Псевдомембранозный колит: причины, симптомы и методы лечения

Псевдомембранозный колит – это тяжелое воспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое возникает чаще всего после курса антибиотиков и связано с токсигенными штаммами бактерии Clostridioides difficile. Это разновидность антибиотик-ассоциированного колита, при которой в просвете толстой кишки образуются характерные псевдомембраны – плотные желтовато-серые налеты, нарушающие барьерную функцию слизистой оболочки и повышающие риск осложнений [1–5].

Колит после антибиотиков часто воспринимается как ожидаемый побочный эффект, хотя на самом деле может быть проявлением потенциально угрожающего жизни заболевания. Своевременное распознавание симптомов, понимание факторов риска и знание современных подходов к диагностике и лечению помогают снизить вероятность тяжелых исходов и рецидивов. Для этого важно рассматривать любую упорную диарею после антибиотиков не как нечто само собой разумеющееся, а как повод оценить риск развития псевдомембранного колита.

Что такое псевдомембранозный колит

Псевдомембрана представляет собой плотный налет из фибрина, слизи, лейкоцитов и разрушенных клеток эпителия, который покрывает участки поврежденной слизистой оболочки толстой кишки [4, 5, 13]. При эндоскопическом исследовании эти образования выглядят как желтовато-белые островки или пленки, контрастирующие с гиперемированной слизистой оболочкой. В тяжелых случаях псевдомембраны могут сливаться, занимая значительную часть поверхности толстой кишки и нарушая ее нормальную функцию.

По сравнению с другими формами колита псевдомембранозный колит отличается:

• Обязательной связью с токсигенными штаммами Clostridioides difficile
• Частой ассоциацией с приемом антибиотиков
• Характерной эндоскопической картиной псевдомембран на слизистой оболочке толстой кишки
• Высоким риском тяжелых осложнений, включая токсический мегаколон и перфорацию стенки кишечника [3–5, 8]

Эти особенности делают заболевание клинически узнаваемым, но только при условии, что врач и сам человек помнят об этой возможной причине диареи после антибиотиков.

Причины и факторы риска

Основная причина псевдомембранозного колита – выраженное нарушение баланса микробиоты кишечника, чаще всего на фоне приема антибиотиков широкого спектра действия. Когда нормальная микробиота подавлена, Clostridioides difficile получает преимущество, активно размножается и начинает вырабатывать токсины A и B, повреждающие слизистую оболочку толстой кишки [3–5, 7]. Важную роль играет и устойчивость спор Clostridioides difficile к внешним воздействиям: они могут сохраняться в окружающей среде и в отделениях стационаров, что повышает риск инфицирования.

Антибиотики – главный триггер развития псевдомембранозного колита. Наибольший риск ассоциирован с применением следующих групп препаратов:

• Фторхинолоны
• Цефалоспорины II–IV поколений
• Клиндамицин
• Пенициллины широкого спектра действия, в том числе в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз
• Карбапенемы [3–5]

Таблица. Основные группы антибиотиков и риск развития псевдомембранозного колита [3–5]

Помимо антибиотиков, выделяют дополнительные факторы, повышающие вероятность развития псевдомембранозного колита: [3–5, 9, 10]

• Недавняя госпитализация, особенно пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии
• Преклонный возраст
• Иммунодефицитные состояния и онкологические заболевания
• Наличие тяжелых хронических заболеваний
• Длительное зондовое питание
• Обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости
• Прием ингибиторов протонной помпы при отсутствии строгих показаний

Симптомы псевдомембранозного колита

Классическая ситуация – появление диареи через несколько дней или недель после начала или окончания курса антибиотиков. Важно помнить, что диарея после антибиотиков не всегда безобидна и может быть первым проявлением псевдомембранозного колита [3–5, 7]. На ранних этапах симптомы могут напоминать обычную кишечную инфекцию, но при прогрессировании воспаления формируется более типичная картина.

Наиболее типичные симптомы включают:

• Тяжелую водянистую диарею (обычно более трех эпизодов жидкого стула в сутки)
• Боль и спазмы внизу живота или по ходу толстой кишки
• Повышение температуры тела
• Слабость, утомляемость, признаки обезвоживания
• Наличие слизи или прожилок крови в кале
• Резко зловонный запах стула [3–5, 8]

Иногда к этим проявлениям присоединяются тошнота, снижение аппетита, ощущение урчания и переливания в животе. По мере утяжеления процесса стул становится более частым и водянистым, а общая слабость усиливается.

При тяжелой токсической форме к этим проявлениям присоединяются:

• Выраженное вздутие живота
• Усиление боли в животе
• Учащение пульса
• Понижение артериального давления
• Возможная спутанность сознания [8, 11, 12]

Симптомы, которые требуют срочной госпитализации:

• Диарея более десяти раз в сутки с быстрым ухудшением самочувствия
• Высокая температура тела на фоне диареи
• Усиление боли и напряжение брюшной стенки
• Признаки выраженного обезвоживания или падение артериального давления
• Одышка, спутанность сознания, ощущение резкой слабости

Осложнения псевдомембранозного колита

Псевдомембранозный колит опасен не только выраженной диареей и обезвоживанием, но и тяжелыми осложнениями. Наиболее значимые из них: [4, 5, 8, 11, 12]

• Токсический мегаколон – патологическое расширение толстой кишки с риском разрыва стенки
• Перфорация стенки толстой кишки с развитием перитонита
• Сепсис и септический шок
• Тяжелые электролитные нарушения
• Рецидивы заболевания

Токсический мегаколон сопровождается выраженным вздутием живота, резкой болью, нарушением перистальтики и признаками тяжелой интоксикации. Без своевременного хирургического вмешательства такое состояние может закончиться перфорацией стенки толстой кишки и разлитым перитонитом.

Клинический пример: у человека старшего возраста с онкологическим заболеванием, перенесшего длительное лечение антибиотиками и химиотерапией, на фоне тяжелой диареи и лихорадки был диагностирован псевдомембранозный колит, осложненный токсическим мегаколоном. Несмотря на интенсивную терапию и хирургическое вмешательство, исход оказался неблагоприятным, что подчеркивает важность раннего распознавания тяжелых форм заболевания и своевременного решения вопроса о хирургическом лечении [11, 12].

Диагностика псевдомембранозного колита

Современная диагностика инфекции Clostridioides difficile основана на сочетании клинической оценки и лабораторно-инструментальных методов. Важно не только подтвердить присутствие токсигенного штамма, но и оценить тяжесть воспалительного поражения и наличие осложнений [1–4, 6, 13]. Ошибкой считается проведение анализов на Clostridioides difficile при отсутствии клинически значимой диареи, так как это повышает риск обнаружения бессимптомного носительства и неправильной интерпретации результатов.

Ключевые лабораторные тесты:

• Определение токсинов A и B Clostridioides difficile в образцах кала
• ПЦР-тесты для выявления генов токсинов
• Определение глутаматдегидрогеназы как маркера присутствия Clostridioides difficile
• Общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка)
• Биохимический анализ крови (креатинин, альбумин и другие показатели)
• Фекальный кальпротектин как маркер воспаления слизистой оболочки кишечника [6, 13]

Часто используются многоэтапные алгоритмы, сочетающие скрининговые тесты с более специфичными методами, чтобы отличить активную инфекцию от простого носительства.

Таблица. Основные методы диагностики псевдомембранозного колита и что они показывают [1–4, 6, 13]

Инструментальные методы особенно важны при подозрении на осложнения. Колоноскопия позволяет увидеть характерные псевдомембраны и оценить протяженность поражения, а компьютерная томография органов брюшной полости помогает выявить токсический мегаколон, перфорацию или скопление жидкости [4, 8, 11]. Ультразвуковое исследование применяется как дополнительный метод, позволяющий оценить состояние других органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика проводится с язвенным колитом, ишемическим колитом, другими инфекционными колитами (сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз) и пищевыми токсикоинфекциями [4, 8]. Это особенно важно, когда псевдомембраны не удается визуализировать или клиническая картина нетипична.

Лечение псевдомембранозного колита

Основные задачи – устранить действие провоцирующего антибиотика, подавить активность Clostridioides difficile, скорректировать обезвоживание и снизить риск рецидива. Схемы и дозировки подбирает врач с учетом тяжести состояния и сопутствующих заболеваний [1–4].

Ключевые этапы терапии:

1. Отмена «виновного» антибиотика

По возможности отменяют или заменяют антибиотик, на фоне которого развился колит после антибиотиков. Иногда одной этой меры недостаточно, но она снижает нагрузку на микробиоту и полезна в составе комплексного подхода [3–5]

2. Антибактериальная терапия, направленная на Clostridioides difficile

В международных рекомендациях ванкомицин и фидаксомицин рассматриваются как препараты первой линии при большинстве эпизодов псевдомембранозного колита, включая псевдомембранозный колит [1, 2, 14]. Метронидазол допускается при более легком течении или при отсутствии доступа к препаратам первой линии. Выбор конкретного средства зависит от тяжести заболевания, предшествующих курсов и наличия рецидивов.

3. Лечение тяжелых форм

При тяжелом течении и признаках токсической формы показана госпитализация, интенсивная инфузионная терапия, мониторинг жизненно важных показателей и ранняя консультация хирурга [1–4, 11, 12]. В отделении интенсивной терапии особое внимание уделяют коррекции водно-электролитных нарушений, контролю артериального давления и своевременной оценке результатов визуализирующих методов.

4. Лечение рецидивов

При повторных эпизодах рассматривают:

• Продленные или пульс-схемы приема ванкомицина
• Фидаксомицин как препарат с более низким риском рецидивов
• Фекальную трансплантацию микробиоты кишечника при множественных рецидивах, резистентных к стандартной терапии [1–4, 15]

5. Фекальная трансплантация

Фекальная трансплантация микробиоты кишечника предполагает введение подготовленного донорского материала для восстановления нормальной микробиоты. Этот метод показал высокую эффективность при рецидивирующей Clostridioides difficile инфекции и рассматривается как вариант при нескольких неудачах стандартной терапии [2, 15]. Все вопросы безопасности и отбора доноров регламентируются специальными протоколами.

6. Дополнительная терапия

Включает регидратацию, коррекцию электролитов, контроль боли и температуры. Пробиотики обсуждаются как возможное дополнение, однако их применение требует осторожности, особенно при иммунодефиците, и должно обсуждаться с лечащим врачом [11, 15]. Важно избегать бесконтрольного приема противодиарейных средств, подавляющих перистальтику, так как они могут ухудшить течение инфекционного колита.

Цитата гастроэнтеролога, отражающая современный подход: «При псевдомембранозном колите важно не только правильно выбрать препарат, но и вовремя распознать тяжелую форму; именно ранняя оценка риска осложнений определяет прогноз».

Диета при псевдомембранозном колите

Диета при псевдомембранозном колите направлена на снижение механической и химической нагрузки на слизистую оболочку кишечника, восполнение жидкости и поддержание энергетических потребностей организма. Специальных жестких схем питания именно для инфекции, вызванной Clostridioides difficile, немного, но рекомендации по щадящему питанию при диарее и воспалении кишечника хорошо описаны в нутритивных протоколах [11, 12].

Основные принципы:

• Достаточное потребление жидкости небольшими порциями в течение дня
• Дробное питание небольшими порциями
• Отказ от очень жирной, жареной и острой пищи в острый период
• Временное ограничение грубой растительной клетчатки
• Аккуратное отношение к продуктам с лактозой, если усиливаются симптомы диареи

Примеры продуктов, которые обычно рекомендуют при диарее:

• Разваренные каши на воде (рисовая, овсяная, гречневая)
• Отварной или запеченный картофель
• Нежирное мясо и рыба, приготовленные на пару или отварные
• Сухари из белого хлеба
• Запеченные яблоки, бананы в небольших количествах

Продукты, которые чаще ухудшают течение псевдомембранозного колита:

• Жирные и жареные блюда
• Острые приправы, маринады, копчености
• Большие объемы сырых овощей и фруктов
• Газированные и алкогольные напитки
• Цельное молоко при подозрении на временную непереносимость лактозы [11, 12]

Примерное меню на один день в период восстановления:

• Завтрак: овсяная каша на воде, сухарик, некрепкий чай
• Перекус: половина банана
• Обед: рисовый суп на нежирном бульоне, отварная куриная грудка, подсушенный белый хлеб
• Полдник: запеченное яблоко
• Ужин: отварная рыба с картофельным пюре, травяной чай

Профилактика псевдомембранозного колита

Профилактика псевдомембранозного колита тесно связана с профилактикой инфекций Clostridioides difficile в целом. Основные направления – рациональное назначение антибиотиков, контроль факторов риска и соблюдение мер инфекционного контроля [3, 9, 10].

Ключевые меры:

• Назначение антибиотиков только при обоснованных показаниях
• Выбор максимально узкого спектра действия при возможности
• Минимально необходимая длительность курса
• Отказ от самолечения и хранения запасов антибиотиков дома
• Обоснованное применение ингибиторов протонной помпы
• Строгая гигиена рук, особенно после посещения стационара и ухода за родственниками с диареей
• Соблюдение санитарно-эпидемиологических мер в больницах: изоляция людей с псевдомембранозным колитом, использование перчаток и халатов, обработка поверхностей средствами, активными против спор Clostridioides difficile [9, 10]

Такая многоуровневая профилактика снижает риск как первой инфекции, так и повторных эпизодов заболевания.

Псевдомембранозный колит у взрослых

У взрослых, особенно пожилых людей, псевдомембранозный колит часто развивается на фоне полиморбидности – сочетания нескольких хронических заболеваний, требующих многокомпонентной медикаментозной терапии [4, 5, 8]. Чем больше лекарств принимает человек и чем чаще он госпитализируется, тем выше риск колита после антибиотиков и тяжелого течения инфекции Clostridioides difficile.

Особенности течения у взрослых:

• Более высокий риск тяжелых и фульминантных форм
• Частые рецидивы на фоне сопутствующих заболеваний и иммунодефицита
• Более высокая вероятность осложнений, требующих интенсивной терапии и хирургического вмешательства [4, 5, 8, 11]

Для этой группы особенно важно раннее выявление диареи, связанной с антибиотиками, и своевременная диагностика инфекции, вызванной Clostridioides difficile.

На что обратить внимание и советы фармацевтам

Для специалистов аптек псевдомембранозный колит – важный пример состояния, при котором нельзя ограничиваться только подбором симптоматического средства от диареи. Важно уметь распознать посетителя в зоне риска и вовремя рекомендовать ему очную консультацию врача.

Тревожные признаки при обращении в аптеку:

• Недавний курс антибиотиков, особенно если диарея началась вскоре после лечения
• Сохранение водянистой диареи более двух–трех дней
• Наличие повышенной температуры тела на фоне поноса после антибиотиков
• Жалобы на выраженную слабость, головокружение, признаки обезвоживания
• Пожилой возраст, онкологическое заболевание, иммунодефицитное состояние

В таких ситуациях работник аптеки должен:

• Объяснить важность как можно более быстрого обращения к врачу
• Не рекомендовать препараты, полностью подавляющие перистальтику (например, средства на основе лоперамида) при тяжелой диарее, крови в стуле, высокой температуре
• Уточнить, какие именно антибиотики и как долго человек принимал
• Напомнить о рисках самостоятельного продления или повторения курса антибиотиков без медицинской оценки
• Аккуратно рассказать о значении гигиены рук и чистоты поверхностей в семье, где есть человек с антибиотик-ассоциированным колитом

Псевдомембранозный колит показывает, насколько хрупким может быть равновесие в просвете толстой кишки: один курс антибиотиков способен изменить состав микробиоты, активировать токсигенные штаммы Clostridioides difficile и запустить цепочку событий, приводящих к образованию псевдомембран и тяжелым осложнениям. Чем точнее соблюдаются принципы рационального назначения антибактериальных препаратов, чем внимательнее относятся к первым симптомам диареи после лечения и чем раньше начинается патогенетически обоснованная терапия, тем выше вероятность благоприятного исхода и меньший риск рецидивов.