Первый стол против резистентности

Пандемия COVID-19 вывела на новый уровень проблему резистентности патогенов к антибактериальным средствам. Из-за тяжести течения индуцируемой коронавирусом бактериальной пневмонии врачи по всему миру активизировали назначение антибиотиков — нередко от своевременности и корректности их применения зависит жизнь пациента, особенно в пожилом возрасте. Российский опыт применения антибактериальных препаратов во время пандемии коронавируса изучил коллектив ученых из ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России 

во главе с Н.А. Кароли. Свои выводы исследователи описали в научной статье «Антибактериальная терапия пациентов с COVID-19 на амбулаторном и стационарном этапах»¹, опубликованной в журнале «Антибиотики и химиотерапия» (2022). Мы изучили их работу, чтобы предоставить вам ее краткий обзор и несколько практических советов о том, как работать с нерациональным подходом посетителей аптеки к использованию антибактериальных средств.

Цель и методология исследования

Целью исследования стала оценка частоты и характера назначения антибиотиков госпитализированным пациентам с подтверждённым COVID-19. 

Для этого исследователи провели ретроспективный анализ отобранных методом случайной выборки 190 стационарных карт пациентов с подтверждённым COVID-19, находившихся на лечении в различных инфекционных отделениях в сентябре и октябре 2020 года. Для точности показателей из выборки исключили карты 30 больных, которые при поступлении имели показания для назначения антибактериальной терапии: хирургические патологии, обострения хронических инфекционных заболеваний и т. д. Статистическую обработку  данных ученые проводили на компьютере с использованием специальной программы SPSS 26.

Результаты и выводы исследования

До госпитализации 109 больных уже применяли антибиотики амбулаторно (причем некоторые — по два препарата последовательно или одновременно). Несмотря на то, что амбулаторно антибактериальная терапия проводилась более чем половине пациентов, стационарно антибиотики при поступлении были назначены всем, кроме одной пациентки.

По данным авторов исследования, в стационаре наиболее часто назначаемыми антибиотиками были макролиды (97 чел), преимущественно азитромицин. На втором месте по частоте назначения оказались респираторные фторхинолоны (86 чел), преимущественно левофлоксацин. В большинстве случаев эти препараты назначались в сочетании с цефалоспоринами третьего или четвёртого поколений. 

Комбинированные антибактериальные препараты (цефалоспорины 3–4 поколения + сульбактам) назначены 57 пациентам. В ряде случаев были назначены резервные антибактериальные препараты: карбапенемы (8 пациентов) и ванкомицин (5 человек). 

Как следует из данных исследования, большинство пациентов получали более одного антибиотика: два препарата были назначены в 54% случаев, три  — 21%, четыре — 7%; пять антибиотиков получали двое, шесть — один. 

В случае применения одного антибиотика (26 пациентов) назначались:

• азитромицин (9 человек)
• цефалоспорины 3 поколения (7 человек)
• левофлоксацин (6 человек)
• цефалоспорины 4 поколения (2 человека)
• кларуктам и ванкомицин (по одному пациенту). 

Также авторы работы обращают особое внимание на то, что антибактериальная терапия проводилась препаратами всех групп длительное время. Максимальное число дней приёма макролидов (без учёта предшествующей терапии на амбулаторном этапе) — 16 дней, респираторных фторхинолонов — 22 дня, цефалоспоринов 3 поколения — 19 дней, цефалоспоринов 4 поколения — 17 дней, карбапенемов — 34 дня. В 100% случаев антибактериальные препараты назначались в первые сутки поступления пациентов, и терапия ими продолжалась до момента выписки из стационара.

Согласно рекомендациям, назначение антибактериальных средств у пациентов с COVID-19 оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции. Однако, по данным стационарных карт, в динамике наблюдения документированное бактериальное осложнение было зафиксировано только у одной пациентки! У остальных наличие бактериальной инфекции и её возможный источник определены не были.

В результате авторы статьи приходят к следующим выводам: «Таким образом, по данным нашего исследования, частота назначения антибактериальных (АБ) препаратов, включая применение нескольких АБ, превышает частоту их применения в большинстве зарубежных исследований. Назначение АБ происходит сразу же при поступлении пациента в стационар, что подтверждает мысль о том, что врачи часто назначают антибиотики эмпирически, до подтверждения бактериальных осложнений. Чрезмерное использование противомикробных препаратов увеличивает риск развития мультирезистентности внутрибольничных инфекций, которые связаны с неблагоприятными клиническими исходами».

Где брать информацию о рациональной антибиотикотерапии

Не смотря на то, что назначение антибактериальных препаратов пациентам является прерогативой лечащего врача, провизорам и фармацевтам, как участникам процесса здравоохранения, имеет смысл ориентироваться в стандартах рационального использования антибактериальных средств. 

Пока не существует официальных клинических рекомендации Минздрава РФ, посвященных «всем антибактериальным препаратам сразу» (ведомство публикует рекомендации по нозологиям), все же в открытом доступе имеются заслуживающие доверия методические рекомендации от экспертов. В том числе:

• «Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские клинические рекомендации». Авторы: МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Российское общество акушеров-гинекологов, МОО «Альянс оториноларингологов».
• «Программа СКАТ (Стратегия Контроля антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации». Авторы: МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям, Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и др.

Типичные ситуации в аптеке

Работа за первым столом нередко предполагает необходимость объяснять настойчивым покупателям азы медицинских знаний, чтобы убедить их в необходимости ответственного самолечения. Рассмотрим ряд ситуаций подобного рода, связанных с антибиотикотерапией:

Покупатель: Дайте хороший антибиотик. Хочу пропить курс для профилактики — у меня все родственники тяжело болеют ОРВИ…

Первостольник: Для того, чтобы отпустить вам антибиотик, мне необходим рецепт от врача. Но дело в том, что принимать такие препараты для профилактики обычной ОРВИ нет необходимости. Превентивное лечение антибиотиками применяется в борьбе с некоторыми тяжелыми инфекциями: например, препарат бициллин используют при контакте с больными сифилисом2, а цефалоспорины II-III поколения – для профилактики болезни Лайма после укуса клеща3. Помимо этого, профилактическое использование антибиотиков применяется в хирургии для предотвращения развития раневых инфекций. Если же вы пообщались с человеком, больным ОРВИ, то принимать антибактериальные средства «для профилактики» бессмысленно. Вирусные болезни антибиотиками не лечатся и точно не профилактируются. А вот средства для укрепления иммунитета сейчас очень уместны.

Покупатель: Как антибиотик может помогать бактериям? Он же создан, чтобы их убивать!

Первостольник: Бактерии, как и любые живые существа, адаптируются к внешним угрозам.  Зачастую в битве с лекарством погибают не все патогены — малая доля выживает,  меняя конфигурации своих белков и так далее. Чем чаще и дольше мы используем антибиотики, тем больше «учатся» бактерии. И тем выше риск селекции устойчивых штаммов и генов устойчивости, которыми бактерии могут обмениваться друг с другом даже среди разных видов. Это чревато страшными, неизлечимыми бактериальными инфекциями.

Покупатель: Почему все антибиотики рецептурные? Это же не психотропные вещества! 

Первостольник: Степень угрозы резистентности инфекций к антибиотикам не менее масштабна, чем проблема зависимости от психоактивных веществ. Безответственное применение этих препаратов может привести к тому, что врачам будет трудно вылечить даже привычные болезни, наподобие пневмонии или конъюнктивита. Для того, чтобы ограничить самовольное «необязательное» применение антибиотиков, эти препараты являются рецептурными.

Покупатель: Хочу пропить два вида антибиотиков параллельно — чтобы наверняка!

Первостольник: Если такую схему вам назначил врач — у вас должно быть два рецепта. В противном случае, настоятельно рекомендую вам воздержаться от подобных экспериментов - у каждого препарата свой список побочных эффектов, а вы хотите сделать из двух список один длинный.

Источники:

1.Кароли Н. А., Апаркина А. В., Григорьева Е. В., Магдеева Н. А., Никитина Н. М., Смирнова Н. Д., Реб- ров А. П. Антибактериальная терапия пациентов с COVID-19 на амбулаторном и стационарном этапах. Антибиотики и химиотерапия. 2022; 67: 1–2: 24–31. doi: 10.37489/0235-2990-2022-67-1-2-24-31. 

2.Клинические рекомендации. Сифилис. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Год утверждения: 2020.

3.Клинические рекомендации. Болезнь Лайма. Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ).