].

Разница между обычной язвой и язвой с пенетрацией в том, что при пенетрации:

• Язвенный дефект становится более глубоким и выходит за пределы стенки органа [3, 4]
• Формируется воспалительное сращение с соседним органом вместо свободного отверстия в брюшную полость [7, 10]
• Боль становится постоянной, менее связанной с приемами пищи и может менять характер, например начинать отдавать в спину при вовлечении поджелудочной железы [10–12]
• Повышается риск тяжелого течения и необходимости хирургического вмешательства [6, 9, 10]

Пенетрация в медицине: что это простыми словами

Если объяснять пенетрацию язвы «простыми словами», то можно представить себе язву как глубокую ранку на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Пока она поверхностная, повреждены только верхние слои стенки органа. При пенетрации язва как бы «прогрызает» все слои стенки и упирается в соседний орган, который находится рядом. Вместо свободной дыры образуется «тоннель» от просвета желудка или двенадцатиперстной кишки к этому органу.

Поэтому, отвечая на вопрос «пенетрация — это в медицине что простыми словами», можно сказать так: пенетрация язвы — это вариант осложнения язвы, когда она не просто углубляется, а начинает «прорастать» в соседний орган, вызывая в нем воспаление и стойкую боль [1–4, 10–13].

При этом:

• Пенетрация не является синонимом перфорации
• При пенетрации нет свободного выхода содержимого желудка в брюшную полость
• Основной риск связан с длительным воспалением, повреждением соседнего органа и тяжелым болевым синдромом [3, 6, 10–15]

В какие органы происходит пенетрация

Вероятность пенетрации зависит от локализации язвы и анатомического окружения желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще всего пенетрирующая язва распространяется на те структуры, которые прилежат к задней стенке желудка или к двенадцатиперстной кишке [3, 4, 10–15]:

• Поджелудочная железа
• Разные отделы двенадцатиперстной кишки
• Тонкая кишка (например, дуоденоеюнальный изгиб)
• Печень
• Область ворот селезенки

Пенетрация язвы в поджелудочную железу

Пенетрация язвы в поджелудочную железу чаще наблюдается при язвах задней стенки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, которые непосредственно прилегают к ткани поджелудочной железы [3, 4, 10–12]. В таких случаях язвенный дефект проникает в ткань поджелудочной железы, вызывая локальное воспаление и иногда реактивный панкреатит (воспаление поджелудочной железы) [11, 12].

Почему при пенетрации язвы в поджелудочную железу боль отдает в спину

Ткань поджелудочной железы богата нервными сплетениями, которые связаны с задними отделами брюшной стенки и поясничной областью. Когда язва проникает в ткань поджелудочной железы и вокруг формируется воспалительный инфильтрат, раздражение этих нервных структур приводит к появлению боли, которая распространяется на спину, чаще в область между лопатками или по средней линии [10–12]. Для пенетрирующей язвы в поджелудочную железу характерна:

• Постоянная, часто интенсивная боль в верхней части живота
• Иррадиация боли в спину
• Ослабление связи боли с приемами пищи, в отличие от «классической» язвенной боли [10–12]

Почему при пенетрации язвы в поджелудочную железу в крови повышается уровень ферментов

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые участвуют в переваривании пищи. При повреждении ткани железы или раздражении ее протоков из-за пенетрации язвы часть ферментов может поступать в кровь [10–12]. В клинических наблюдениях описаны случаи, когда при пенетрации язвы в поджелудочную железу повышаются уровни амилазы и липазы в крови, что может напоминать картину острого панкреатита [11, 12].

Типичные проявления пенетрации язвы в поджелудочную железу [10–12]:

• Упорная боль в верхней части живота
• Боль, которая отдает в спину
• Снижение связи боли с приемами пищи
• Возможное повышение ферментов поджелудочной железы в крови
• Признаки воспаления по анализам крови

Пенетрация язвы в двенадцатиперстную кишку

Пенетрация язвы может происходить между разными отделами двенадцатиперстной кишки или между желудком и двенадцатиперстной кишкой, например на уровне дуоденоеюнального изгиба [13]. При этом формируется воспалительный инфильтрат и плотное сращение между органами, что может приводить к стойкой боли и нарушению прохождения содержимого по тонкой кишке [10, 13].

Клинически такие случаи проявляются:

• Длительной болью в подложечной области или правом подреберье
• Чувством тяжести после приема пищи
• Иногда признаками частичного нарушения проходимости кишечника

Пенетрация язвы в кишечник

Язва желудка может пенетрировать в тонкую кишку или ее изгибы, а также в печеночную или селезеночную область [13–15]. В литературе описаны случаи проникновения язвы в область дуоденоеюнального изгиба, ворот селезенки и печень [13–15]. Такие ситуации относятся к редким, но хорошо иллюстрируют, насколько различные органы могут становиться мишенью для пенетрирующей язвы.

Симптомы пенетрации язвы

Клиническая картина пенетрирующей язвы зависит от локализации исходной язвы и того, в какой орган она пенетрирует. При этом есть несколько общих признаков, которые часто встречаются при пенетрации [3, 6, 10–13]:

• Усиление боли в верхней части живота по сравнению с исходным течением язвенной болезни
• Переход боли от «волнообразной» и связанной с приемами пищи к более постоянной
• Появление иррадиации боли, например в спину при вовлечении поджелудочной железы
• Признаки воспаления по анализам крови
• Ухудшение общего самочувствия

Ниже приведена обобщающая таблица симптомов по основным органам-мишеням.

Таблица 1. Симптомы пенетрации язвы в зависимости от органа

Чем пенетрирующая язва отличается от «обычной» язвы

• Боль становится постоянной и менее связанной с приемом пищи
• Появляется иррадиация боли, например в спину
• Увеличивается риск поражения соседнего органа
• Требуется более тщательная диагностика с применением визуализирующих методов

Пенетрация и перфорация: в чем разница

Пенетрация язвы и перфорация язвы — это разные варианты осложненного течения язвенной болезни, которые требуют различных подходов к лечению [1–3, 7–9]. При перфорации формируется отверстие в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом содержимого в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. При пенетрации язва «уходит» в соседний орган, и свободного сообщения с брюшной полостью обычно нет.

Таблица 2. Пенетрация vs перфорация: простое сравнение

Почему важно отличать пенетрацию от перфорации

• При перфорации чаще требуется немедленная операция по жизненным показаниям
• При пенетрации у части людей возможен более взвешенный выбор тактики с учетом состояния, локализации язвы и пораженного органа
• Корректная диагностика определяет как объем хирургического вмешательства, так и прогноз [1–3, 7–10]

Диагностика пенетрации язвы

Ключевыми методами диагностики являются:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
• Рентгенография органов брюшной полости и желудка
• Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Рентген: что видно при пенетрации

Рентгенография с контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки может выявлять косвенные признаки пенетрации:

• Наличие фиксированного язвенного дефекта
• Неровность контуров и ригидность (потеря эластичности) стенки желудка или луковицы  двенадцатиперстной кишки в зоне язвы
• Отсутствие свободного газа под куполами диафрагмы, что отличает пенетрацию от классической перфорации [7, 9]

При пенетрации в поджелудочную железу рентген может быть менее информативным, поэтому в сложных случаях чаще используют компьютерную томографию [7, 9, 10].

ЭГДС (гастроскопия)

ЭГДС остается основным методом визуальной оценки язвы [1–3]. При подозрении на пенетрацию врач может увидеть:

• Глубокий язвенный дефект с подрытыми краями (неровные края язвы, характерные для глубокой деструкции)
• Наличие плотного воспалительного «вала» вокруг язвы
• Отсутствие признаков свежей перфорации в просвет свободной брюшной полости

Эндоскопическая картина сама по себе не всегда позволяет однозначно отличить глубокую язву от пенетрирующей, поэтому ЭГДС часто сочетают с данными рентгенографии или компьютерной томографии [3, 7–10].

КТ / УЗИ при сложных случаях

Компьютерная томография с контрастированием считается одним из наиболее информативных методов при подозрении на пенетрацию язвы [7, 10]. КТ может показывать:

• Глубокий язвенный дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки
• Воспалительный инфильтрат и утолщение стенки органа в зоне язвы
• Вовлечение соседнего органа: поджелудочной железы, печени, кишечника, области ворот селезенки
• Отсутствие свободного газа, если нет перфорации [7, 10–15]

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости может дополнительно выявлять инфильтраты, гематомы, изменения в печени, поджелудочной железе или в области ворот селезенки, но для оценки самой язвы и ее связи с соседними органами чаще используется КТ [7, 10, 14, 15].

Когда врач думает о пенетрации язвы

• У человека с язвенной болезнью усилилась и изменила характер боль
• Появилась иррадиация боли, например в спину
• По данным ЭГДС выявлена глубокая язва на задней стенке желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки
• На КТ виден воспалительный инфильтрат вокруг язвы и вовлечение соседнего органа

Лечение пенетрации язвы

Лечение пенетрирующей язвы зависит от состояния человека, локализации язвы, органа-мишени и наличия других осложнений (кровотечение, стеноз, перфорация) [1–3, 6, 9, 10]. В рекомендациях и обзорах подчеркивается, что пенетрация относится к осложненному течению язвенной болезни и часто требует хирургического подхода в сочетании с медикаментозной терапией [1–3, 6, 9, 10].

Консервативная терапия (в ограниченных случаях)

В отдельных клинических наблюдениях описаны случаи, когда пенетрирующая язва в поджелудочную железу стабилизировалась на фоне интенсивной медикаментозной терапии без немедленного хирургического вмешательства [11]. Такая тактика возможна только при строгом контроле состояния, отсутствии признаков генерализованного перитонита, тяжелого кровотечения или других угрожающих жизни осложнений [9–11].

Консервативная терапия включает:

• Ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности желудочного содержимого [1–3]
• Устранение провоцирующих факторов, таких как прием нестероидных противовоспалительных средств, по согласованию с врачом [5, 6]
• Терапию, направленную на эрадикацию Helicobacter pylori, при ее наличии, по стандартным схемам, описанным в рекомендациях [1–3, 5]
• Коррекцию сопутствующих состояний

Выбор схемы всегда определяется врачом-гастроэнтерологом или хирургом с учетом общей клинической картины.

Когда требуется хирургия

По данным клинических рекомендаций и наблюдательных исследований, пенетрирующие гастродуоденальные язвы чаще всего являются показанием к хирургическому лечению, особенно если они сочетаются с кровотечением, стенозом или признаками перфорации [1–3, 6, 9, 10]. Варианты вмешательства зависят от:

• Локализации язвы
• Органа-мишени
• Наличия других осложнений
• Общего состояния человека

Хирургическая тактика может включать ушивание язвы, резекцию части желудка или более сложные реконструктивные вмешательства, направленные на устранение язвы и восстановление нормального прохода содержимого по желудочно-кишечному тракту [1–3, 9, 10]. В редких случаях, например при формировании гастропанкреатического свища, может потребоваться комбинированное вмешательство, в том числе на поджелудочной железе [12].

Прогноз после лечения

Прогноз при пенетрирующей язве зависит от своевременности диагностики, возраста и общего состояния человека, наличия сопутствующих заболеваний и других осложнений язвенной болезни [6, 9, 10]. По данным систематических обзоров, осложненные формы язвенной болезни, включая пенетрацию, ассоциируются с более высокой смертностью, чем неосложненные язвы, но своевременное хирургическое вмешательство и адекватная медикаментозная терапия помогают снизить риск тяжелых исходов [6, 9, 16].

Чек-лист признаков, которые считают поводом для срочного обращения к врачу

• Внезапная, очень сильная боль в верхней части живота, которая не уменьшается и быстро распространяется
• Постоянная или нарастающая боль в верхней части живота на фоне уже известной язвенной болезни
• Боль, которая стала отдавать в спину, особенно если раньше такой особенности не было
• Многократная рвота с примесью крови или «кофейной гущи»
• Черный дегтеобразный стул
• Резкая слабость, головокружение, холодный пот
• Выраженное напряжение мышц живота

Эти признаки рассматриваются как возможные проявления осложненной язвенной болезни и требуют экстренной оценки состояния врачом-хирургом или гастроэнтерологом.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Пенетрация — это в медицине что?

Пенетрация в медицине — это вариант осложнения, при котором болезненный процесс или повреждение, например язва, проникает за пределы органа и внедряется в соседнюю структуру. В контексте язвенной болезни пенетрация язвы означает, что язва прошла через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и распространилась на соседний орган, например на поджелудочную железу [1–4, 10–13].

Что такое пенетрация язвы простыми словами

Пенетрация язвы простыми словами — это ситуация, когда язва «проросла» через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и уперлась в соседний орган. Вместо отверстия «наружу» образуется «ход» внутрь другого органа, из-за чего усиливается боль и возникает воспаление в этом органе [3, 4, 10–13].

Почему при пенетрации язвы болит спина

При пенетрации язвы в поджелудочную железу воспалительный процесс раздражает нервные структуры, связанные с задними отделами брюшной стенки и поясничной областью. Поэтому боль может ощущаться не только в верхней части живота, но и в спине, чаще по средней линии или между лопатками [10–12].

Чем пенетрация отличается от перфорации

При перфорации формируется отверстие в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом содержимого в брюшную полость и быстрым развитием перитонита. При пенетрации язва «уходит» в соседний орган, и свободного сообщения с брюшной полостью обычно нет. Боль при перфорации чаще внезапная и очень резкая, а при пенетрации становится более постоянной и может иметь нетипичную иррадиацию [1–3, 7–10].

Что показывает рентген при пенетрации язвы

Рентгенография с контрастированием может показывать фиксированный язвенный дефект, изменения контуров и ригидность стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, а также отсутствие свободного газа под куполами диафрагмы. При подозрении на пенетрацию в поджелудочную железу или другие органы чаще требуется уточнение по данным компьютерной томографии [7, 9, 10].

Опасна ли пенетрация поджелудочной железы

Пенетрация язвы в поджелудочную железу считается серьезным осложнением. Она связана с выраженной болью, риском развития реактивного панкреатита и повышением уровня ферментов поджелудочной железы в крови. При отсутствии лечения возможно прогрессирование воспаления и ухудшение общего состояния, поэтому требуется тщательная диагностика и индивидуальный выбор тактики лечения [6, 9–12].

Можно ли вылечить пенетрирующую язву без операции

В отдельных клинических наблюдениях описаны случаи успешного консервативного ведения пенетрирующей язвы в поджелудочную железу при стабилизации состояния на фоне интенсивной медикаментозной терапии [11]. Однако в большинстве случаев пенетрация рассматривается как осложнение, требующее хирургического подхода, особенно при сочетании с кровотечением, стенозом или другими тяжелыми проявлениями [1–3, 6, 9, 10].

Заключение

Пенетрация язвы — сравнительно редкое, но клинически значимое осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Она отражает глубокое поражение стенки органа с вовлечением соседних структур и изменением привычной картины язвенной боли. Совмещение данных эндоскопии, рентгенографии и компьютерной томографии позволяет выявлять пенетрирующие язвы и отличать их от перфорации и других осложнений. Своевременное распознавание пенетрации дает возможность выбрать оптимальную тактику лечения, уменьшить риск тяжелых исходов и сохранить функциональные возможности пораженных органов.