Как назначить препарат, не включенный в перечень ЖНВЛП: действия врача, документы, ответственность

Современный врач должен не только владеть медицинскими знаниями, но и уверенно ориентироваться в юридических аспектах профессии. Медицинская документация отнимает время, но при этом требует внимания и четкости. Сегодня поговорим о том, как назначить пациенту стационара препарат, не включенный в перечень жизненно необходимых препаратов. В каком случае врач вправе применять такой препарат, какую роль играет врачебная комиссия, на что обратят внимание проверяющие, читайте в статье. 

Нормативная основа назначения препаратов из списка ЖНВЛП

Пациентам, проходящим лечение в стационаре в рамках программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи, можно назначать препараты из перечня жизненно-необходимых и важнейших препаратов (ЖНВЛП). Нормативной основой таких назначений выступают:

• Закон об основах охраны здоровья № 323-ФЗ (ч. 2 ст. 80, ст. 37) [2];
• Программа государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи на 2026 г., утв. постановлением Правительства РФ от 29.12.2025 № 2188 [3];
• клинические рекомендации и стандарты, на основе и с учетом которых оказывается медпомощь (ст. 37 Закона об основах охраны здоровья № 323-ФЗ);
• Перечень ЖНВЛП, утв. распоряжением Правительства от 18.12.2025 № 3867-р [1]. 

Закупка за счет бюджетных средств или средств ОМС лекарств, не входящих в Перечень ЖНВЛП, а также их применение без должного обоснования считаются нарушением финансовой дисциплины. 

Если для спасения жизни или сохранения здоровья пациента действительно необходимы препараты, не включенные в Перечень, требуется соблюсти процедуру и сделать назначение легитимным. Игнорирование этого правила повлечет как санкции для больницы, так и неприятные последствия для врача [2, 4].

Когда врач может назначить препарат не из перечня ЖНВЛП

Решение использовать лекарство не из перечня ЖНВЛП всегда должно быть продиктовано интересами пациента, опираться на доказательную базу и принципы безопасности [5, 6]. Есть три легитимных условия, позволяющих назначить препарат не из списка ЖНВЛП в интересах пациента (п.п. 27, 29 Порядка назначения лекарственных препаратов) [5]:

1. Жизненные показания: невозможность применить конкретное лекарство создает прямую и неустранимую угрозу жизни человека. 
2. Индивидуальная непереносимость препаратов, входящих в стандарты лечения (аллергия, тяжелые побочные эффекты). Должна быть подтверждена медицинской документацией. 
3. Нетипичное течение заболевания или развитие осложнений, при которых стандартная терапия оказывается заведомо неэффективной или небезопасной для конкретного клинического случая.

Важно помнить: если препарат назначается с отклонением от официальной инструкции по применению, то есть в режиме off-label (офф-лейбл), врач обязан учитывать положения Закона об обращении лекарственных средств № 61-ФЗ [6]. На его плечи ложится дополнительная ответственность: мониторинг нежелательных реакций и своевременное информирование контролирующих органов о любых выявленных проблемах с безопасностью препарата (фармаконадзор). Это касается любых препаратов, как входящих, так и не входящих в ЖНВЛП. 

Как оформить решение врачебной комиссии о назначении препарата не из перечня ЖНВЛП

Для назначения препарата не из перечня ЖНВЛП в 2026 г. требуется решение врачебной комиссии (ВК). Процесс ее работы Минздрав урегулировал в Порядке создания и деятельности ВК [6]. Рассмотрим основные этапы.

Этап 1. Обоснование потребности в препарате. Лечащий врач вносит в медицинскую документацию пациента развернутое клиническое обоснование, например: 

• неэффективность ранее проведенной терапии препаратами из перечня ЖНВЛП. Требуется доказательство того, что стандартные пути лечения исчерпаны или невозможны;
• индивидуальная непереносимость или строгие противопоказания к препарату из перечня;
• жизненные показания к назначению препарата, которого нет в перечне ЖНВЛП [4,5]. 

Этап 2. Заседание врачебной комиссии. Основная задача ВК в рассматриваемой ситуации — коллективно подтвердить, что лекарство, не входящее в перечень ЖНВЛП, действительно необходимо пациенту по медицинским показаниям [4]. В медорганизации действует приказ руководителя о врачебной комиссии, он закрепляет, как врач может инициировать заседание ВК. Чаще всего врач подает служебную записку на имя председателя комиссии. В этой роли обычно выступает главврач или его заместитель по медицинской части. В комиссию, как правило, входят заведующие профильными отделениями и врачи-специалисты. 

Этап 3. Решение врачебной комиссии оформляют протоколом. В нем должны быть зафиксированы:

• ФИО и диагноз пациента;
• МНН или ТН требуемого препарата, дозировка, длительность курса;
• обоснование выбора именно этого средства, например, жизненные показания.

Копия протокола подшивается в медицинскую карту, а само решение становится законным основанием для внесения препарата в лист назначений пациента. Без такого протокола применение лекарства не из перечня ЖНВЛП будет незаконным, даже если спасет жизнь человека [4, 5].

Проверки в системе ОМС и цена ошибки

Контроль за обоснованностью назначений как на амбулаторном, так и на стационарном этапе осуществляют территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховые медицинские организации (СМО) [8]. Встречается заблуждение, что в условиях стационара для назначения нестандартного препарата врачу достаточно согласовать решение с завотделением или начмедом. Это не так. 

Итак, отсутствие решения ВК или его неправильное оформление при применении препарата не из перечня ЖНВЛП — нарушение закона. Что касается согласования с заведующим отделением в стационаре, то можно обойтись этой мерой в иных клинических ситуациях, например, когда пациенту назначают от пяти препаратов одновременно.

Контроль обоснованности назначений происходит, в том числе, в рамках медико-экономической экспертизы (МЭЭ). Ее проводят специалисты ТФОМС и СМО. Именно в рамках МЭЭ ревизоры будут искать протокол врачебной комиссии, если назначенный препарат не относится к ЖНВЛП. Отсутствие этого документа или его некорректное оформление квалифицируется как нарушение с кодом 2.17 (см. Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи, утв. Приказом Минздрава № 231н) [8]. 

Медицинскую организацию в таком случае ждут санкции: 

• уменьшение оплаты за оказанную медпомощь или отказ в ее оплате (полного снятия случая лечения с финансирования);
• штраф в бюджет ТФОМС, базовый размер которого — 10% от установленного размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС [8,9]. 

Последствия для лечащего врача сводятся к дисциплинарным взысканиям и возможными регрессными искам, поскольку штрафные санкции влияют на экономику учреждения [4]. 

Если у клиники конфликт с пациентом, отсутствие правильно оформленного решения комиссии делает ее позицию в суде крайне уязвимой [4, 8]. Недочеты в оформлении медицинской документации могут быть признаны дефектами оказания медицинской помощи и стать основанием для компенсации морального вреда.

Шпаргалка для врача: как назначить препарат, которого нет в списке ЖНВЛП

Чтобы упростить работу в ежедневной суете стационара, предлагаем краткую шпаргалку для ординаторской (см. рисунок ниже). Она помогает быстро определить, нужно ли собирать врачебную комиссию. Если пациенту требуется препарат, который не входит в перечень ЖНВЛП:

1. Убедитесь в наличии законных оснований и медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, жизненные показания, осложнения и пр.).
2. Зафиксируйте в истории болезни факт неэффективности стандартной схемы лечения [4, 5].
3. Немедленно инициируйте заседание ВК, после его окончания проконтролируйте корректность заполнения протокола. Запись в листе назначений должна полностью соответствовать решению комиссии [7].
4. Обратите внимание: секретарь ВК должен отразить ее решение в медицинской документации пациента. 

Схема: Алгоритм назначения препарата не из списка ЖНВЛП

Автор иллюстрации: Кирилл Николайчук.