Печеночная энцефалопатия: причины, симптомы и помощь

Печеночная энцефалопатия — это потенциально обратимый нейропсихический синдром, который развивается на фоне печеночной недостаточности, портосистемного шунтирования или их сочетания и проявляется спектром нарушений — от едва заметных когнитивных изменений до комы [1-3]. Для клинической практики важно, что это не самостоятельная нозологическая форма заболевания, а осложнение заболеваний печени или патологического сброса крови из портальной системы в системный кровоток в обход печеночной паренхимы [1-3].

Эпизод явной печеночной энцефалопатии у человека с хроническим заболеванием печени обычно свидетельствует о декомпенсации цирроза печени и ассоциирован с ухудшением прогноза заболевания [1,2]. Даже минимальные формы энцефалопатии сопровождаются снижением скорости психомоторных реакций, ухудшением внимания и исполнительных функций, что влияет на способность выполнять сложные повседневные задачи [2,6,11].

Печеночная энцефалопатия представляет собой метаболический и нейровоспалительный синдром, возникающий вследствие нарушения детоксикационной функции печени, портосистемного шунтирования и накопления нейротоксических веществ в системном кровотоке [1-3,12]. Эти изменения приводят к нарушению работы центральной нервной системы и формированию характерных когнитивных, поведенческих и неврологических симптомов.

Что такое печеночная энцефалопатия

С клинической точки зрения печеночная энцефалопатия — это совокупность неврологических, психических и когнитивных нарушений у человека с заболеванием печени или портосистемным шунтированием, если эти нарушения нельзя объяснить другой причиной [1-3]. Диагноз остается клиническим и требует исключения других состояний, сопровождающихся нарушением сознания или когнитивных функций: инсульта, инфекций центральной нервной системы, алкогольного делирия, гипогликемии, лекарственной седации, уремии и других метаболических нарушений [1,2,12].

Современные клинические рекомендации выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии.

• Тип A развивается при острой печеночной недостаточности.
• Тип B связан с выраженным портосистемным шунтированием без значительного поражения печеночной паренхимы.
• Тип C возникает при циррозе печени [2,3].

В клинической практике гастроэнтеролога и гепатолога наиболее часто встречается именно тип C, поскольку цирроз печени остается основной причиной синдрома [1-3].

По выраженности клинических проявлений печеночную энцефалопатию делят на скрытую и явную. Скрытая форма объединяет минимальную энцефалопатию и изменения, соответствующие первой степени по шкале West Haven. В этой ситуации грубого нарушения сознания еще нет, но уже страдают внимание, скорость психомоторных реакций и исполнительные функции [1,2,6,11].

Явная печеночная энцефалопатия сопровождается более выраженными нарушениями поведения, ориентации, речи, письма, счета и моторного контроля [1,2].

Важно подчеркнуть, что отсутствие выраженной дезориентации не исключает клинически значимую энцефалопатию. Скрытые формы часто остаются недооцененными: человек может сохранять связную речь и контакт, но уже медленнее выполняет задания, хуже концентрируется и чаще ошибается в привычных действиях [2,6,11,16].

Почему возникает печеночная энцефалопатия

Ключевой механизм развития синдрома — снижение способности печени обезвреживать вещества, которые в норме метаболизируются гепатоцитами, а также поступление крови из портальной системы в системный кровоток в обход печеночной паренхимы [1-3]. В результате в организме накапливаются нейротоксические соединения, способные воздействовать на центральную нервную систему.

Наиболее известным из них является аммиак. Он образуется в желудочно-кишечном тракте при бактериальном расщеплении белков, а также в мышечной ткани и почках. В норме печень превращает аммиак в мочевину, после чего он выводится почками [2,7].

При циррозе печени эта система нарушается сразу по двум причинам: уменьшается функциональная масса гепатоцитов и формируются портосистемные шунты, из-за чего часть крови из воротной вены проходит в системный кровоток, минуя печеночную детоксикацию [1-3].

Однако современное представление о патогенезе печеночной энцефалопатии значительно шире, чем только гипераммониемия. В развитии синдрома участвуют несколько взаимосвязанных механизмов:

• накопление аммиака и других нейротоксических метаболитов
• системное воспаление
• нарушение кишечного барьера
• дисбиоз кишечника
• изменения нейромедиаторных систем
• саркопения

Скелетная мышечная ткань участвует в дополнительной утилизации аммиака. При снижении мышечной массы, которое часто наблюдается при циррозе печени, эта компенсаторная функция уменьшается, что повышает риск развития печеночной энцефалопатии [4,5,18].

Существенную роль играет и ось «кишечник — печень — мозг». При циррозе печени изменяется состав кишечной микробиоты, повышается проницаемость кишечной стенки и увеличивается поступление бактериальных продуктов в системный кровоток. Это поддерживает хроническое воспаление и усиливает влияние нейротоксических веществ на центральную нервную систему [2,8,13].

Провоцирующие факторы

У многих людей печеночная энцефалопатия развивается после определенного провоцирующего события. Даже при относительно стабильном циррозе печени такие триггеры могут вызвать быстрое ухудшение состояния [1,2].

К наиболее частым провоцирующим факторам относятся:

• желудочно-кишечное кровотечение
• бактериальные инфекции
• выраженный запор
• обезвоживание
• гипокалиемия
• гипонатриемия
• избыточная терапия диуретиками
• седативные препараты и бензодиазепины
• алкоголь
• почечная дисфункция

При желудочно-кишечном кровотечении белок крови попадает в просвет кишечника и становится дополнительным субстратом для образования аммиака. При инфекциях системное воспаление усиливает нейротоксическое воздействие метаболитов и повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера [2,13].

Патогенез: что происходит в головном мозге

Печеночная энцефалопатия затрагивает функциональные сети головного мозга, отвечающие за внимание, бодрствование, когнитивный контроль и моторное программирование [2,8,12]. Поэтому клинические проявления могут значительно различаться у разных людей.

Аммиак легко проходит через гематоэнцефалический барьер и метаболизируется в астроцитах с образованием глутамина. Накопление глутамина повышает осмотическую нагрузку внутри астроцитов и приводит к их набуханию, что нарушает межклеточный обмен и функцию нейронных сетей [2,7].

Дополнительный вклад вносят нарушения нейромедиаторного баланса. Изменяется активность ГАМК-ергической системы, нарушается дофаминергическая и глутаматергическая передача, страдает энергетический обмен в нейронах [2,8,12].

При острой печеночной недостаточности гипераммониемия может приводить к выраженному отеку головного мозга и внутричерепной гипертензии. При хронических заболеваниях печени такие изменения обычно менее выражены, однако функциональная дисфункция нейронных сетей сохраняется [2,19].

Как проявляется печеночная энцефалопатия

Клинические проявления печеночной энцефалопатии образуют непрерывный спектр — от минимальных когнитивных изменений до комы [1,2].

Ранние симптомы часто неспецифичны. К ним относятся:

• снижение концентрации внимания
• ухудшение кратковременной памяти
• замедление мышления
• раздражительность или апатия
• снижение скорости выполнения привычных задач

Человек может жаловаться на рассеянность, повышенную утомляемость или трудности с выполнением действий, которые раньше не вызывали проблем [1,2,6,11].

Одним из характерных ранних проявлений является нарушение цикла сна и бодрствования. Для печеночной энцефалопатии типична инверсия сна: выраженная сонливость днем и бессонница ночью [1,2].

По мере прогрессирования синдрома появляются:

• дезориентация во времени
• замедленность психических реакций
• трудности при письме и счете
• снижение критики к собственному состоянию
• сонливость и заторможенность

На более тяжелых стадиях возможны выраженная дезориентация, сомноленция, ступор и кома [1,2].

Одним из характерных неврологических признаков является астериксис — так называемый хлопающий тремор. Это кратковременная утрата поддержания позы при вытянутых руках и тыльном сгибании кистей, из-за чего кисти периодически «проваливаются» вниз [1,2,12]. Астериксис характерен для метаболических энцефалопатий, но не является строго специфичным признаком печеночной энцефалопатии.

Таблица 1. Клинические проявления печеночной энцефалопатии

Красные флаги при нарушении сознания у человека с циррозом печени

Печеночная энцефалопатия является одной из наиболее частых причин нарушения сознания у людей с циррозом печени, однако этот диагноз всегда требует клинического подтверждения и исключения других состояний [1,2]. Ошибка диагностики может привести к пропуску инсульта, инфекции центральной нервной системы или метаболического нарушения.

Поэтому при появлении спутанности сознания или выраженной сонливости необходимо оценить признаки, которые требуют срочного уточнения диагноза.

К таким красным флагам относятся:

• внезапное развитие очаговой неврологической симптоматики
• выраженная головная боль или судорожный синдром
• высокая температура тела
• выраженная гипогликемия
• признаки менингеального синдрома
• недавняя травма головы
• быстрое угнетение сознания

При наличии подобных признаков необходимо исключить инсульт, внутричерепное кровоизлияние, менингит, сепсис, лекарственную интоксикацию и другие острые состояния [1,2,12].

Диагностика печеночной энцефалопатии

Диагностика печеночной энцефалопатии основывается прежде всего на клинической оценке и выявлении факторов риска у человека с заболеваниями печени [1,2]. Важно учитывать анамнез цирроза печени, наличие портальной гипертензии, перенесенные эпизоды печеночной энцефалопатии и возможные провоцирующие факторы.

Клиническая оценка

Врач оценивает уровень сознания, ориентацию во времени и пространстве, характер речи, скорость психических реакций и наличие моторных симптомов. Особое внимание обращают на признаки когнитивного замедления, изменение поведения, нарушения сна и астериксис [1,2].

Для оценки тяжести явной печеночной энцефалопатии чаще всего используется шкала West Haven (шкала Вест-Хейвен), которая позволяет классифицировать клинические проявления от минимальных изменений поведения до комы [1,2].

Психометрические тесты

Скрытая печеночная энцефалопатия может быть незаметна при обычном клиническом осмотре, поэтому для ее выявления используют специальные нейропсихологические тесты [6,11,16].

Наиболее распространенными являются:

• Тест связи чисел (Number Connection Test)
• Психометрическая шкала печеночной энцефалопатии (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score, PHES)
• Тест называния животных (Animal Naming Test)

Тест связи чисел представляет собой задание, при котором необходимо соединить числа на листе бумаги в правильной последовательности. Увеличение времени выполнения задания отражает замедление психомоторных реакций и снижение когнитивной скорости [14,16].

Психометрическая шкала печеночной энцефалопатии включает несколько тестов на внимание, координацию и скорость выполнения задач и считается одним из наиболее валидированных инструментов диагностики минимальной печеночной энцефалопатии [16].

Тест называния животных заключается в том, что человеку предлагают назвать как можно больше животных за одну минуту. Снижение количества правильных ответов может указывать на когнитивные нарушения при заболеваниях печени [15].

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования направлены прежде всего на выявление провоцирующих факторов и оценку тяжести заболевания печени.

Обычно оценивают:

• уровень аммиака в крови
• электролиты крови
• показатели функции печени
• показатели функции почек
• маркеры воспаления

Следует учитывать, что уровень аммиака не всегда коррелирует с тяжестью печеночной энцефалопатии. Нормальное значение аммиака не исключает наличие синдрома, а повышенное значение само по себе не подтверждает диагноз [2,7].

Инструментальные методы

Инструментальные исследования применяются прежде всего для исключения других причин нарушения сознания.

В клинической практике могут использоваться:

• компьютерная томография головного мозга
• магнитно-резонансная томография головного мозга
• электроэнцефалография

Эти методы помогают исключить инсульт, внутричерепное кровоизлияние, опухоли центральной нервной системы и другие структурные поражения головного мозга [1,12].

Таблица 2. Основные методы диагностики печеночной энцефалопатии

Лечение печеночной энцефалопатии

Лечение печеночной энцефалопатии включает три ключевых направления:

1. Устранение провоцирующего фактора
2. Снижение продукции аммиака в кишечнике
3. Профилактика повторных эпизодов заболевания [1,2]

Устранение провоцирующих факторов

Первым этапом лечения всегда является поиск и коррекция причин, которые спровоцировали эпизод печеночной энцефалопатии.

Наиболее частые меры включают:

• лечение бактериальной инфекции
• остановку желудочно-кишечного кровотечения
• коррекцию электролитных нарушений
• лечение запора
• отмену седативных препаратов

Без устранения провоцирующего фактора медикаментозная терапия печеночной энцефалопатии часто оказывается недостаточно эффективной [1,2].

Лактулоза

Лактулоза является препаратом первой линии при лечении печеночной энцефалопатии [1,2].

Механизм действия включает несколько эффектов:

• снижение pH кишечного содержимого
• подавление образования аммиака кишечными бактериями
• ускорение кишечного транзита

Цель терапии — достижение регулярного мягкого стула, обычно 2–3 раза в сутки [1,2].

Рифаксимин

Рифаксимин — плохо всасывающийся антибиотик, который снижает продукцию аммиака кишечной микробиотой [1,2].

Он часто используется:

• при недостаточной эффективности лактулозы
• для профилактики повторных эпизодов печеночной энцефалопатии

Метаанализы показывают, что добавление рифаксимина к терапии лактулозой снижает риск рецидива заболевания и повторных госпитализаций [9,10].

L-орнитин-L-аспартат (орнитин-аспартат)

L-орнитин-L-аспартат способствует усилению утилизации аммиака в печени и мышечной ткани и может использоваться как дополнительная терапия при печеночной энцефалопатии [1,2].

Препарат может применяться в виде внутривенного или перорального лечения в зависимости от клинической ситуации.

Питание и образ жизни при печеночной энцефалопатии

Современные клинические рекомендации не поддерживают строгие ограничения белка у людей с циррозом печени и печеночной энцефалопатией [4,5].

Наоборот, недостаточное поступление белка может усиливать саркопению, что повышает риск развития печеночной энцефалопатии.

Основные принципы питания включают:

• достаточное потребление белка
• использование растительных источников белка
• дробное питание
• поздний вечерний перекус

Поздний вечерний прием пищи помогает уменьшить ночной катаболизм мышечной ткани и может снижать риск метаболических нарушений при циррозе печени [4,5].

Осложнения печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия не только ухудшает неврологическое состояние человека, но и значительно влияет на течение цирроза печени и общий прогноз заболевания [1,2]. Повторные эпизоды энцефалопатии ассоциированы с более высокой частотой госпитализаций, ухудшением когнитивных функций и снижением способности к самостоятельной жизни.

К наиболее значимым осложнениям относятся:

• прогрессирующее ухудшение когнитивных функций
• снижение способности к самообслуживанию
• высокий риск падений и травм
• развитие печеночной комы
• увеличение риска смертности при циррозе печени

Наличие эпизода явной печеночной энцефалопатии часто рассматривается как признак декомпенсации цирроза печени и требует пересмотра тактики ведения пациента [1,2].

Прогноз при печеночной энцефалопатии

Прогноз при печеночной энцефалопатии зависит прежде всего от тяжести цирроза печени, наличия осложнений портальной гипертензии и эффективности лечения провоцирующих факторов [1,2].

Даже единичный эпизод явной печеночной энцефалопатии является неблагоприятным прогностическим признаком. Он связан с увеличением риска повторных эпизодов, госпитализаций и прогрессирования печеночной недостаточности [1,2].

Важную роль в прогнозе играют:

• стадия цирроза печени
• наличие асцита
• наличие желудочно-кишечного кровотечения
• наличие инфекционных осложнений
• выраженность саркопении

У людей с декомпенсированным циррозом печени повторные эпизоды печеночной энцефалопатии могут становиться более частыми и тяжелыми. В такой ситуации может рассматриваться вопрос о трансплантации печени [1,2].

Профилактика печеночной энцефалопатии

Профилактика направлена на предупреждение повторных эпизодов энцефалопатии и контроль факторов риска у людей с циррозом печени [1,2].

Основные меры профилактики включают:

• регулярный прием лактулозы
• применение рифаксимина при рецидивирующей печеночной энцефалопатии
• профилактику запоров
• своевременное лечение инфекций
• контроль электролитных нарушений
• ограничение применения седативных препаратов

Эти меры позволяют снизить риск повторных эпизодов печеночной энцефалопатии и уменьшить вероятность госпитализаций [1,2].

Чек-лист: когда следует заподозрить печеночную энцефалопатию

Ниже приведены признаки, которые требуют оценки на предмет печеночной энцефалопатии у человека с циррозом печени.

Чек-лист

• появление сонливости в дневное время
• нарушение цикла сна и бодрствования
• снижение концентрации внимания
• замедление психических реакций
• изменение поведения или раздражительность
• появление астериксиса
• эпизоды дезориентации во времени
• ухудшение способности выполнять привычные действия

Наличие нескольких таких признаков у человека с циррозом печени требует клинической оценки и исключения печеночной энцефалопатии [1,2].

Заключение

Печеночная энцефалопатия — одно из наиболее значимых осложнений цирроза печени, которое развивается вследствие накопления нейротоксических веществ и нарушений метаболизма в организме [1-3]. Синдром проявляется спектром симптомов — от минимальных когнитивных изменений до комы.

Ранняя диагностика, выявление провоцирующих факторов и своевременное лечение позволяют предотвратить прогрессирование заболевания и снизить риск повторных эпизодов печеночной энцефалопатии [1,2].

Комплексный подход к ведению людей с циррозом печени, включающий медикаментозную терапию, коррекцию питания и наблюдение за возможными осложнениями, играет ключевую роль в профилактике тяжелых форм печеночной энцефалопатии.