Автор: Ким ИринаЖурналист, провизор
Орехи обычно ассоциируются со «здоровым перекусом», источником растительного белка и ненасыщенных жиров. Но при панкреатите любая жирная и плотная пища автоматически попадает в зону сомнений. Чтобы разобраться, можно ли орехи при панкреатите, важно опираться не на отдельные советы, а на клинические рекомендации и советы врача-диетолога.
Как поджелудочная железа и панкреатит связаны с питанием
Хронический панкреатит — это длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы с необратимыми структурными изменениями, приводящее к боли и снижению функции органа [1]. Острая форма характеризуется внезапным воспалением с риском тяжелых осложнений и системной реакции [2]. Поджелудочная железа вырабатывает ферменты для переваривания жиров, белков и углеводов, поэтому любое ее повреждение напрямую влияет на усвоение пищи.
Российские клинические рекомендации и международные руководства по клиническому питанию подчеркивают, что при остром и хроническом панкреатите высок риск мальнутриции, дефицита массы тела и нарушение всасывания витаминов, а питание рассматривается как один из ключевых элементов лечения, наряду с медикаментозной терапией [1–4,6]. Обзоры по нутритивной поддержке при хроническом панкреатите отдельно отмечают, что цель питания — не столько «максимально щадящая диета», сколько обеспечение достаточной калорийности и уровня белка с коррекцией ферментной недостаточности [3,4,6].
Острый панкреатит и недавнее обострение: когда орехи действительно неуместны
При остром панкреатите и тяжелом обострении хронического панкреатита в фокусе лечения — стабилизация состояния, контроль боли и осложнений [2]. Рекомендации по питанию в этой фазе строятся вокруг раннего, но щадящего энтерального питания (самостоятельно или через зонд), однако состав рациона должен минимизировать нагрузку на поджелудочную железу [2,3,6]. Обычно речь идет о мягкой, легко перевариваемой, относительно низкожировой пище с постепенным расширением списка продуктов.
На этом этапе высокожировые и трудноперевариваемые блюда — жирное мясо, жареная пища, сливочные соусы, «тяжелые» десерты — не рассматриваются как подходящие варианты [2,3,6]. Рекомендуются каши, пюреобразные блюда, йогурт, супы [7]. Поэтому в фазе острого воспаления и сразу после тяжелого обострения вопрос «можно ли орехи» практически всегда решается отрицательно: продукт по своим свойствам не вписывается в принципы щадящего питания.
Хронический панкреатит, дефицит массы и роль жиров в рационе
При длительном течении хронического панкреатита у многих людей развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы, нарушается переваривание жиров, появляются стеаторея, потеря массы тела, дефицит жирорастворимых витаминов [1,3,4]. Основная цель питания при хроническом панкреатите — профилактика и коррекция этих нарушений, а не пожизненная строгая низкожировая диета [1,3,4,6].
Особенности питания:
- Энергосодержание рациона должно быть достаточным или даже повышенным при дефиците массы
- Потребление белка обычно рекомендуется на уровне или немного выше обычного
- Чрезмерное снижение доли жиров в рационе может усугублять дефицит калорий и витаминов
- Коррекция симптомов мальабсорбции (плохого переваривания и усвоения жира) должна опираться прежде всего на подбор дозы панкреатических ферментов, а не только на жесткие ограничения жиров в еде [3,4,6,10]
Также отмечается, что доказательства пользы «универсальной низкожировой диеты» ограничены, а гораздо более важны достаточная калорийность, белок и индивидуальная переносимость продуктов питания [5,8]. На этом фоне становится понятнее, почему в некоторых источниках орехи рассматриваются как потенциальный ресурс для повышения калорийности рациона, а в других — как продукт, который нужно ограничивать.
Что говорят диетологи и кулинары про орехи
В памятке по питанию при хроническом панкреатите Stanford Hospital and Clinics, основанной на подходе к низкожировой диете, орехи и ореховые пасты отнесены к продуктам, которые следует ограничивать при необходимости контроля потребления жиров, поскольку они содержат много жиров на небольшой объем [7]. Это поддерживает осторожное отношение к орехам у людей с выраженной стеатореей (содержание непереваренных жиров в кале) и болевым синдромом на фоне потребления жирной пищи.
При этом в материалах Nutrition Interest Group of the Pancreatic Society, ориентированных на людей с хроническим панкреатитом и дефицитом массы тела, подчеркивается, что чрезмерно низкожировые диеты и «специальные обезжиренные продукты» могут усиливать потерю веса, тогда как задача — обеспечить высокоэнергетическое, богатое белком питание [5,8]. Орехи, семена и арахисовое масло упоминаются как варианты полезных перекусов и способов повысить калорийность: добавить орехи в десерт или кашу, использовать ореховую пасту с хлебом или тостом, комбинировать йогурт с орехами и сухофруктами [5,8].
Кулинарное руководство Национального фонда по проблемам поджелудочной железы (National Pancreas Foundation) предлагает рецепты блюд для людей с хроническим панкреатитом и в ряде рецептов допускает добавление орехов или молотых семян, если диета и переносимость это позволяют [9]. Брошюра Guts UK по экзокринной недостаточности поджелудочной железы акцентирует, что рутинные жесткие ограничения жирных продуктов обычно не рекомендуются, а ключевую роль играет правильно подобранная ферментная терапия [10].
Важно, что ни один из этих документов не утверждает, что орехи «обязательны» при панкреатите или, наоборот, «запрещены навсегда». В одних ситуациях они рассматриваются как потенциальный триггер симптомов на фоне избытка потребления жирных продуктов, в других — как удобный способ добавить калорий и полезных жиров, когда масса тела снижена и ферментная терапия подобрана. Прямых клинических исследований, специально сравнивающих употребление орехов и исходы панкреатита, на сегодня нет; основа рекомендаций — логика клинического питания и практический опыт диетологов [3–5,7–10].
Как подступиться к орехам при хроническом панкреатите на практике
Можно выделить несколько ключевых принципов, которые помогают понять, когда и как орехи вообще участвуют в рационе пациента с панкреатитом.
Во-первых, важен тип течения заболевания. При остром панкреатите и сразу после тяжелого обострения хронического панкреатита базовым принципом остается щадящее питание с приоритетом мягких, относительно нежирных блюд; орехи в эту схему не вписываются [2,3,6]. Вопрос о них имеет смысл поднимать только на этапе стойкой ремиссии хронического процесса, когда болевой синдром контролируется, нет некупированной диареи и выраженной стеатореи [1,3,4].
Во-вторых, цель питания. Если масса тела сохранна и запасов жировой ткани достаточно, орехи не являются незаменимой частью рациона. Но при хроническом панкреатите с дефицитом массы тела и пониженным аппетитом, когда человек физически не может съесть большой объем пищи, энергоемкие продукты вроде орехов, ореховых паст, семян оказываются полезными для увеличения калорийности небольших порций [3–5,8–10]. Именно поэтому в ряде материалов орехи появляются как часть стратегий «high energy, high protein» питания — это рацион, направленный на увеличение потребления калорий и белка за счет добавления их в каждый прием пищи и закуски.
В-третьих, ферментная терапия. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы переносимость жиров, в том числе из орехов, определяется в значительной степени тем, насколько адекватно подобрана дозировка панкреатических ферментов [3,4,6,10]. Если на фоне ферментной терапии сохраняется стеаторея и выраженный дискомфорт, любые дополнительные источники жира, включая орехи, обсуждаются с лечащим врачом.
В-четвертых, формат употребления. Диетологи чаще рекомендуют употреблять орехи не как самостоятельное блюдо или большими порциями, а как добавку к основным блюдам: добавлять в кашу, йогурт, десерт, смеси с сухофруктами [5,8–9]. Такой подход позволяет точнее контролировать объем потребления жиров и калорий в рационе и так проще отслеживать индивидуальную переносимость.
Наконец, индивидуальный подбор рациона: один и тот же продукт может хорошо переноситься одним человеком и вызывать усиление боли, вздутие или диарею у другого [1,3–5,8,10]. Это относится и к орехам: при появлении или усилении симптомов на фоне их приема, приоритетом будет уменьшение количества или исключение продукта, а не попытка любой ценой сохранять орехи в рационе.
