Таблетки при диарее у взрослых: клинический разбор

Таблетки при диарее у взрослых: что действительно помогает и когда нужна другая тактика

Диарея у взрослого — не самостоятельная нозологическая единица, а клинический синдром, который сопровождает широкий круг состояний: острые кишечные инфекции, антибиотик-ассоциированную диарею, инфекцию Clostridioides difficile, синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, лекарственно-индуцированные нарушения стула, мальабсорбционные и воспалительные заболевания кишечника [1, 2, 4, 9, 12, 13].

В амбулаторной практике запрос на быстродействующее средство обычно связан с желанием уменьшить частоту дефекаций в ближайшие часы. Однако в реальной клинической ситуации частота стула — только одна из характеристик синдрома. Не меньшее значение имеют механизм диареи, выраженность потерь жидкости и электролитов, наличие болей в животе, лихорадки, примеси крови, связь с приемом антибиотиков, длительность симптомов и эпидемиологический анамнез [2, 4, 6, 8, 9]. От ответа на эти вопросы зависит, уместна ли симптоматическая терапия вообще, каким должен быть ее объем и не требуется ли вместо нее обследование или очная медицинская помощь.

Для врача принципиально важно разделять две задачи. Первая — уменьшить выраженность симптомов, если речь идет о неосложненной острой водянистой диарее. Вторая — не пропустить состояние, при котором снижение частоты стула само по себе не решает проблему и может даже отсрочить правильную диагностику [2, 6, 9, 10]. Это особенно важно при подозрении на воспалительную или инвазивную кишечную инфекцию, при диарее после антибактериальной терапии, а также при рецидивирующих эпизодах жидкого стула, когда встает вопрос о функциональном или органическом заболевании кишечника [1, 2, 9, 12, 13].

Уже на этом этапе полезно убрать одно распространенное терминологическое смешение. В бытовом представлении "таблетки от диареи" воспринимаются как единая группа средств. На практике речь идет о разных фармакологических подходах: ингибировании моторики, уменьшении кишечной секреции, адсорбции, мукопротективном действии, а в отдельных случаях — об этиотропной терапии, показания к которой крайне ограничены по сравнению с массовым спросом на такие препараты [7, 9, 16, 17]. Поэтому вопрос должен звучать не "какой препарат лучше всего останавливает стул", а "в какой клинической ситуации этот препарат имеет обоснованное место".

Диарея как синдром: определение и клинические границы

С клинической точки зрения диарею определяют как учащенное выделение неоформленного или водянистого стула, связанное с увеличением содержания воды в каловых массах вследствие нарушения всасывания, усиления секреции, ускорения транзита или воспалительного повреждения слизистой оболочки кишечника [4, 9, 13]. Для практической работы особенно важно деление на острую, затяжную и хроническую диарею. Острая обычно продолжается до 14 суток, затяжная — от 14 до 30 суток, хроническая — более 4 недель [4, 9, 13].

Это деление имеет не академическое, а прямое прикладное значение. При острой диарее у взрослого наиболее вероятны инфекционные причины, пищевая токсикоинфекция, лекарственный эффект или транзиторное функциональное нарушение. При хронической и рецидивирующей диарее спектр вероятных причин меняется: возрастает значение синдрома раздраженного кишечника, микроскопического колита, целиакии, желчнокислотной диареи, воспалительных заболеваний кишечника, эндокринных и ятрогенных факторов [1, 12, 13]. Следовательно, и место симптоматических противодиарейных средств в этих двух сценариях принципиально разное.

Для врача важно и то, что жалоба на диарею не исчерпывается только характеристикой стула. Клинический синдром включает целый набор признаков: ургентные позывы, ночную симптоматику, схваткообразные боли в животе, тенезмы, вздутие, урчание, ощущение неполного опорожнения, лихорадку, тошноту, рвоту, слабость и признаки дегидратации [3, 4, 6, 9]. Уже сочетание этих признаков меняет предположительную природу заболевания и отношение к симптоматической терапии.

Почему при диарее не всегда следует начинать с противодиарейного препарата

Современный подход к взрослому с острой диареей исходит из того, что клиническая тяжесть определяется не только и не столько частотой дефекаций, сколько риском обезвоживания, электролитных нарушений, выраженностью воспаления, токсическим компонентом и вероятностью осложненного течения [4, 5, 6, 9]. По этой причине базой стартовой помощи при значимой водянистой диарее остается регидратация, а не стремление любой ценой уменьшить кратность стула [4, 5, 9].

Это положение кажется очевидным, но именно оно чаще всего выпадает из повседневной логики назначения. Противодиарейный препарат может быстро уменьшить выраженность симптома, однако не восполняет потерю воды и электролитов, не влияет на причины диареи и не отменяет необходимость клинической сортировки [4, 5, 9]. Более того, при воспалительной или токсин-опосредованной диарее попытка ограничиться только ингибированием моторики толстой кишки может оказаться не лучшим решением [2, 9, 10].

Следовательно, вопрос о назначении таблетированных противодиарейных средств всегда вторичен по отношению к клинической оценке. Препарат может быть уместен после того, как врач мысленно ответил минимум на пять вопросов: не выглядит ли состояние инвазивным; нет ли признаков дегидратации; не связан ли эпизод с антибактериальной терапией; не идет ли речь о хронической или рецидивирующей диарее; отсутствуют ли симптомы, требующие очной диагностики [2, 6, 9, 10].

Патогенетические механизмы диареи и их клиническое значение

С практической точки зрения противодиарейные препараты невозможно обсуждать без понимания механизма синдрома. Один и тот же симптом — жидкий стул — может возникать при принципиально разных патогенетических сценариях [9, 13].

Секреторная диарея развивается при усилении секреции воды и электролитов в просвет кишки или уменьшении их обратного всасывания. Такой механизм характерен для ряда инфекционных и токсин-ассоциированных состояний. Клинически он чаще проявляется водянистым стулом значительного объема и сравнительно быстрым развитием дегидратации [4, 9].

Осмотическая диарея связана с присутствием в просвете кишечника невсосавшихся осмотически активных веществ. Врач думает о ней при пищевых триггерах, непереносимости углеводов, некоторых лекарственных воздействиях и ситуациях, когда симптоматика уменьшается при ограничении провоцирующего фактора [13].

Воспалительная, или экссудативная, диарея отражает повреждение слизистой оболочки кишки, нарушение барьерной функции и воспалительную экссудацию. Для нее более характерны боли в животе, лихорадка, слизь, иногда кровь в стуле, признаки системной воспалительной реакции [3, 7, 9]. В этом сценарии симптоматическое торможение кишечной моторики имеет значительно более узкое и осторожное место.

Диарея ускоренного транзита особенно важна в гастроэнтерологии функциональных расстройств. Она нередко сочетается с абдоминальной болью, ургентными позывами и отсутствием системных признаков воспаления. Именно этот механизм, наряду с висцеральной гиперчувствительностью и нарушением оси "кишечник - головной мозг", имеет существенное значение при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи [1, 11-13].

Из этого следует простой, но клинически важный вывод: разные группы препаратов воздействуют на разные звенья патогенеза. Средства, подавляющие моторику, уменьшают частоту дефекаций главным образом за счет замедления транзита. Антисекреторные препараты влияют на секрецию жидкости. Адсорбенты могут модифицировать консистенцию стула и субъективную выраженность симптомов. Ни одна из этих стратегий не является универсальной [9, 16, 17].

Причины диареи у взрослых: клинические сценарии, при которых меняется место таблетированных средств

Острая инфекционная диарея

У взрослого с внезапным началом заболевания, водянистым стулом, болями в животе, лихорадкой, тошнотой или рвотой прежде всего рассматривают острый инфекционный процесс [3, 4, 7, 9]. Клинические рекомендации по сальмонеллезу и международные рекомендации по инфекционной диарее подчеркивают, что даже в инфекционном сценарии терапия далеко не всегда сводится к назначению антибактериальных препаратов [3, 7, 9]. Во многих случаях основой лечения остаются регидратация, наблюдение и оценка показаний к дополнительной диагностике.

Для практики это означает, что выраженный запрос на "быстрое средство" не должен автоматически переводить врача к назначению антидиарейного препарата как основной меры. Сначала необходимо понять, не маскирует ли такой запрос клиническую ситуацию с системными проявлениями, значимой воспалительной реакцией или риском инвазивного течения [6, 7, 9].

Антибиотик-ассоциированная диарея и инфекция Clostridioides difficile

Появление жидкого стула во время антибактериальной терапии или в течение ближайших недель после нее требует отдельной настороженности. Антибиотик-ассоциированная диарея может быть относительно легкой, но может быть и проявлением инфекции Clostridioides difficile с развитием колита различной тяжести [2, 10]. В этой ситуации бытовая логика "уменьшить частоту стула" особенно ненадежна, поскольку первостепенное значение приобретает этиологическая верификация и оценка тяжести.

Для врача важно помнить, что сочетание диареи после антибиотиков с болями в животе, лихорадкой, ухудшением общего состояния, лабораторными признаками воспаления или нарастанием симптомов требует иного маршрута, чем стандартная симптоматическая тактика [2, 10]. Здесь обсуждение противодиарейных таблеток без акцента на основной причине будет клинически неполным.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи

Если эпизоды жидкого стула рецидивируют, сопровождаются абдоминальной болью, связанной с дефекацией, и укладываются в критерии функционального кишечного расстройства, на первый план выходит СРК с преобладанием диареи [1, 11-13]. Для этого состояния характерно сложное сочетание нарушений моторики, висцеральной гиперчувствительности, изменений микробиоты, повышенной проницаемости слизистой оболочки и нарушений взаимодействия между кишечником и центральной нервной системой [1, 12, 13].

Именно поэтому у таких взрослых ограниченная противодиарейная терапия может уменьшать частоту стула, но не обязательно влияет на абдоминальную боль, вздутие и общее качество жизни. Следовательно, ее роль здесь вспомогательная, а не исчерпывающая [11-13]. Для врача это важный практический ориентир: если основная клиническая проблема — не только частый жидкий стул, но и рецидивирующий болевой синдром, простая "фиксация" стула редко решает задачу полностью.

Лекарственно-индуцированная и пищевая диарея

В дифференциальный ряд неизбежно входят лекарственные причины и пищевые триггеры. Некоторые препараты могут вызывать диарею за счет осмотического эффекта, нарушения микробиоты, ускорения транзита или прямого воздействия на слизистую оболочку кишечника [13]. В такой ситуации противодиарейное средство может быть лишь временной мерой, тогда как устойчивый контроль симптомов требует выявления и устранения причинного фактора.

Что происходит в кишечнике при диарее: краткий патофизиологический ориентир

В норме тонкая и толстая кишка обеспечивают тонко регулируемый баланс между секрецией, всасыванием и транзитом содержимого. Клинически оформленный стул — итог скоординированной работы эпителия, энтерической нервной системы, нейрогуморальной регуляции и микробиоты [4, 9, 13]. Диарея развивается тогда, когда этот баланс смещается в сторону избыточной потери воды.

При преимущественном вовлечении тонкой кишки стул чаще бывает более обильным и водянистым, а дегидратация развивается быстрее [4, 9]. При поражении толстой кишки на первый план нередко выходят ургентные позывы, тенезмы, боли в нижних отделах живота, слизь и, при воспалительном процессе, кровь [3, 7, 9]. Это имеет прямое значение для назначения препаратов: клинический фенотип синдрома подсказывает, не пытаемся ли мы лечить выраженную воспалительную патологию так же, как неосложненный эпизод водянистой диареи.

При функциональной диарее и СРК-Д патофизиологическая картина сложнее. Здесь существенны не только моторные изменения, но и висцеральная гиперчувствительность, постинфекционные сдвиги, изменение барьерной функции слизистой оболочки и особенности центральной обработки афферентных сигналов [1, 12, 13]. Это еще раз объясняет, почему препарат, уменьшающий частоту стула, не всегда контролирует клиническую картину целиком.

Таблица 1. Патогенетический вариант диареи и его значение для выбора тактики

Симптомы, которые особенно важны до обсуждения лекарственной терапии

До выбора любого противодиарейного средства врач должен оценить признаки, которые меняют саму лечебную стратегию. К ним относятся кровь в стуле, лихорадка, выраженные боли в животе, многократная рвота, невозможность адекватного приема жидкости, признаки обезвоживания, продолжительность симптомов более нескольких суток, а также развитие диареи после курса антибиотиков [2, 6, 9, 10]. Эти признаки не отвечают на вопрос, какой препарат выбрать, но помогают понять, допустимо ли вообще ограничиться только симптоматической терапией.

Отдельно следует оценивать болевой синдром. При СРК боль обычно связана с дефекацией и изменением частоты или формы стула [1, 12, 13]. При острой инфекционной диарее боли чаще схваткообразные, сопровождаются признаками интоксикации и нередко сочетаются с лихорадкой [3, 7, 9]. Интенсивная, локализованная, постоянная или прогрессирующая боль в животе должна рассматриваться как сигнал к иной диагностической логике, а не как аргумент в пользу выбора "более сильного" средства для уменьшения частоты стула [6, 9].

Для врача здесь важна простая мысль: таблетированный противодиарейный препарат имеет значение только после клинической сортировки. Без нее он остается не инструментом терапии, а формой отсрочки решения.

Что следует вынести из первой части

Клиническое место таблеток при диарее у взрослых определяется не популярностью препарата и не скоростью уменьшения симптомов, а природой синдрома. При неосложненной острой водянистой диарее они могут рассматриваться как часть симптоматической терапии. При воспалительной, инвазивной, антибиотик-ассоциированной или хронической диарее их роль либо ограничена, либо вторична по отношению к диагностике и лечению причины [2, 4, 9, 10, 12, 13].

На уровне клинического мышления первая задача врача — не выбрать "лучшее средство", а определить сценарий: острая инфекционная диарея, функциональное расстройство, постантибиотическое состояние или заболевание, требующее более углубленного поиска [1-3, 9, 12, 13]. Только после этого обсуждение отдельных групп препаратов становится предметным.

Во втором блоке будут разобраны красные флаги, алгоритм обследования, место лоперамида, висмутсодержащих препаратов, рацекадотрила, диосмектита и других средств, а также показания и ограничения антибактериальной терапии у взрослых с диареей [2, 3, 7, 9, 10, 16, 17].

Красные флаги при диарее у взрослого

На амбулаторном приеме основная задача врача — быстро отличить неосложненную острую диарею от состояния с риском тяжелого течения или осложнений. В таких ситуациях симптоматическая терапия вторична по отношению к диагностике и оценке тяжести состояния [2, 4, 6, 9].

Наиболее значимые клинические признаки, требующие повышенной настороженности:

• кровь или большое количество слизи в стуле
  
  
• температура тела выше 38–38,5 °C
  
  
• выраженные боли в животе
  
  
• признаки обезвоживания
  
  
• многократная рвота
  
  
• выраженная интоксикация
  
  
• диарея продолжительностью более 3 суток
  
  
• развитие симптомов после курса антибиотиков
  
  

При наличии таких симптомов первоочередное значение имеет клиническая оценка, лабораторная диагностика и определение показаний к госпитализации [2, 6, 9, 10].

Диагностика диареи у взрослых

В большинстве случаев кратковременная острая диарея проходит самостоятельно. Однако при наличии факторов риска или атипичного течения требуется диагностический поиск [4, 9].

Первичная клиническая оценка включает:

• длительность симптомов
  
  
• частоту и характер стула
  
  
• наличие примеси крови
  
  
• эпидемиологический анамнез
  
  
• недавний прием антибиотиков
  
  
• поездки и пищевые факторы
  
  
• сопутствующие заболевания
  
  

Лабораторная диагностика может включать:

• общий анализ крови
  
  
• исследование кала
  
  
• бактериологическое исследование кала
  
  
• тестирование на Clostridioides difficile
  
  
• маркеры воспаления
  
  

Выбор объема обследования зависит от клинической картины и факторов риска [2, 3, 9].

Место противодиарейных препаратов в терапии

Фармакотерапия при диарее у взрослых носит преимущественно симптоматический характер. Ее задача — уменьшить выраженность симптомов, улучшить переносимость состояния и сократить длительность эпизода заболевания [9].

Выбор препарата зависит от механизма диареи и клинической ситуации.

Лоперамид

Лоперамид — периферический агонист опиоидных рецепторов кишечника. Препарат снижает двигательную активность кишечника, увеличивает время транзита содержимого и повышает всасывание жидкости в толстой кишке [9, 11].

Основные эффекты препарата:

• уменьшение частоты дефекаций
  
  
• повышение плотности стула
  
  
• уменьшение ургентных позывов
  
  

Препарат может применяться у взрослых при неосложненной водянистой диарее без признаков воспалительного процесса [9].

Ограничения применения:

• подозрение на инвазивную инфекцию
  
  
• высокая температура
  
  
• кровь в стуле
  
  
• инфекция Clostridioides difficile
  
  

В таких ситуациях подавление кишечной моторики может ухудшить течение заболевания [2, 9, 10].

Рацекадотрил

Рацекадотрил относится к антисекреторным препаратам. Его действие связано с ингибированием энкефалиназы, что приводит к снижению кишечной секреции воды и электролитов [17].

Препарат уменьшает объем жидкого стула, не влияя существенно на моторную функцию кишечника. В ряде исследований показана сопоставимая эффективность рацекадотрила и лоперамида при острой диарее у взрослых [17].

Такой механизм делает препарат потенциально более безопасным при водянистой секреторной диарее, однако показания к его применению также ограничены неосложненными формами заболевания.

Диосмектит

Диосмектит относится к группе энтеросорбентов. Он обладает адсорбирующими и мукопротективными свойствами: связывает токсины, бактерии и вирусные частицы, а также формирует защитный слой на поверхности слизистой оболочки кишечника [16].

В клинической практике препарат используется как вспомогательное средство при острой диарее. Его применение может уменьшать выраженность симптомов и улучшать консистенцию стула [16].

При этом адсорбенты не влияют на причину заболевания и не заменяют регидратационную терапию.

Висмутсодержащие препараты

Препараты висмута обладают антисекреторным и умеренным антибактериальным действием. Висмут субсалицилат способен снижать секрецию жидкости в кишечнике и уменьшать выраженность диареи [16].

Некоторые исследования показывают эффективность этих препаратов при инфекционной диарее и диарее путешественников [8, 16].

Однако их применение ограничено кратковременными эпизодами заболевания.

Пробиотики

Пробиотики не относятся к противодиарейным препаратам прямого действия. Их назначение связано с влиянием на кишечную микробиоту и потенциальным снижением риска антибиотик-ассоциированной диареи [14, 15].

Метаанализы показывают, что некоторые штаммы пробиотиков способны снижать риск развития антибиотик-ассоциированной диареи и инфекции Clostridioides difficile [14, 15].

Тем не менее эффективность зависит от конкретного штамма микроорганизма и дозы.

Таблица 2. Основные группы препаратов, применяемых при диарее у взрослых

Питание и образ жизни при диарее

Во время острой диареи ключевое значение имеет восполнение потерь жидкости и электролитов. Наиболее эффективным способом служит применение растворов для оральной регидратации [4, 5].

Питание в этот период должно быть щадящим:

• достаточное потребление жидкости
  
  
• дробное питание
  
  
• временное ограничение жирной пищи
  
  
• ограничение алкоголя
  
  
• отказ от продуктов, усиливающих моторику кишечника
  
  

Такие меры позволяют снизить нагрузку на кишечник и ускорить восстановление функции слизистой оболочки.

В следующем блоке рассмотрим осложнения диареи, прогноз заболевания, профилактические меры и алгоритм наблюдения пациента.

Осложнения диареи у взрослых

Большинство эпизодов острой диареи у взрослых протекают благоприятно и заканчиваются самостоятельным выздоровлением. Однако при определенных условиях заболевание может сопровождаться осложнениями, которые требуют активного медицинского вмешательства [4, 6, 9].

Наиболее частым осложнением выступает дегидратация. Потеря жидкости и электролитов приводит к снижению объема циркулирующей крови, нарушению электролитного баланса и ухудшению функции органов. Риск обезвоживания особенно возрастает при сочетании диареи и рвоты, а также у людей пожилого возраста и пациентов с хроническими заболеваниями [4, 5].

Другие возможные осложнения:

• выраженные электролитные нарушения
  
  
• острая почечная дисфункция на фоне дегидратации
  
  
• токсическое поражение толстой кишки при тяжелых инфекционных процессах
  
  
• осложнения инфекции Clostridioides difficile
  
  
• постинфекционные функциональные расстройства кишечника
  
  

Постинфекционный синдром раздраженного кишечника развивается у части пациентов после перенесенной кишечной инфекции. В клинической картине преобладают рецидивирующие боли в животе и нарушение частоты стула [1, 12, 13].

Прогноз заболевания

Прогноз при неосложненной острой диарее у взрослых благоприятный. В большинстве случаев симптомы уменьшаются в течение нескольких суток, а полное восстановление функции кишечника происходит без последствий [4, 9].

Длительность заболевания зависит от этиологии. При вирусных гастроэнтеритах клинические проявления обычно сохраняются несколько дней. Бактериальные кишечные инфекции могут протекать более длительно и иногда требуют специфической терапии [3, 7, 9].

При антибиотик-ассоциированной диарее течение определяется характером поражения кишечника. Легкие формы ограничиваются кратковременным нарушением стула, тогда как инфекция Clostridioides difficile может сопровождаться тяжелым воспалительным процессом толстой кишки [2, 10].

Профилактика диареи

Профилактические меры направлены на снижение риска кишечных инфекций и лекарственно-ассоциированных нарушений кишечной функции.

К основным профилактическим стратегиям относятся:

• соблюдение гигиены рук
  
  
• правильная термическая обработка пищи
  
  
• безопасное хранение продуктов
  
  
• употребление безопасной питьевой воды
  
  
• рациональное использование антибактериальных препаратов
  
  

Эти меры существенно снижают риск инфекционной диареи и вспышек кишечных инфекций [22, 23].

Наблюдение пациента после эпизода диареи

В большинстве случаев специальное наблюдение после перенесенной острой диареи не требуется. Однако при сохранении симптомов или появлении новых жалоб необходим повторный клинический анализ ситуации.

Повторная оценка требуется при:

• сохранении жидкого стула более 2–3 недель
  
  
• рецидивирующих болях в животе
  
  
• потере массы тела
  
  
• появлении крови в стуле
  
  
• признаках хронического воспалительного заболевания кишечника
  
  

В таких случаях требуется расширенный диагностический поиск с исключением воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, микроскопического колита и функциональных расстройств [1, 12, 13].

Чек-лист для врача при обращении взрослого с диареей

1. Оценить длительность симптомов.
   
   
2. Определить характер стула и его частоту.
   
   
3. Проверить наличие крови или слизи.
   
   
4. Уточнить наличие лихорадки и болей в животе.
   
   
5. Оценить признаки обезвоживания.
   
   
6. Выяснить недавний прием антибиотиков.
   
   
7. Уточнить эпидемиологический анамнез и пищевые факторы.
   
   
8. Определить необходимость лабораторной диагностики.
   
   

Такой алгоритм позволяет быстро определить клинический сценарий и выбрать корректную тактику ведения пациента [2, 6, 9].

FAQ

Можно ли назначать противодиарейные препараты при любой диарее?
Нет. Их применение допустимо только при неосложненной водянистой диарее без признаков воспаления или системной инфекции [9].

Когда следует подозревать инфекцию Clostridioides difficile?
При развитии диареи после курса антибиотиков, особенно при наличии болей в животе и лихорадки [2, 10].

Нужно ли назначать антибиотики при острой диарее?
В большинстве случаев нет. Антибактериальная терапия применяется только при определенных бактериальных инфекциях и тяжелом течении заболевания [3, 7, 9].

Можно ли использовать лоперамид при кишечной инфекции?
При неосложненной водянистой диарее — возможно. При подозрении на инвазивную инфекцию применение ограничено [9].

Нужно ли назначать пробиотики при антибиотик-ассоциированной диарее?
Некоторые штаммы пробиотиков снижают риск развития такой диареи, однако эффективность зависит от конкретного штамма и дозы [14, 15].

Когда требуется госпитализация пациента с диареей?
При выраженной дегидратации, тяжелом общем состоянии, невозможности приема жидкости или подозрении на осложненное течение инфекции [6, 9].

Как долго может сохраняться диарея после кишечной инфекции?
У части пациентов формируется постинфекционное функциональное расстройство кишечника, при котором симптомы могут сохраняться несколько месяцев [1, 12, 13].

Заключение

Диарея у взрослых представляет собой клинический синдром с разнообразными причинами и механизмами развития. Противодиарейные препараты занимают ограниченное место в терапии и применяются преимущественно при неосложненных формах заболевания.

Клиническая тактика должна строиться вокруг оценки тяжести состояния, выявления возможной инфекционной причины, исключения антибиотик-ассоциированных поражений кишечника и определения необходимости лабораторной диагностики. Такой подход позволяет избежать необоснованных назначений и обеспечивает безопасное ведение пациента.