Эрадикационная терапия Helicobacter pylori у взрослых

Инфекция Helicobacter pylori остается одной из самых распространенных бактериальных инфекций человека. Эрадикационная терапия — курс лечения, цель которого устранить H. pylori как этиологический фактор заболевания. Речь идет не просто о временном уменьшении боли, жжения или диспепсии, а о воздействии на причину хронического воспаления слизистой оболочки желудка. Современные рекомендации рассматривают эрадикацию как причинное вмешательство, способное снизить риск связанных с инфекцией осложнений [1–3].

В статье использованы российские и международные клинические рекомендации, экспертные обзоры, систематические обзоры, метаанализы и крупные исследования по диагностике, лечению и контролю эрадикации инфекции [1–17].

По современным метаанализам, в 2015–2022 годах распространенность инфекции у взрослых в мире составляла около 43,9%, а в российском амбулаторном многоцентровом исследовании при использовании ^13C-уреазного дыхательного теста инфекцию выявляли у 38,8% обследованных. Клиническая значимость темы связана не только с частотой инфицирования, но и с тем, что H. pylori ассоциирована с хроническим гастритом, язвенной болезнью и частью случаев рака желудка [6–8].

Что такое эрадикационная терапия

Эрадикация — устранение бактерии из слизистой оболочки желудка с помощью комбинированной схемы лечения. Это отличает ее от подхода, при котором человеку только уменьшают кислотозависимые симптомы. Ингибитор протонной помпы или другой кислотосупрессивный препарат может ослабить жжение, боль или чувство дискомфорта, но сам по себе не устраняет инфекцию. Поэтому в рекомендациях описаны схемы, где сочетаются кислотосупрессия и антибактериальные компоненты, а в части режимов — и препараты висмута [1–3].

Почему H. pylori не лечат одним препаратом

У H. pylori есть несколько особенностей. Она приспосабливается к кислой среде желудка, колонизирует слой слизи у поверхности эпителия и поддерживает хроническое воспаление. На этом фоне попытка использовать только один антибиотик или только кислотосупрессию не соответствует современным стандартам, поскольку не обеспечивает надежного устранения инфекции и повышает риск терапевтической неудачи. Рекомендуются комбинированные схемы, а выбор конкретного режима опирается на данные о резистентности, ранее принятых антибиотиках и клинической ситуации [1–3, 16].

Почему инфекция Helicobacter pylori имеет клиническое значение

1. pylori — не случайная находка и не безразличный для желудка микроорганизм. Современные обзоры и консенсусы связывают эту инфекцию с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфомой из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка, а также с риском неоплазии желудка [2, 6, 15].

Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка может длительно существовать без яркой клинической картины. Выраженность жалоб не всегда отражает глубину морфологических изменений. По этой причине разговор об эрадикации строят не вокруг подтвержденной инфекции и ее последствий [2, 3, 6].

Откуда берется инфекция и как развивается заболевание

По современным данным, заражение H. pylori чаще происходит в детстве, а без лечения инфекция способна сохраняться годами и даже пожизненно. Распространенность заметно зависит от санитарных условий, социально-экономических факторов и региона проживания. После колонизации слизистой оболочки желудка бактерия запускает местный воспалительный ответ и взаимодействует с эпителиальными клетками и иммунной системой, поддерживая хронический гастрит [2, 6, 7].

Патогенез не сводится к простому раздражению слизистой оболочки желудка. Влияние бактериальных факторов вирулентности, иммунного ответа хозяина и длительности инфекции формирует разные клинические проявления. У одних людей преобладает хроническое воспаление без выраженных осложнений, у других со временем появляются язвенные дефекты, атрофические изменения, кишечная метаплазия и более высокий онкологический риск. По этой причине эрадикационную терапию рассматривают как вмешательство, способное изменить дальнейшее течение процесса, а не только ослабить текущее обострение [2, 6, 15].

Таблица 1. Как развивается процесс при инфекции H. pylori

Чем эрадикация отличается от симптоматического лечения

В клинической практике нередко смешивают два разных подхода. Первый — уменьшить кислотозависимые и диспепсические жалобы. Второй — убрать причину, которая поддерживает воспаление. Эрадикационная терапия относится ко второму варианту. Если человек получает только препарат для снижения кислотности, только гастропротектор или только один антибиотик, это не полноценное устранение H. pylori. Современные рекомендации описывают именно схемы, а не отдельное главное средство [1–3, 16].

Успешность эрадикации определяют не по субъективному ощущению облегчения, а по подтвержденному исчезновению инфекции после завершения курса [1–3].

Какие проявления возможны

Инфекция H. pylori не имеет одного строго уникального симптома. Часть людей вообще не предъявляет жалоб, и инфекцию обнаруживают при обследовании по другому поводу или в ходе поиска причин заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если симптомы есть, они часто носят неспецифический характер и укладываются в жалобы со стороны эпигастральной области: боль, жжение, чувство переполнения после еды, раннее насыщение, тошнота [2, 6].

Не всегда связь между жалобами, морфологическими изменениями и долгосрочным риском прямая. У одного человека на первый план выходит диспепсия, у другого — язвенная болезнь, у третьего инфекция долго остается клинически тихой, но продолжает поддерживать воспаление слизистой оболочки желудка. По этой причине разговор об эрадикации начинается не с вопроса о препарате, который лучше снимает дискомфорт, а с вопроса о том, подтверждена ли инфекция и есть ли основания устранять ее как причину [2, 3, 6, 15].

Симптомы тревоги: когда нужен другой вариант обследования

Не всякая диспепсия при подтвержденной или предполагаемой инфекции H. pylori требует одинакового подхода. Есть признаки, при которых разговор о неинвазивном тестировании и плановой эрадикации отходит на второй план, а на первый выходит очная диагностика с исключением осложнений и органической патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. К таким признакам относят желудочно-кишечное кровотечение, рвоту с кровью, мелeну, прогрессирующую дисфагию, немотивированное снижение массы тела, стойкую рвоту, железодефицитную анемию, пальпируемое образование, а также ситуацию, когда клиническая картина заставляет думать о язвенной болезни с осложнениями или о неопластическом процессе [2, 3, 6, 15].

При такой картине требуется не откладывать эндоскопическое обследование и не пытаться ограничиться эмпирическим приемом кислотосупрессивных средств. В ряде случаев именно эндоскопия с биопсией дает ответ не только на вопрос о H. pylori, но и на вопрос о характере повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 6].

Как подтверждают инфекцию перед лечением

Эрадикационную терапию начинают не по совокупности жалоб и не по косвенным признакам, а после подтверждения инфекции валидным методом. У взрослых в качестве основных неинвазивных тестов рекомендации рассматривают ^13C-уреазный дыхательный тест и тест на антиген H. pylori в кале. Оба метода подходят и для первичной верификации инфекции, и для подтверждения успешности лечения после завершения курса, если соблюдены сроки отмены препаратов, которые искажают результат [1–3].

Неинвазивные методы

^13C-уреазный дыхательный тест остается одним из наиболее изученных способов диагностики активной инфекции. Его преимущества — высокая диагностическая точность, удобство для контроля после лечения и хорошая воспроизводимость при соблюдении методики. Тест на антиген H. pylori в кале тоже рассматривают как надежный неинвазивный инструмент, особенно там, где дыхательный тест недоступен или нужен удобный способ контроля эрадикации [1–3, 14].

Серологические тесты занимают более скромное место. Антитела могут сохраняться длительно даже после устранения бактерии, поэтому серология не подходит для подтверждения успешной эрадикации. В ряде клинических ситуаций она может использоваться как вспомогательный метод, но не как основной инструмент оценки результата лечения [2, 3, 6].

Когда нужна эндоскопия с биопсией

Эндоскопическое обследование с биопсией требуется не всем. Оно выходит на первый план при симптомах тревоги, при язвенной болезни, подозрении на неопластический процесс, атрофическом гастрите, кишечной метаплазии и других состояниях, когда важно одновременно оценить морфологическую картину и получить материал для инвазивного тестирования. В зависимости от задачи используют быстрый уреазный тест, гистологическое исследование, а в части случаев — культуральные или молекулярные методы [2, 3, 6, 16].

Какие препараты искажают результат тестов

До проведения дыхательного теста и теста на антиген в кале важно учитывать прием лекарств, которые снижают бактериальную нагрузку и способны дать ложноотрицательный результат. Антибиотики и препараты висмута отменяют не менее чем за 4 недели до тестирования, а ингибиторы протонной помпы и калий-конкурентные блокаторы кислотопродукции — не менее чем за 2 недели. Без соблюдения этих интервалов даже хороший метод может дать неверный результат [1–3, 5, 15].

Какие схемы эрадикационной терапии считают актуальными у взрослых

Современные рекомендации ушли от представления, что для всех подойдет одна и та же тройная схема. На выбор режима влияют региональная устойчивость H. pylori к антибиотикам, предшествующий прием макролидов и фторхинолонов, наличие аллергии на пенициллины, доступность препаратов и результаты предыдущих курсов лечения. В основе большинства актуальных подходов — 14-дневная комбинированная терапия [1–3, 9–13, 16, 17].

Первая линия

Висмутсодержащая квадротерапия. В ее состав входят ингибитор протонной помпы, препарат висмута, тетрациклин и метронидазол. Этот вариант особенно ценен там, где высока устойчивость к кларитромицину или нет уверенности в ее низком уровне [1–3, 9–12].

Не содержащая висмута квадротерапия тоже остается одним из вариантов первой линии. В нее входят ингибитор протонной помпы, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол. Такой режим требует осторожности в регионах с высокой устойчивостью к макролидам и хуже подходит тем, кто уже получал кларитромицин по любому поводу, в том числе при инфекциях дыхательных путей [1–3, 9–12].

Кларитромицинсодержащая тройная терапия больше не является универсальным решением. Ее место ограничено ситуациями, где доказана низкая устойчивость к кларитромицину и нет предшествующего приема макролидов. Там, где эти условия не выполнены, вероятность неудачи выше, и выбор смещается в сторону квадросхем [1–3, 9–11].

В части стран и клинических систем в схемы эрадикации все активнее входят калий-конкурентные блокаторы кислоты. Прежде всего речь идет о режимах с вонопразаном. По данным недавних обзоров и клинических рекомендаций, такие схемы могут давать высокие показатели эрадикации[1, 5].

Вторая линия и лечение после неудачи первого курса

После неудачи первой схемы повторять тот же набор антибиотиков не стоит. Выбор следующего режима строят так, чтобы не использовать препараты, к которым бактерия уже могла выработать устойчивость под давлением предыдущего курса. Если в первой линии не применялась висмутсодержащая квадротерапия, ее часто рассматривают как предпочтительный вариант. Если она уже использовалась, дальше смотрят на ранее полученные антибиотики, доступность тестирования чувствительности и локальные рекомендации [1–3, 16, 17].

В ряде случаев используют схемы с левофлоксацином или рифабутином, но их место не универсально. Для левофлоксацина особенно важно учитывать рост устойчивости, а для рифабутина — резервный характер режима и необходимость аккуратного отбора. После нескольких неудач весомее становятся культуральные и молекулярные методы оценки чувствительности H. pylori к антибиотикам [1, 2, 13, 16, 17].

Таблица 2. Актуальные схемы эрадикационной терапии у взрослых

Почему курс лечения длится 14 дней

В современных рекомендациях 14-дневные схемы постепенно вытеснили более короткие курсы. Причина проста: при лечении H. pylori цена преждевременного упрощения высока, а прирост эффективности при более полном курсе для многих режимов клинически значим. Это особенно заметно на фоне растущей устойчивости к антибиотикам, когда запас прочности у коротких схем снижается [1–3, 9–12].

Что снижает шанс успешной эрадикации

На результат лечения влияют не только состав схемы, но и несколько дополнительных факторов. Самые важные — низкая приверженность курсу, использование кларитромицина после предшествующего приема макролидов, повторное назначение уже использованного антибиотика, высокая региональная устойчивость H. pylori, а также неправильные интервалы между окончанием лечения и контрольным тестированием [1–3, 9–13, 16, 17].

Побочные эффекты тоже играют роль, поскольку именно они нередко подталкивают человека прервать курс на несколько дней раньше или начать пропускать дозы. Эрадикационная терапия — короткий, но интенсивный курс, успех которого напрямую связан с полнотой выполнения схемы [1–3, 16, 17].

Как контролируют результат после лечения

Подтверждать успешность лечения нужно не по исчезновению симптомов, а валидным тестом. Для этой цели лучше всего подходят ^13C-уреазный дыхательный тест и тест на антиген H. pylori в кале. При необходимости контроль проводят и инвазивными методами, если человеку по другой причине показана эндоскопия. Серология для этой задачи не подходит [1–3, 14, 15].

Эта часть ведения нередко недооценивается. Между тем без контрольного теста курс остается незавершенным с клинической точки зрения: улучшение самочувствия не гарантирует, что бактерия устранена. Временное ослабление симптомов возможно и при сохраняющейся инфекции [1–3, 15].

Питание и образ жизни во время лечения

Специальной диеты, способной заменить эрадикационную терапию, нет. Ни антибактериальные продукты, ни пищевые ограничения сами по себе не устраняют H. pylori. Роль питания в этот период более скромная: сохранить переносимость лечения, не усиливать диспепсические симптомы и помочь пациенту довести курс до конца [2, 3, 16].

Рацион в дни лечения подбирают по переносимости. При тошноте, чувстве переполнения и эпигастральном дискомфорте нередко лучше переносятся регулярные приемы пищи небольшого объема, без переедания и без индивидуально раздражающих блюд. Такой подход не лечит инфекцию, но уменьшает риск, что человек бросит курс из-за усиления неприятных ощущений [2, 3].

Отдельный вопрос — алкоголь и курение. Алкоголь способен ухудшать переносимость ряда схем, а при сочетании с некоторыми антибиотиками нежелательные реакции становятся более вероятными. Курение связывают с худшими результатами эрадикации и более неблагоприятным течением заболеваний гастродуоденальной зоны, поэтому на время лечения и после него необходим отказ от курения [2, 16, 17].

Самовольная замена исходной схемы на более мягкую, сокращение сроков лечения, отказ от одного из антибиотиков или попытка перейти только на кислотосупрессивный препарат резко снижают шансы на успех. В этом смысле образ жизни при эрадикации — не набор запретов, а способ не сорвать короткий курс, от которого зависит исход лечения [1–3, 16, 17].

Чем опасна нелеченная инфекция и что меняется после успешной эрадикации

Нелеченная инфекция H. pylori поддерживает хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и связана с язвенной болезнью, желудочно-кишечным кровотечением, лимфомой из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, а также с повышенным риском рака желудка. Устранение инфекции снижает риск язвенных рецидивов и уменьшает вероятность опухолевых исходов, особенно когда лечение проведено до формирования выраженных предопухолевых изменений [2, 6, 15].

Для прогноза важен не только сам факт проведенного курса, но и момент, на котором инфекцию удалось устранить. При неатрофическом хроническом гастрите воспалительные изменения после эрадикации могут регрессировать заметнее. При атрофическом гастрите и кишечной метаплазии эффект тоже клинически значим, но остаточный риск рака желудка полностью не исчезает. Чем раньше устранена инфекция, тем выше профилактический эффект [6, 15].

Язвенная болезнь и риск рецидива

Один из самых понятных эффектов эрадикации — снижение частоты рецидивов язвенной болезни. Если бактерия сохранена, слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки остается в условиях продолжающегося воспаления, а риск повторного язвообразования и кровотечения выше. После подтвержденной эрадикации этот риск снижается, хотя на итог по-прежнему влияют нестероидные противовоспалительные препараты, ацетилсалициловая кислота и сопутствующие заболевания [2, 15].

Неоплазия желудка и долгосрочный риск

Сегодня эрадикацию H. pylori рассматривают как один из немногих инструментов первичной профилактики рака желудка. В новых метаанализах и международных консенсусах эрадикационная терапия снижала риск развития рака желудка в популяции инфицированных людей, причем успех был выше до появления выраженной атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии [15].

Успешная эрадикация не убирает уже сформированные риски у всех одинаково. Если у человека уже есть атрофический гастрит, кишечная метаплазия, дисплазия, резекция раннего рака желудка в анамнезе или выраженная семейная отягощенность, дальнейшее наблюдение обсуждают отдельно. Здесь задача шире, чем просто убрать инфекцию: важно не пропустить прогрессирование предопухолевых изменений [6, 15].

Кому нужно наблюдение после лечения

Не каждому пациенту после подтвержденной эрадикации требуется длительное эндоскопическое наблюдение. Если инфекция устранена, выраженных морфологических изменений нет, язвенный дефект зажил, а дополнительных факторов риска не выявлено, дальнейшее ведение часто ограничивается клиническим контролем по показаниям. В такой ситуации ключевая задача уже решена: инфекция устранена и результат подтвержден валидным тестом [1–3, 15].

Иной подход нужен пациентам с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией, дисплазией, а также тем, у кого есть семейный анамнез рака желудка у родственников первой линии или другие признаки повышенного онкологического риска. Для них эндоскопическое наблюдение может сохранять значение и после эрадикации, потому что морфологический риск формируется не только бактерией, но и уже возникшими изменениями слизистой оболочки желудка [15].

После неудачи одного или нескольких курсов ситуация тоже требует отдельного ведения. Здесь важно не повторять лечение тем же набором антибиотиков, а пересмотреть, какие препараты уже использовались, не был ли курс прекращен раньше срока, соблюдались ли интервалы до контрольного теста и есть ли смысл в тестировании чувствительности. Такой подход уменьшает риск очередной неудачи [1–3, 16, 17].

Профилактика: что действительно работает

Профилактика инфекции H. pylori имеет несколько уровней. Первый — не пропустить активную инфекцию там, где ее нужно искать. Второй — провести полноценную комбинированную терапию, а не ограничиться одним препаратом. Третий — обязательно подтвердить результат после лечения. Именно такая последовательность дает наибольший эффект [1–3, 15].

В отношении образа жизни роль вспомогательная. Рацион, отказ от курения, ограничение алкоголя и разумное использование нестероидных противовоспалительных препаратов не заменяют эрадикацию, но помогают снизить суммарную нагрузку на слизистую оболочку желудка и уменьшить вероятность язвенных осложнений. Главная профилактическая мера при подтвержденной инфекции — устранить бактерию и подтвердить, что лечение сработало [2, 6, 15].

Чек-лист после курса эрадикационной терапии

1. Курс завершен в полном объеме, без самовольного сокращения сроков [1–3].
2. Использованные антибиотики зафиксированы, чтобы не дублировать их при возможной неудаче [1–3, 17].
3. Контрольный тест запланирован, а не отложен на неопределенный срок [1–3, 15].
4. До тестирования выдержаны интервалы отмены антибиотиков, висмута и кислотосупрессивных препаратов [1–3, 5, 15].
5. Для подтверждения результата выбран валидный метод: ^13C-уреазный дыхательный тест или антиген H. pylori в кале [1–3, 14, 15].
6. Серологию не используют для подтверждения успешной эрадикации [2, 3, 6].
7. При неудаче первого курса следующий режим не повторяет уже использованные антибиотики [1–3, 16, 17].
8. При атрофии, кишечной метаплазии или семейном анамнезе рака желудка вопрос наблюдения решен отдельно [6, 15].

FAQ

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori — что это такое?

Это комбинированное лечение, цель которого — устранить H. pylori из слизистой оболочки желудка. Речь идет не о временном уменьшении симптомов, а об устранении причины хронического воспаления [1–3, 6].

Какая схема лечения у взрослых считается первой линией?

Во многих современных рекомендациях ведущие позиции занимает висмутсодержащая квадротерапия на 14 дней. Конкретный выбор зависит от региональной устойчивости к антибиотикам, ранее принятых макролидов и доступности препаратов [1–3, 9–12].

Что делать после неудачи первой линии терапии?

Следующий курс не должен повторять уже использованные антибиотики. После неудачи первой линии рассматривают другую схему, нередко висмутсодержащую квадротерапию или режим, подобранный с учетом чувствительности возбудителя [1–3, 13, 16, 17].

Сколько длится эрадикационная терапия?

Для большинства актуальных схем ориентир смещен к 14 дням. Более короткие курсы на фоне растущей резистентности дают меньший эффект [1–3, 9–12].

Можно ли вылечить H. pylori одним антибиотиком?

Нет. Монотерапия не входит в современные стандарты, потому что хуже устраняет инфекцию и увеличивает риск неудачи лечения. Эрадикацию строят на комбинированных схемах [1–3, 16].

Зачем в схемах нужны амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин или левофлоксацин?

Эти антибиотики используют не по отдельности, а как части схем. Их место зависит от устойчивости H. pylori, ранее полученных курсов и выбранной линии терапии. Наиболее уязвима с практической точки зрения эмпирическая схема с кларитромицином в регионах с высокой устойчивостью к макролидам [1–3, 9–13].

Зачем в эрадикационной терапии нужен висмут?

Препараты висмута входят в состав одной из наиболее надежных квадросхем первой линии и в часть спасательных режимов. Их значение особенно возрастает там, где высока вероятность устойчивости к кларитромицину [1–3, 9–12].

Чем проверяют, что Helicobacter pylori действительно устранена?

Для подтверждения результата используют ^13C-уреазный дыхательный тест или тест на антиген H. pylori в кале. Серологию для этой цели не применяют [1–3, 14, 15].

Возможно ли лечение H. pylori без антибиотиков?

Нет. Продукты питания, пробиотики, гастропротекторы и кислотосупрессивные препараты могут влиять на переносимость лечения или симптомы, но не заменяют полноценную эрадикационную схему [1–3, 16].

Заключение

Эрадикационная терапия H. pylori — один из немногих примеров в гастроэнтерологии, где устранение инфекционного фактора меняет не только самочувствие, но и долгосрочный риск осложнений. Здесь важны три опоры: валидно подтвердить инфекцию, провести полноценную комбинированную схему и затем подтвердить успех лечения. Именно такая последовательность снижает риск язвенных рецидивов и дает профилактический эффект в отношении рака желудка [1–3, 6, 15].

Чем раньше устранена инфекция, тем выше шанс прервать хроническое воспаление до развития выраженной атрофии и кишечной метаплазии. Когда такие изменения уже сформированы, роль эрадикации сохраняется, но вопрос наблюдения не исчезает. По этой причине правильная конечная точка лечения — подтвержденная эрадикация с учетом индивидуального риска дальнейших изменений слизистой оболочки желудка [6, 15].