Колит: виды, симптомы, диагностика и современные методы лечения воспаления кишечника

Колит — это воспаление слизистой оболочки толстой кишки, которое может протекать остро или хронически и иметь самые разные причины, от кишечных инфекций до аутоиммунных заболеваний. Колит не является одним заболеванием: это целая группа состояний с разными механизмами развития, прогнозом и подходами к лечению [2, 4]. Вовремя распознать воспаление кишечника важно, потому что затяжной колит способен приводить к обезвоживанию, анемии, потере веса и тяжелым осложнениям со стороны толстой кишки [1, 2].

Колит может развиваться у людей любого возраста, однако характер причин отличается: у молодых и лиц среднего возраста чаще встречаются хронические воспалительные заболевания кишечника, а у пожилых на фоне атеросклероза и сердечно-сосудистых нарушений возрастает риск ишемического колита [1, 2, 6]. Инфекционные варианты колита остаются одной из самых распространенных причин острой диареи и обращений за неотложной помощью [2, 5].

Что такое колит

Колит — это воспаление слизистой оболочки толстой кишки, которое сопровождается повреждением внутреннего слоя стенки кишки, нарушением ее барьерной функции и изменением работы иммунной системы в просвете кишечника [2, 4]. Воспаление может затрагивать только слизистую оболочку толстой кишки или более глубокие слои, но при классическом колите основным объектом поражения остается именно слизистая оболочка.

Чаще всего вовлекаются отделы толстой кишки:

• Слепая кишка
• Ободочная кишка (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная)
• Прямая кишка

Важно отличать колит от других воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта:

• Энтерит — воспаление тонкой кишки
• Энтероколит — одновременное воспаление тонкой и толстой кишки
• Проктит — воспаление только прямой кишки
• Гастроэнтероколит — сочетанное воспаление желудка, тонкой и толстой кишки, чаще при острых инфекциях

При колите основная зона поражения — толстая кишка, а воспаление в тонкой кишке и прямой кишке при необходимости описывается отдельно [2, 4].

Механизм воспаления при разных видах колита может отличаться, но обычно включает:

• Повреждение клеток слизистой оболочки толстой кишки токсинами микробов, лекарственными препаратами или ишемией (нарушением кровоснабжения)
• Активацию иммунных клеток в слизистой оболочке и подслизистом слое
• Выделение медиаторов воспаления, которые усиливают отек, болевые ощущения и нарушения моторики кишки
• Повреждение эпителия слизистой оболочки с формированием поверхностных эрозий или более глубоких язв [1, 2, 4, 6]

Причины и факторы развития колита

Причины колита разнообразны, и именно от происхождения воспаления во многом зависят прогноз и тактика лечения [2, 4, 5].

Инфекционные причины

Колит может развиваться на фоне бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций. Среди бактериальных причин важны:

• Сальмонелла
• Shigella (возбудитель бактериальной дизентерии)
• Campylobacter
• Штаммы Clostridioides difficile, продуцирующие токсины, особенно на фоне приема антибиотиков [5]

Инфекционный колит обычно сопровождается острой диареей, спастическими болями в животе, повышением температуры тела и нередко примесью слизи или крови в стуле [2, 5].

Лекарственные факторы

Отдельная важная группа причин — лекарственно обусловленный колит. В его развитии могут участвовать:

• Антибиотики, приводящие к нарушению микробиоты и избыточному росту Clostridioides difficile (псевдомембранозный колит)
• Нестероидные противовоспалительные препараты, повреждающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта
• Некоторые химиотерапевтические препараты и иммуномодуляторы [4, 5]

Колит после антибиотиков часто связан именно с C. difficile и может сопровождаться выраженной диареей, болями в животе и повышением температуры тела [5].

Аутоиммунные механизмы

Воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона, связаны с нарушением регуляции иммунного ответа в слизистой оболочке кишки [1, 2]. Иммунная система начинает чрезмерно реагировать на собственные структуры кишечной стенки и компоненты микробиоты, что приводит к хроническому воспалению, формированию язв и структурным изменениям слизистой оболочки [1, 2, 4].

Ишемические причины

Ишемический колит развивается на фоне снижения кровотока в сосудах, питающих стенку толстой кишки. Чаще всего это происходит у пациентов старшего возраста с атеросклерозом, аритмиями, сердечной недостаточностью или эпизодами значительного снижения артериального давления [6]. Недостаток кислорода повреждает клетки слизистой оболочки и запускает воспаление, иногда с формированием некроза и язв.

Аллергические и пищевые реакции

У части пациентов колит может быть связан с гиперчувствительностью к пищевым компонентам или лекарственным препаратам. Аллергический колит чаще встречается у детей, но может наблюдаться и у взрослых, проявляясь диареей, болями в животе и примесью слизи или крови в стуле [2, 4].

Стрессовые и психосоматические факторы

Хронический стресс сам по себе не является единственной причиной воспалительного колита, но он влияет на моторику и чувствительность кишечника, усугубляет диарею, спастические боли и субъективные проявления заболевания [2, 4]. Стресс может усиливать симптомы функциональных расстройств кишечника, маскируясь под воспалительный процесс.

Дисбиоз кишечника

Нарушение состава и функций кишечной микробиоты (дисбиоз) связывают с более высоким риском воспалительных заболеваний кишечника и затяжного течения инфекционного колита [2, 4, 5]. Дисбиоз может быть как следствием болезни, так и фактором, поддерживающим воспаление.

Виды колита

Колит — это целое семейство заболеваний, отличающихся причинами, механизмами поражения и прогнозом. Развернутая классификация помогает правильно выбрать лечение и оценить риск осложнений [1, 2, 4–7].

Симптомы колита

Симптомы колита зависят от его вида и тяжести, но у многих пациентов наблюдается похожий набор жалоб [1, 2, 4, 5].

Основные проявления:

• Спазмы и боль в животе
  Боль чаще локализуется в нижних отделах живота, может усиливаться перед дефекацией и ослабевать после опорожнения кишечника [2, 4].
• Диарея
  При инфекционном, язвенном, псевдомембранозном и микроскопическом колите стул становится жидким, учащается до нескольких и более раз в день [1, 2, 5, 7].
• Запоры
  При спастическом варианте колита стул может быть редким, фрагментированным, сопровождается чувством неполного опорожнения [2, 4].
• Метеоризм
  Вздутие живота и повышенное газообразование связаны с нарушением моторики и воспалением слизистой оболочки толстой кишки [2, 4].
• Тенезмы
  Ложные болезненные позывы на дефекацию с выделением небольшого количества стула, слизи или крови характерны для язвенного и выраженного воспалительного колита [1, 2].
• Нарушение аппетита
  Хроническое воспаление и болевой синдром нередко сопровождаются снижением аппетита и потерей массы тела [1, 2].
• Кровь и слизь в стуле
  Примесь свежей крови, слизи или гноя в стуле — важный признак поражения слизистой оболочки толстой кишки, особенно при язвенном и ишемическом колите [1, 2, 6].
• Повышение температуры тела
  Лихорадка чаще наблюдается при инфекционном и тяжелом язвенном колите, а также при развитии осложнений, таких как токсический мегаколон или перфорация [1, 2, 5].

Когда нужна срочная помощь врача

Обратиться за неотложной медицинской помощью необходимо при:

• Многократной диарее с примесью крови
• Резком усилении боли в животе, особенно при напряжении мышц передней брюшной стенки
• Высокой температуре тела, ознобе, признаках обезвоживания (слабость, головокружение, сухость во рту)
• Внезапном уменьшении объема стула и газов на фоне сильных болей (подозрение на непроходимость или токсический мегаколон) [1, 2]

Диагностика колита

Диагностика колита направлена на подтверждение самого факта воспаления в толстой кишке, уточнение его причины и оценку тяжести [1–3, 9–11].

1. Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови
  Оценивают наличие анемии, признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов) [1, 2].
• Биохимический анализ крови
  Помогает оценить электролитные нарушения, белковый обмен, функцию печени и почек, особенно при тяжелом течении колита [1, 2].
• Кал на скрытую кровь
  Позволяет выявить микрокровотечения из слизистой оболочки толстой кишки [1, 2].
• Фекальный кальпротектин
  Это белок, который высвобождается из нейтрофилов при воспалении слизистой оболочки кишечника. Повышенный уровень фекального кальпротектина помогает отличить воспалительные заболевания кишечника от функциональных расстройств, таких как синдром раздраженной толстой кишки [9, 11]. Конкретные пороговые значения используют для оценки активности воспаления и контроля лечения [9, 11].
• Посев кала
  Выявляет бактериальные возбудители инфекционного колита и их чувствительность к антибиотикам [5].
• Анализы на Clostridioides difficile
  Включают определение токсинов или молекулярные тесты и особенно важны при диарее на фоне или после курса антибиотиков [5].
  

2. Инструментальные методы

• Колоноскопия
  Колоноскопия — основной метод визуальной диагностики колита. Она позволяет оценить протяженность и характер воспаления, выявить язвы, эрозии, псевдомембраны, стриктуры и взять биопсию слизистой оболочки для гистологического исследования [1–4, 10]. При соблюдении показаний и осторожности колоноскопия считается информативным и безопасным методом оценки тяжести острого и хронического колита [10].
• Ультразвуковое исследование кишечника
  Ультразвуковое исследование помогает косвенно оценить утолщение стенки толстой кишки, наличие свободной жидкости, осложнений, а также состояние сосудов при подозрении на ишемический колит [3, 6].
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография
  Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются для уточнения протяженности процесса, выявления осложнений (перфорация, абсцессы, токсический мегаколон) и оценки сосудов при ишемическом колите [3, 6].

3. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика необходима для разграничения:

• Язвенного колита и болезни Крона
  Различают по характеру поражения (непрерывное воспаление слизистой оболочки толстой кишки при язвенном колите против сегментарного поражения с участием всех слоев стенки кишки при болезни Крона), наличию гранулем и типичным внекишечным проявлениям [1–3].
• Аллергического колита
  Важны анамнез, связь симптомов с определенными продуктами и результаты элиминационной диеты [2, 4].
• Синдрома раздраженной толстой кишки
  При функциональном расстройстве нет органического воспаления, уровень фекального кальпротектина остается в пределах нормы или лишь незначительно повышен [3, 9, 11].
• Паразитарных инфекций
  Выявляются по данным анализа кала на яйца гельминтов и простейших [2, 5].

Лечение колита

Тактика лечения колита зависит от его причины, вида и тяжести. Важная цель терапии — не только снять острые симптомы, но и предупредить осложнения и рецидивы [1, 2, 4, 5, 7, 8].

1. Лечение инфекционного колита

• Противомикробные препараты
  Назначаются по показаниям с учетом вероятного или подтвержденного возбудителя. При инфекционном колите важна ориентированная антибактериальная терапия, особенно при тяжелом течении и наличии системных проявлений [2, 5].
• Регидратация
  Восполнение потерь жидкости и электролитов — обязательная часть лечения при выраженной диарее. Используют пероральные растворы для регидратации или внутривенные инфузии при тяжелом состоянии [2, 5].
• Пробиотики
  В ряде случаев пробиотики могут использоваться как вспомогательная терапия, но их выбор и эффективность зависят от конкретной клинической ситуации [2, 5].
  

2. Лечение псевдомембранозного колита

Псевдомембранозный колит, связанный с Clostridioides difficile, требует:

• Отмены или пересмотра антибиотикотерапии, вызвавшей заболевание
• Назначения специфических противомикробных препаратов, таких как метронидазол, ванкомицин или фидаксомицин. Выбор схемы лечения и препаратов определяется актуальными рекомендациями и делается врачом-инфекционистом/гастроэнтерологом[5] 
• Тщательной оценки риска осложнений, включая токсический мегаколон [5]

3. Лечение язвенного колита

При язвенном колите используют ступенчатый подход, ориентируясь на тяжесть и протяженность заболевания [1, 2]:

• Препараты месалазина
  Являются базисной терапией при легком и умеренном течении язвенного колита, применяются местно (суппозитории, клизмы) и системно [1].
• Глюкокортикостероиды
  Используются при отсутствии ответа на месалазин или при более тяжелом течении, преимущественно краткими курсами для купирования обострений [1].
• Иммуномодуляторы и биологическая терапия
  Применяются при недостаточном эффекте стандартной терапии, частых обострениях и тяжелых формах заболевания [1, 2].
  

4. Лечение спастического колита (функциональных расстройств)

В случае функциональных нарушений, когда органического воспаления не выявлено, акцент делают на:

• Коррекции режима питания и привычек посещения туалета
• Назначении спазмолитиков для уменьшения боли и спазмов
• Использовании мягких седативных средств или психотерапевтической поддержки при выраженном влиянии стресса [2, 4]
  

5. Противовоспалительные и симптоматические средства

• Сорбенты
  Могут использоваться кратковременно при неосложненной диарее, но не должны заменять полноценное обследование и этиотропную терапию [2, 5].
• Регидратация
  Коррекция обезвоживания обязательна при умеренной и тяжелой диарее, особенно у детей и пожилых пациентов [2, 5].
• Противодиарейные препараты
  Использование препаратов, замедляющих моторику кишечника, допустимо только при исключении тяжелого воспалительного процесса и инфекций, особенно Clostridioides difficile, чтобы не повышать риск осложнений [2, 5].
• Терапия микроскопического колита
  При микроскопическом колите эффективным препаратом первой линии часто является будесонид, который позволяет контролировать хроническую водянистую диарею [7].

Диета при колите

Питание при колите помогает уменьшить нагрузку на воспаленную слизистую оболочку толстой кишки, поддержать нутритивный статус и снизить риск обострений [2, 4, 8].

Основные принципы:

• Дробное питание небольшими порциями
• Оценка индивидуальной переносимости продуктов
• Достаточное поступление жидкости и электролитов
• Коррекция дефицитов белка, железа, витаминов и микроэлементов при необходимости [2, 4, 8]

Условная таблица продуктов (вариант базового стола при неосложненном колите, без учета индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний):

При обострении воспалительного колита диету дополнительно смягчают, уменьшают количество грубой клетчатки и ограничивают продукты, усиливающие газообразование [1, 2, 8]. В тяжелых случаях может потребоваться специализированная энтеральная или парентеральная нутритивная поддержка [8].

Осложнения колита

Осложнения колита зависят от его формы и длительности течения, но часть последствий встречается при различных видах заболевания [1, 2, 6].

Основные возможные осложнения:

• Обезвоживание
  Возникает при выраженной диарее и рвоте, особенно опасно для детей, пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями [2, 5].
• Электролитные нарушения
  Потеря натрия, калия и других электролитов может приводить к мышечной слабости, аритмиям, ухудшению работы сердечно-сосудистой системы [2, 5].
• Потеря массы тела и нутритивные дефициты
  Длительное воспаление и ограничения в питании способствуют снижению массы тела, дефициту белка, железа и витаминов [1, 2, 8].
• Рецидивы и хронизация
  Некоторые формы колита, особенно язвенный и микроскопический, склонны к рецидивирующему течению [1, 2, 7].
• Кровотечения из толстой кишки
  При выраженном воспалении и язвах возможно значимое кровотечение, требующее неотложной помощи [1, 6].
• Перфорация толстой кишки
  Разрыв стенки толстой кишки — одно из самых тяжелых осложнений, сопровождается перитонитом и требует срочного хирургического вмешательства [1, 6].
• Токсический мегаколон
  Тяжелое осложнение язвенного и псевдомембранозного колита, при котором происходит расширение толстой кишки, нарушение ее тонуса и высокий риск перфорации [1, 5].
• Язвенные дефекты слизистой оболочки
  При выраженном воспалении формируются глубокие язвы, которые повышают риск кровотечения и перфорации стенки толстой кишки [1, 2].
• Сепсис
  Тяжелое течение колита с перфорацией, токсическим мегаколоном или массивным воспалением может приводить к генерализованной инфекции и сепсису, требующему лечения в отделении реанимации [1, 2, 5, 6].

Профилактика колита

Профилактика колита включает меры, направленные на снижение риска инфекций, поддержание здоровья кишечника и осознанное использование лекарственных препаратов [2, 4, 5, 8].

Основные направления профилактики:

• Соблюдение гигиены
  Регулярное мытье рук, безопасная обработка продуктов и питьевой воды снижают риск кишечных инфекций [2, 5].
• Рациональное питание
  Сбалансированная диета с достаточным количеством овощей и фруктов, ограничением избыточно жирной, жареной и сильно обработанной пищи помогает поддерживать здоровье кишечника [2, 4, 8].
• Осторожность с антибиотиками
  Антибиотики следует применять только по показаниям и под контролем врача, чтобы не повышать риск псевдомембранозного колита и выраженного дисбиоза [2, 5].
• Контроль стресса
  Управление стрессом и психоэмоциональными нагрузками помогает уменьшить выраженность симптомов функциональных расстройств кишечника и снизить риск обострений при хроническом колите [2, 4].
• Лечение сопутствующих заболеваний
  Контроль сердечно-сосудистых и эндокринных нарушений важен для профилактики ишемического колита у пациентов старшего возраста [6].

Особенности колита у взрослых

У взрослых колит часто сочетается с другими хроническими заболеваниями и факторами риска [1, 2, 4–6].

Особенности:

• Более частое сочетание с артериальной гипертензией, атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, что увеличивает риск ишемического колита [6]
• Более высокая вероятность длительного стресса, нерегулярного питания и малоподвижного образа жизни, влияющих на течение функциональных расстройств кишечника [2, 4]
• Наличие полипрагмазии, то есть одновременного приема нескольких лекарственных препаратов, что повышает риск медикаментозного и псевдомембранозного колита [4, 5]
• При хронических воспалительных заболеваниях кишечника важен долгосрочный план ведения с оценкой риска осложнений, подбором поддерживающей терапии и регулярным мониторингом (в том числе с использованием фекального кальпротектина и эндоскопии) [1–3, 9–11]

Комментарий гастроэнтеролога

Врач-гастроэнтеролог при работе с пациентом с колитом уделяет внимание не только типичным симптомам (диарея, боли, кровь в стуле), но и «красным флагам», таким как резкое ухудшение самочувствия, значимое падение массы тела, ночные симптомы и повышение температуры тела [1, 2]. Важна поэтапная диагностика: сначала исключают инфекционную природу колита, затем уточняют наличие воспалительных заболеваний кишечника, ишемии и других органических причин [2–6].

Современные подходы к лечению предполагают индивидуальный выбор терапии: кому-то достаточно короткого курса противомикробных препаратов и диеты, а другим требуется длительная противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия с регулярным эндоскопическим контролем [1, 2, 7, 8]. Отдельное внимание уделяется питанию и коррекции дефицитов, поскольку нутритивная поддержка напрямую влияет на качество жизни и исход заболевания [8].

Как развивается воспаление при колите

• Триггер: инфекция, лекарственный препарат, ишемия или иммунный сбой
• Повреждение эпителия слизистой оболочки толстой кишки
• Активация иммунных клеток и выделение медиаторов воспаления
• Отек стенки кишки, нарушение барьера и микробиоты
• Усиление боли и диареи, появление крови и слизи в стуле
• При отсутствии лечения — риск язвообразования и осложнений [1, 2, 4–6]

Частые вопросы пациентов

• Можно ли вылечить колит полностью
  Это зависит от формы. Острый инфекционный колит часто полностью проходит при правильном лечении. Хронические воспалительные заболевания кишечника требуют длительного контроля и поддерживающей терапии [1, 2, 5, 7].
• Опасен ли колит для жизни
  Тяжелые формы, особенно при развитии токсического мегаколона, массивных кровотечений или перфорации, могут представлять угрозу жизни и требуют неотложной помощи [1, 2, 5, 6].
• Нужна ли колоноскопия при колите
  В большинстве случаев колоноскопия — ключевой метод диагностики, позволяющий уточнить вид колита, оценить его протяженность и взять биопсию для гистологического анализа [1–4, 10].
• Можно ли при колите обойтись только диетой
  Диета важна, но при выраженном воспалении одного изменения питания недостаточно. Требуется этиотропная и противовоспалительная терапия по показаниям [1, 2, 5, 8].
• Опасны ли частые курсы антибиотиков
  Повторные курсы антибиотиков повышают риск дисбиоза и псевдомембранозного колита, поэтому антибактериальные препараты должны назначаться обоснованно [2, 5].

Колит объединяет множество состояний от кратковременного инфекционного эпизода до хронического воспалительного заболевания кишечника, и именно точная диагностика с оценкой причин и степени активности воспаления определяет, будет ли удачно подобрана терапия и удастся ли избежать осложнений.