Порядок заполнения учетной формы 025/у

Медицинская документация относится к одним из важнейших источников информации о пациенте и о процессе оказания медицинской помощи в медицинских организациях. И со студенческой скамьи медики знают, что документация ведется «для прокурора». Гражданские иски и расследования уголовных дел в медицине становятся обыденностью, поэтому информация, указанная в медицинской карте пациента часто служит вещдоком. Что нужно знать о форме 025/у, чтобы оформлять карту правильно.

В системе документооборота в сфере здравоохранения «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма 025/у) относится учетно-оперативной документации 1.

В настоящее время приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н утверждены унифицированные формы и порядок заполнения медицинской документации, используемой в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Согласно письму Минздрава России от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации» форма 025/у хранится в медицинских организациях в течение 25 лет. Форма 025/у действует для взрослого населения, а для детей форма 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка». 

Как заполнять форму № 025/у прописано в Приложении N2 к приказу Министерства здравоохранения от 15 декабря 2014 г. N 834н. Резюмируем основные положения.

• Карта пациента заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента.
• Один пациент — одна карта, независимо от числа лечащих врачей.
• Карта заполняется врачами
• Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
• Данная форма не ведется в специализированных медицинских организациях или их структурных подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
• Медицинская карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов.
• Титульный лист формы 025/у заполняется в регистратуре при первом обращении. Проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер медкарты — индивидуальный номер учета карт, установленный медицинской организацией.
• Медицинские карты могут быть сформированы как в электронной форме (для этого необходимо использование усиленной квалификационной электронной подписи врача), так и в бумажном виде с последующем хранением в регистратуре, в алфавитном порядке (п. 2.1. Приложение 2).
• Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером).
• В карте отражается характер заболевания (травмы, отравления и т.д.), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
• Карта заполняется на каждое посещение пациента.
• Ведется медкарта путем заполнения разделов.
• Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений.
• Все необходимые исправления вносят незамедлительно, подтверждают подписью врача, заполняющего карту.
• Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

Порядок заполнения Медицинской карты (формы 025/у)

1. В пункте 1 «Дата заполнения медицинской карты» проставляют дату первичного заполнения медкарты.

2. Пункты 2-6 «Фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место регистрации, местность» заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. Чаще всего это паспорт.

3. Пункт 8-10: серию и номер страхового полиса ОМС, СНИЛС, название страховой медицинской организации. Указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

4. Указывается документ, удостоверяющий личность пациента (пункт 11).

5. Указываются заболевания (травмы) (пункт 12), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом, и их код по МКБ-10.

Если пациент состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент диспансерно наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12

Образец форма 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

6. В пункте 13 «Семейное положение» делается запись о том, состоит пациент в зарегистрированном браке или нет, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. При отсутствии сведений указывается «неизвестно».

7. Пункт 14 «Образование» заполняется со слов пациента.

8. В пункте 15 «Занятость» указывается статус пациента (работающий, студент, пенсионер..) с его слов

9. При наличии у пациента инвалидности указывают «впервые» или «повторно», группу инвалидности и дату ее установления (пункт 16).

10. В пункте 17 со слов пациента указывается место работы или должность. Изменения места работы и (или) места жительства фиксируется в пунктах 18 и 19.

11. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.

12. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор.

13. В пункте 23 — аллергические реакции со слов пациента.

14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в карту.

15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в карту

16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 — сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 — заключение врачебной комиссии.

17. Данные о пациенте (жалобы, динамика состояния, проводимые лечебно-профилактические мероприятия, диагноз основного заболевания, осложнения), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение, записываются в пункте 29.

18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 — о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 — сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.

19. В пунктах 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.

20. Пункт 35 необходим для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз): 1) в случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту; 2) в случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный разбитый на разделы диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы «Медицинское свидетельство о смерти», а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Типичные ошибки врача при ведении медицинской карты амбулаторного пациента

Формальные ошибки

1. Врач не внес сведения об обращении пациента в медицинскую организацию.
2. Не внес или внес неполностью данные о перенесенных или сопутствующих заболеваниях, медицинских вмешательствах, обследованиях, лечении и/или осложнениях.
3. Нет записи о получении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство или об информированном отказе от медицинского вмешательства в разделе 24.
4. Нет подписей лечащего врача/заведующего отделением/председателя или хотя бы одного из членов врачебной комиссии.
5. Небрежно оформил записи, в том числе неразборчиво писал.
6. Чрезмерно кратко записывал состояние пациента.
7. Шаблонно и формально вёл записи (например, одни и те же показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела и так далее).
8. Нет записей в отдельных разделах карты, в том числе касающихся определения трудоспособности пациента.
9. Использовал не общепринятые сокращения в названиях ЛС на латыни, напомним, другие сокращения запрещены.
10. Отсутствие результатов функциональных и лабораторных исследований, ранее назначенных врачом.
11. Отсутствие записей о проведенных консультациях.
12. Некорректные дописки и/или исправления в записях.
13. Несоблюдение хронологии записей.

Клинические ошибки

1. Неполнота или отсутствие данных о перенесенных или сопутствующих заболеваниях, медицинских вмешательствах, обследованиях, лечении и/или осложнениях.
2. Некорректные данные в терапии, необоснованное назначение лекарственных препаратов/ дополнительных исследований/

Санкции со стороны страховой

Вышеуказанные нарушения позволяют страховой компании (по результатам медико-экономического контроля /медико-экономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи) применять финансовые санкции к медорганизации.

Это может быть:

• отказа от оплаты медицинских услуг
• уменьшение оплаты и/или штрафа согласно ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Другие последствия

Эти же нарушения могут быть расценены, как административное правонарушение. Государственные или муниципальные учреждения здравоохранения и их должностные лица привлекаются к административной ответственности по ч. 2 или 3 ст. 19.20 Кодекса об административных правонарушениях РФ (далее — КоАП РФ) — осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с (грубыми) нарушениями обязательных требований специального разрешения (лицензии).

1. По ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ (негрубые нарушения) предусмотрено наказание в виде предупреждения или штрафа в размере:

Для должностных лиц — от 15 до 25 тысяч рублей;

Для юридических лиц — от 100 до 150 тысяч рублей.

1. По ч. 3 ст. 19.20 КоАП (грубые нарушения) РФ предусмотрено наказание в виде штрафа в размере:

Для должностных лиц — от 25 до 30 тысяч рублей;

Для юридических лиц — от 150 до 250 тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Источники

Зигангареева, Г. Г., Королева, О. И., Хусайнова, Д. К. (2021). Медицинская документация как элемент системы управления качеством медицинской помощи. Общественное здоровье и здравоохранение, (3 (71)), 24-28.