Неотложные гастроэнтерологические синдромы: как распознать и что делать

 

Этот материал собран по лекции Gastroenterology от National EM Board Review Online Course и оформлен как справочник для клинической практики. Логика подачи синдромная: как быстро распознать состояние, какие признаки считать тревожными, какие обследования выбрать, и какая тактика показана в первые часы.

Дисфагия

• Затруднение при глотании, ощущение нарушения прохождения пищи
• Твёрдая пища: механическое (обструктивное) нарушение
• Твёрдая пища и жидкости: расстройство моторики
• Орофарингеальная дисфагия: нервно-мышечное расстройство (например, после инсульта/ОНМК)
• Прогрессирующая (злокачественное новообразование) vs. непрогрессирующая (например, мембрана)
• Стриктуры, вторичные по отношению к рефлюксу
• Обследование:
• Контрастная рентгенография пищевода, эндоскопия, исследование моторики
• Лечение основного заболевания

Причины

• Инфекционные
• Ботулизм, дифтерия, полиомиелит, бешенство,
  ревматическая лихорадка, столбняк
• Иммунологические
• Склеродермия, рассеянный склероз, миастения гравис, полимиозит
• Двигательные/нервные нарушения
• Ахалазия
• Аперистальтика пищевода (потеря ауэрбахова сплетения в пищеводе)
• Парезы черепных нервов
• Механические 
• Злокачественное новообразование (обычно плоскоклеточный рак)
• Факторы риска: курение, ахалазия, проглатывание едких веществ
• Обструкция извне (опухоль, сдавление)
• Зоб щитовидной железы
• Дивертикул Ценкера
• Редкое состояние, пациенты пожилого возраста
• Глоточно-пищеводное выпячивание (располагается выше верхнего пищеводного сфинктера)

• Механическая обструкция

• Проксимальная (верхняя) обструкция
• «Ресторанный инфаркт» (Café coronary): Внезапный цианоз и коллапс, вызванные обструкцией дыхательных путей пищей.
• Дистальная (нижняя) обструкция
• «Синдром стейк-хауса» (Steakhouse syndrome): Наиболее частая причина дистальной обструкции (непрожёванное мясо).
• Кольцо Шатцки (Schatzki ring): Кольцевидное сужение нижнего отдела пищевода.

Повреждение пищевода (разрыв)

• Большинство случаев — ятрогенные
  — Эндоскопия, дилатация, биопсия, склеротерапия
  — Наиболее часто в области глоточно-пищеводного перехода
• Синдром Мэллори-Вейсса (несквозной разрыв)
  — Локализация: гастроэзофагеальный переход
  — Распространённая причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ
  — Рвота, позывы на рвоту
  — Факторы риска: алкоголь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Синдром Бурхаве (сквозной разрыв)
  – Обычно мужчины 40-60 лет
  – Как правило, связан с рвотой
  – Локализация: левая задняя стенка дистального отдела
  – Медиастинит (сначала химический, затем инфекционный)
  – Сильная боль в груди, шок, сепсис (антибиотики)
  – Воздух в средостении (симптом Хаммана/«шум крепитации»)
  – Пиопневмоторакс
  – Исследование верхних отделов ЖКТ с водорастворимым контрастом, КТ
• Рентгенологические признаки: воздух в средостении, левосторонний плевральный выпот, пневмоторакс, расширение средостения, подкожная эмфизема

Инородные тела пищевода

• Уровни физиологических сужений
• Перстневидно-глоточная мышца (уровень C6)
• Дуга аорты (уровень T4)
• Бифуркация трахеи (уровень T6)
• Гастроэзофагеальный переход (уровень T11)
• Рентгенодиагностика металлических монет
• Во фронтальной плоскости (вид «плашмя»): монета в трахее (ориентирована в сагиттальной плоскости, как голосовые связки)
• В поперечной плоскости (вид «с ребра»): монета в пищеводе

• Может потребоваться контрастное исследование
• КТ — хорошо визуализирует кости птицы и рыбы, мелкие пластиковые фрагменты
• Большинство инородных тел пройдёт дальше, если преодолеет привратник (исключения: заостренные, острые, крупные инородные тела)
• Батарейки-таблетки
• При обнаружении в пищеводе должны быть немедленно удалены
• Быстрое химическое повреждение с перфорацией в течение 6 часов
• Литиевые батарейки имеют наихудший прогноз
• Батарейки, не требующие удаления:
• Прошли пищевод, пациент без симптомов
• Прошли привратник в течение 48 часов
• Большинство полностью выйдет в течение 48-72 часов
• Бессимптомные батарейки в желудке контролируются серийными рентгенограммами
• Лечение при нахождении в пищеводе: консультация гастроэнтеролога/хирурга, антибиотики широкого спектра действия

Застревание пищи в пищеводе

• У большинства пациентов с застреванием пищи имеется фоновое заболевание пищевода
• После удаления необходимо провести обследование для выявления причины
• Варианты лечения:
• Эндоскопическое удаление
• Удаление катетером Фолея → более не рекомендуется!
• Глюкагон: расслабляет нижний пищеводный сфинктер
• Нифедипин: снижает тонус нижнего отдела пищевода
• Газированные напитки: газовое растяжение может протолкнуть комок в желудок

Химические ожоги пищевода

• Нет прямой связи между изменениями в полости рта и в пищеводе, поэтому необходима эндоскопия
• Промывание желудка противопоказано
• Разведение (вода или молоко) может вызвать рвоту — показано только при проглатывании твердых щелочей
• Эндоскопия является предпочтительным методом диагностики

Язвенная болезнь

• Распространённость снижается среди общего населения, но растёт у пожилых (широкое применение НПВП)
• Чаще в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке
• В большинстве случаев причиной является Helicobacter pylori
• Предрасполагающие факторы:
• Курение, алкоголь
• НПВП и стероиды
• Синдром Золлингера-Эллисона
• Лечение:
• Антибиотики против H. pylori 
• Блокаторы H2-рецепторов
• Ингибиторы протонной помпы 
• Цитопротекторы 
• Осложнения:
• Кровотечение
• Перфорация (наиболее частая причина перфорации ЖКТ)
• Стеноз привратника

Желудочно-кишечное кровотечение

Определения

• Гематемезис (рвота с кровью)
• Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (проксимальнее связки Трейтца)
• Гематохезия (кровь в стуле)
• Прямая кишка, сигмовидная кишка: ярко-красная кровь
• Поперечная и восходящая ободочная кишка: тёмно-бордовый цвет
• Быстрое кровотечение из верхних отделов ЖКТ (редко)
• Обычно источник — толстая или тонкая кишка
• Мелена (чёрный, дёгтеобразный стул)
• Обычно кровотечение из верхних отделов ЖКТ
• Чёрный цвет обусловлен действием кислоты и пищеварения
• Расщепление крови в ЖКТ приводит к повышению уровня мочевины
• Препараты железа и висмута также могут давать чёрный стул (при отрицательном анализе на скрытую кровь)

«Верхнее» желудочно-кишечное кровотечение (ВЖКК)

• Положительные предикторы ВЖКК
• Мелена (по данным анамнеза или осмотра)
• Наличие крови или «кофейной гущи» при назогастральном лаваже
• Соотношение мочевина:креатинин в сыворотке > 30
• Отрицательные предикторы ВЖКК
• Наличие сгустков крови в стуле
• Предикторы тяжелого ВЖКК, требующего неотложного вмешательства
• Алая кровь при назогастральном лаваже
• Тахикардия
• Уровень Hb < 8 г/дл
• Шкала Глазго-Блэтчфорда помогает определить пациентов, которые НЕ нуждаются в срочном вмешательстве

ВЖКК у взрослых

• Язвенная болезнь — наиболее частая причина (обычно дуоденальная язва)
• Эрозии желудка (алкоголь, НПВП)
• Варикозно расширенные вены (варикоз)
• Синдром Мэллори-Вейсса
• Эзофагит (часто встречается при беременности)
• Дуоденит
• У пациентов с ранее диагностированным поражением ЖКТ кровотечение происходит из того же места только в 60% случаев

Терапия

• Назначение ИПП и блокаторов Н2-рецепторов в отделении неотложной помощи
  — не влияет на клинически значимые исходы: смертность, риск повторного кровотечения или необходимость хирургического вмешательства
• Октреотид при варикозном расширении вен пищевода
  — не снижает смертность, но незначительно уменьшает потребность в переливаниях крови
• Вазоконстриктор — применяется при варикозных кровотечениях для снижения кровопотери, когда эндоскопия недоступна или откладывается
  — Требуется одновременное введение нитроглицерина для предотвращения коронарной ишемии
• Антибиотикопрофилактика
  — Снижает частоту бактериальных инфекций, смертность, риск повторного кровотечения и продолжительность госпитализации
• Промывание желудка (лаваж) — не снижает смертность или потребность в переливании крови
  — Прозрачный аспират может не выявить до 15% поражений
• Зонд Сенгстакена-Блэкмора — при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода

 

• Наиболее частая причина появления крови в стуле — кровотечение из верхних отделов ЖКТ!

 

«Нижнее» желудочно-кишечное кровотечение у взрослых

• Дивертикулёз (безболезненное, может быть массивным)
• Ангиодисплазия (артериовенозные мальформации)
• Ассоциирована с артериальной гипертензией и аортальным стенозом
• Рак/полипы
• Заболевания прямой кишки
• Воспалительные заболевания кишечника
• Аорто-кишечный свищ
• Эрозия синтетического сосудистого протеза в просвет кишечника
  (часто ему предшествует небольшое предвестниковое кровотечение → требуется незамедлительная хирургическая консультация)

Критерии низкого риска ЖКК

• Отсутствие сопутствующих заболеваний
• Нормальные жизненно важные показатели
• Отрицательный или слабоположительный анализ кала на скрытую кровь 
• Отрицательный результат аспирации желудочного содержимого (если проводилась)
• Нормальные показатели гемоглобина и гематокрита (с учётом индивидуальной нормы пациента)
• Хорошие условия дома / поддержка на дому
• Понимание пациентом признаков и симптомов значительного кровотечения
• Последующее наблюдение назначено в течение 24 часов

Билирубин

• Повышение несвязанного (непрямого) билирубина
  — Гемолиз
  — Нарушение конъюгации (синдром Жильбера, неонатальная желтуха, сепсис)
• Повышение конъюгированного (прямого) билирубина
  — Гепатоцеллюлярное поражение (вирусный гепатит, лекарственный гепатит, цирроз, сепсис)
  — Обструкция (камень, опухоль, инфекция)
  — Застойная сердечная недостаточность

Гепатиты

Алкогольный гепатит

• Причины: вирусные и токсические
• Недомогание, желтуха, повышение АЛТ и АСТ, повышение билирубина
• Повышение ПВ/МНО — маркер значительного нарушения функции печени

Гепатит A

• Вирус типа A (инфекционный)
• Фекально-оральный путь передачи, заражённая вода или пища. Не приводит к хроническому носительству
• Профилактика: вакцина против гепатита A
• Введение иммуноглобулина в течение 2 недель после контакта (путешественники, члены семьи)

Гепатит B

• Вирус типа B (HBV)
• Чрескожный, парентеральный или половой путь передачи
• Инкубационный период 1-6 месяцев
• Осложнения: цирроз, рак печени, носительство (10%)
• Серологические маркеры
  - HBsAg (поверхностный антиген): появляется рано, указывает на активную инфекцию
  - HBsAb (антитела к HBsAg): появляются после исчезновения HBsAg, лучший маркер иммунитета к HBV
  - HBeAg (антиген «e»): указывает на высокую инфекционность

HBeAb (антитела к HBeAg): Появляются после HBsAg, сохраняются пожизненно.
Наиболее надёжный показатель перенесённой в прошлом инфекции HBV.

• Контакт медработника с гепатитом B (известно, что источник HBsAg-положительный)
• Не вакцинирован
  — Введение гипериммунного глобулина против гепатита B (HBIG)
  — Вакцинация (схема: 0, 1, 6 мес.)
• Вакцинирован
  — Проверить уровень антител к HBsAg (HBsAb): если антител достаточно, лечение не требуется; в противном случае: ввести HBIG и повторить курс вакцинации

Гепатит C

• Связан с переливанием крови, употреблением инъекционных наркотиков
• Более высокая заболеваемость среди людей с ВИЧ
• У 50% развивается хроническое заболевание → цирроз, рак печени
• Риск сероконверсии после чрескожного контакта с HCV-положительным источником составляет около 2%
• Эффективной вакцины против HCV не существует

Другие типы гепатитов

• Гепатит дельта (HDV): требует наличия HBsAg для ко-инфекции
• Люди, использующие внутривенные наркотики, гомосексуальные пациенты, гемофилики/высокая вероятность осложнений
• Вирус гепатита E (HEV)
• Фекально-оральный путь передачи
• Гепатит G (HGV): переливание крови, половой контакт
• Показания для госпитализации (при любом гепатите)
• Энцефалопатия, значительное увеличение ПВ/МНО, дегидратация, гипогликемия, уровень билирубина > 20 мг/дл, возраст старше 45 лет, иммуносупрессия

Печёночная энцефалопатия

• Провоцирующие факторы: мнемоническое правило «LIVER»:
  Librium – седативные

Infection– инфекция

Volume loss – гиповолемия

Electrolytes – электролитные нарушения

Red blood cells in the gut – кровь в ЖКТ

• Другие факторы: избыток белка в пище, ухудшение функции гепатоцитов
• Астериксис («печёночный хлопающий тремор»)
• Уровень аммиака
• Проверить на гипогликемию
• Лечение: неомицин, лактулоза, снижение потребления белка, избегать седативных препаратов, избегать применения бикарбоната (алкалоз может ухудшить энцефалопатию)

Спонтанный бактериальный перитонит

• Возникает на фоне хронического заболевания печени
• Портальная гипертензия → отёк стенки кишечника → миграция и проникновение кишечных микроорганизмов (E. coli, энтерококки) в брюшную полость
• Болезненность при пальпации живота, нарастание асцита, энцефалопатия, лихорадка, сепсис, шок
• Диагностика: парацентез с выявлением повышенного количества лейкоцитов
• Количество нейтрофилов > 250 клеток/мкл (нейтрофильный сдвиг)

Острая печёночная недостаточность: ключевые моменты

• Наиболее частые причины острой печёночной недостаточности в мире: вирусы гепатита A (HAV) и E (HEV)
• Наиболее частая причина смерти при ОПН: внутричерепная гипертензия, отёк головного мозга
• Риск коррелирует с уровнем аммиака в крови
• Лечение внутричерепной гипертензии: гипертонический солевой раствор, маннитол, индометацин

Желчный пузырь

• Камни: билирубиновые или холестериновые (рентгенонегативные)
• Билиарная (желчная) колика: боль и рвота, вызванные обструкцией камнем (без воспаления)
• Холецистит
  — Наиболее частая причина хирургической абдоминальной боли у пожилых
  — Обструкция → растяжение, боль / рвота / воспаление → инфекция (обычно E. coli, Klebsiella) → повышение уровня лейкоцитов
• Желчнокаменная непроходимость (желчнокаменный илеус): перфорация камня в тонкую кишку с обструкцией в области илеоцекального клапана
  — Пневмобилия: наличие воздуха в желчных путях (из кишечника)

• Бескаменный (акалькулёзный) холецистит
• Камни отсутствуют
• Обычно является осложнением другого состояния (травма, ожог, послеродовой период, послеоперационный период, приём наркотических анальгетиков)
• Пациенты часто находятся в критическом состоянии
• Может приводить к перфорации желчного пузыря
• Повышенный риск у пациентов с диабетом и пожилых
• Более высокий риск осложнений и летальности по сравнению с калькулёзным холециститом
• Восходящий холангит
• Инфекция, распространяющаяся по желчным путям
• Триада Шарко: желтуха, лихорадка, боль в правом подреберье

• Методы визуализации
• УЗИ — метод выбора для диагностики (позволяет обнаружить камни, утолщение стенки, расширение протоков, сонографический симптом Мёрфи, но не выявляет воспаление напрямую)
• Холесцинтиграфия несколько точнее для диагностики холецистита, но УЗИ лучше обнаруживает камни
• Холесцинтиграфия считается положительной, если желчный пузырь не визуализируется (что указывает на обструкцию пузырного протока; это наиболее точный метод оценки функции ЖП)
  Контрастное вещество выделяется гепатоцитами в желчные пути.
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): Показана при холедохолитиазе (камень вблизи фатерова сосочка)

Панкреатит

Причины

Две основные причины: желчные камни, злоупотребление этанолом

• Обструктивные: желчные камни, опухоли
• Токсические: этанол, метанол
• Травматическое повреждение (в педиатрии)
• Лекарственные препараты: тиазиды, эстрогены, салицилаты, ацетаминофен (парацетамол), антибиотики
• Метаболические нарушения: гиперлипидемии, гиперкальциемия, диабетический кетоацидоз, уремия
• Вирусные инфекции: эпидемический паротит, Коксаки B, гепатит, аденовирус, вирус Эпштейна-Барр
• Бактериальные инфекции: Salmonella, Streptococcus, Mycoplasma, Legionella

Критерии Рэнсона (прогностические)

• При поступлении (в приёмном отделении)
• Через 48 часов (в ОРИТ)
• Возраст > 55 лет
• Снижение гематокрита > 10%
• Глюкоза > 200 мг/дл
• Повышение мочевины > 5 мг/дл
• Лейкоциты > 16 000
• Кальций < 8 мг/дл
• АСТ > 250 Ед/л
• PaO₂ < 60 мм рт. ст.
• ЛДГ > 350 Ед/л
• Дефицит оснований > 4 мэкв/л
• Быстрая секвестрация жидкости (> 6 л)

≥3 положительных критерия: тяжёлое течение заболевания

Осложнения острого панкреатита

• Псевдокиста, некроз
• Гипергликемия, гипокальциемия
• Гиповолемия, ацидоз, желудочно-кишечное кровотечение
• ОРДС, ДВС-синдром, почечная недостаточность
• Смерть

Илеус

• Прекращение нормальной перистальтики без механической непроходимости
• Постоянная боль, вздутие живота, ослабление кишечных шумов, слабая или отсутствующая болезненность, отсутствие отхождения газов и стула; обычно разрешается при лечении основного заболевания
• Илеус встречается чаще, чем механическая кишечная непроходимость
• Рентгенография: расширенные, заполненные жидкостью петли по всему кишечнику; уровни жидкости и газа менее выражены, чем при механической непроходимости

Кишечная непроходимость

• Тонкая кишка
• Спайки (наиболее частая причина), грыжи, злокачественные новообразования
• Как правило, более интенсивная боль, более выраженная рвота и менее выраженное вздутие по сравнению с непроходимостью толстой кишки
• Рентгенография: признаки «ступенек», «ожерелья» («string of pearls»); круговые складки, пересекающие весь просвет кишки
• КТ — дополнительный метод диагностики

• Толстая кишка
• Рак (наиболее частая причина), заворот кишки, дивертикулит
• Обзорная рентгенография: расширение толстой кишки, гаустральный рисунок (не пересекает всю ширину кишки)
• КТ при подозрении на дивертикулярную этиологию или инвагинацию
• «Замкнутая» кишечная непроходимость
• Требует функционально состоятельной илеоцекальной заслонки
• Опасное состояние (риск перфорации)
• Симптом «кофейного зерна»

Заворот кишки

• Сигмовидный заворот
• Обычно возникает у пожилых, ослабленных пациентов с хроническим нарушением моторики; постепенное начало; диета с высоким содержанием клетчатки
• Рентгенография: симптом «перевёрнутой U» или «изогнутой резиновой трубки». Петли направлены в правый верхний квадрант
• Сигмоидоскопия для декомпрессии и раскручивания

• Заворот слепой кишки (цекальный заворот)
• Молодые пациенты (20-40 лет), острое начало
• Врождённая аномалия — высокая подвижность слепой кишки
• Рентгенография: петля в форме «почки» в левом верхнем квадранте
• Симптом «клюва птицы» при контрастных исследованиях
• Требует хирургического лечения

Заворот слепой кишки: частая причина кишечной непроходимости при беременности