Антиагрегантные средства: что это, как работают и какие препараты применяются

Образование тромбов лежит в основе большинства сердечно-сосудистых осложнений — включая инфаркт миокарда, ишемический инсульт и тромбоз периферических артерий. Именно поэтому антиагрегантная терапия занимает ключевое место в профилактике и лечении столь опасных для жизни атеротромботических состояний [1].

В этой статье мы разберем механизмы действия, основные группы препаратов с разным механизмом действия  и клинические показания к применению антиагрегантов.

Что такое антиагрегантные средства 

Антиагреганты (дезагреганты) — это препараты, которые уменьшают способность тромбоцитов к агрегации, то есть к образованию тромбоцитарных конгломератов. За счёт этого снижается риск внутрисосудистого тромбообразования.

Помимо профилактики образования новых тромбов, некоторые антиагреганты способны нарушать уже сформированные межтромбоцитарные связи. Это улучшает текучесть крови, нормализует микроциркуляцию и снижает вероятность ишемических событий.

Препараты этой группы могут быть как синтетическими, так и природного происхождения. Они отличаются по механизму действия и применяются при самых разных патологиях — от ишемической болезни сердца до облитерирующего атеросклероза нижних конечностей [1].

Механизм действия антиагрегантов 

Антиагреганты вмешиваются в процессы активации и агрегации тромбоцитов, блокируя ключевые этапы этих двух процессов. 

Напомним, в норме при повреждении сосуда тромбоциты прилипают к субэндотелию (субэндотелий — это подлежащий эндотелию слой сосудистой стенки, содержащий коллаген и другие молекулы, способные запускать активацию тромбоцитов при контакте с ними), активируются и выделяют ряд веществ – индукторов агрегации:

• аденозиндифосфат (АДФ)
• тромбоксан A₂
• серотонин
• др. молекулы.

Эти медиаторы усиливают активацию новых тромбоцитов и экспрессию на их поверхности рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, которые связывают молекулы фибриногена и «склеивают» тромбоциты между собой в тромб. 

Т.е. эти медиаторы запускают тромбообразовнаие. 

Антиагрегантные препараты нарушают различные этапы этого каскада. Все действующие вещества делятся на шесть ключевых фармакологических групп по механизму действия [2].

Основные группы антиагрегантов по механизму действия [3]:\

Основные группы антиагрегантов

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - ингибиторы ЦОГ-1 (циклооксигеназы-1)

ЦОГ-1 — фермент, участвующий в синтезе тромбоксана A₂, который стимулирует агрегацию тромбоцитов и вызывает спазм сосудов.  

Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин) необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах, в результате угнетается их способность к агрегации. Поскольку тромбоциты не имеют ядра и не синтезируют новые ферменты, эффект АСК сохраняется весь срок жизни тромбоцита (~7–10 дней). Интересно, что в низких дозах (75–100 мг в сутки) аспирин избирательно подавляет тромбоксан в тромбоцитах, практически не влияя на синтез  антиагрегантной молекулы - простациклина в эндотелии сосудов. Это объясняет выбор именно низких доз аспирина для антитромботической терапии [4].

Препараты вроде ибупрофена, напроксена и других обратимо ингибируют ЦОГ‑1, оказывая лишь незначительное и кратковременное торможение агрегации, которое не обеспечивает долговременную защиту от тромбоза и не используется в терапии [17]. По данным экспериментальных исследований некоторые НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) даже могут конкурировать с аспирином за связывание с активным центром ЦОГ-1 и отменять его антиагрегантный эффект [18].

Примеры торговых наименований для распространённых антиагрегантов [5].

2. Ингибиторы АДФ-рецепторов

Эта группа объединяет препараты, подавляющие связывание АДФ с рецепторами P2Y₁₂ на тромбоцитах. Тиенопиридины необратимо модифицируют данный рецептор: к ним относятся:

• тиклопидин
• клопидогрел
• прасугрел
• тикагрелор

Тиклопидин был первым представителем (появился в 1970-х годах), но сейчас практически не используется из-за сравнительно высокой токсичности – он мог вызывать агранулоцитоз и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Клопидогрел вытеснил тиклопидин, став стандартом антитромботической терапии начиная с 1990-х годов. Этот препарат эффективен для профилактики инсультов, инфарктов и широко применяется, в том числе в сочетании с аспирином (двойная антитромбоцитарная терапия). 

К более новым блокаторам P2Y₁₂-рецепторов относятся прасугрел и тикагрелор. Эти препараты часто называют ингибиторами P2Y₁₂ нового поколения. Прасугрел – также тиенопиридин, необратимо блокирующий рецептор, он более предсказуем по эффекту и быстрее активируется в организме по сравнению с клопидогрелем. 

Тикагрелор же не является тиенопиридином и активно действует сам, без метаболической активации; он обратимо связывается с рецептором P2Y₁₂. 

Одним из наиболее обширных и влиятельных исследований в области антитромбоцитарной терапии является PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes). В этом рандомизированном контролируемом исследовании приняли участие 18 624 пациента с острым коронарным синдромом — наиболее масштабное сравнение между тикагрелором и клопидогрелем на сегодняшний день. По итогам 12‑месячного наблюдения, тикагрелор значительно снизил риск комбинированного события (сосудистая смертность, инфаркт миокарда или инсульт) по сравнению с клопидогрелом при сопоставимом уровне крупного кровотечения.

В исследовании TRITON‑TIMI 38 приняли участие 13 608 пациентов с острым коронарным синдромом, которым планировалось чрескожное коронарное вмешательство. Пациентов рандомизировали на приём прасугрела (с нагрузочной и поддерживающими дозами) или клопидогрела. Исследование показало, что прасугрел значительно снижает частоту основных исходов (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт или нефатальный инсульт) по сравнению с клопидогрелом.

Эти более мощные антиагреганты в последние годы все чаще рекомендуются в схемах лечения пациентов после инфаркта миокарда, особенно в первые месяцы после события, когда риск тромбоза наиболее высок [6].

Примеры торговых наименований для распространённых антиагрегантов [5].

3. Блокаторы рецепторов GPIIb/IIIa

Чтобы тромбоциты могли формировать полноценный тромб, они должны «склеиваться» между собой через специфические рецепторы на своей поверхности — GPIIb/IIIa. Эти структуры связывают молекулы фибриногена и фактора фон Виллебранда, образуя прочные межклеточные мостики. Именно этот финальный этап агрегации подавляют препараты группы GPIIb/IIIa-блокаторов.

Ключевые представители:

• абциксимаб
• эптифибатид
• тирофибан.

Все они вводятся внутривенно и действуют быстро, обеспечивая выраженное антиагрегантное действие. Абциксимаб — это моноклональное антитело, тогда как эптифибатид и тирофибан относятся к малым молекулам с пептидной и непептидной структурой соответственно.

Эти препараты активно применялись в 1990-х и начале 2000-х годов у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) во время чрескожных коронарных вмешательств. Исследования показали, что добавление GPIIb/IIIa-блокаторов снижает риск инфаркта миокарда и смерти у таких пациентов по сравнению с одной лишь терапией аспирином.

С появлением двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + P2Y₁₂-блокатор) необходимость в рутинном применении этих препаратов снизилась. Однако они по-прежнему используются как резервная терапия в интервенционной кардиологии — например, при высоком риске тромбоза, осложнениях во время процедуры или невозможности назначить пероральные антиагреганты.

Важно: вне стационара GPIIb/IIIa-блокаторы не применяются из-за формы введения и риска выраженных кровотечений. Тем не менее, в условиях во время чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) они остаются важным компонентом комплексной антиагрегантной защиты [8].

Примеры торговых наименований для распространённых антиагрегантов [5].

4. Ингибиторы фосфодиэстеразы и донаторы аденозина

Некоторые антиагреганты снижают активность тромбоцитов за счёт повышения уровня цАМФ — внутриклеточного медиатора, который стабилизирует неактивное состояние тромбоцитов и препятствует агрегации. Такой эффект достигается путём ингибирования фосфодиэстеразы (ФДЭ) — фермента, разрушающего цАМФ, а также за счёт воздействия на обмен аденозина. Это происходит как внутри тромбоцитов, так и внутри эндотелиальных клеток сосудов.

Ключевой представитель этой группы — дипиридамол. Он обладает комплексным механизмом: блокирует ФДЭ, повышает концентрацию цАМФ, ингибирует обратный захват аденозина эндотелием, а также в определённой степени подавляет синтез тромбоксана.

Основное показание для дипиридамола — вторичная профилактика ишемического инсульта, обычно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Эта комбинация доказала эффективность в снижении риска повторных сосудистых событий. Кроме того, препарат применяют при протезировании клапанов сердца и хронической цереброваскулярной недостаточности. Ограничением может быть плохая переносимость, связанная с сосудорасширяющим эффектом: головная боль, головокружение, гипотония.

Другой препарат этой группы — цилостазол, селективный ингибитор ФДЭ-3. Он также повышает уровень цАМФ и дополнительно активирует протеинкиназу A, что приводит к вазодилатации и снижению агрегации тромбоцитов. Цилостазол чаще всего назначают при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей — в частности, для улучшения переносимости физической нагрузки при перемежающейся хромоте.

Цилостазол демонстрирует благоприятный профиль безопасности: по сравнению с другими антиагрегантами он в меньшей степени увеличивает риск кровотечений. Побочные эффекты связаны преимущественно с вазодилатацией — это головная боль, тахикардия, снижение артериального давления.

Важно понимать, что по выраженности антиагрегантного действия препараты этой группы уступают блокаторам P2Y₁₂ или GPIIb/IIIa. Поэтому дипиридамол и цилостазол применяются либо как компоненты комбинированной терапии, либо в ситуациях, когда стандартные схемы противопоказаны [9].

Примеры торговых наименований для распространённых антиагрегантов [5].

5. Ингибиторы рецепторов тромбоксана (TXA₂) и простагландина H₂ (PGH₂)

Группа объединяет препараты, которые блокируют TP-рецепторы тромбоцитов. Эти рецепторы активируются тромбоксаном А₂ и рядом других медиаторов арахидонового каскада. Даже при применении ацетилсалициловой кислоты, подавляющей синтез тромбоксана, остаётся возможность активации тромбоцитов через TP-рецепторы. Именно поэтому ингибиторы данных рецепторов нашли свою нишу применения.

К TP-блокаторам относятся:

• ифетробан
• сулотробан
• терутробан
• раматробан
• далтробан 
• и другие. 

Кроме того, существуют препараты с комбинированным действием, блокирующие рецепторы и одновременно ингибирующие синтез TXA₂: пикотамид и ридогрел.

В отличие от аспирина, такие препараты не угнетают циклооксигеназы (ЦОГ-1/2) в эндотелии, это позволяет сохранить выработку простациклина — физиологического вазодилататора и ингибитора агрегации. Это теоретически могло бы обеспечить более благоприятный профиль безопасности. Однако клинические исследования не подтвердили значительного преимущества этих препаратов перед стандартной терапией. 

Так, терутробан не показал превосходства над аспирином в профилактике инсульта и ассоциировался с повышенным риском кровотечений. Аналогично, ридогрел не оказался эффективным при инфаркте миокарда, а пикотамид лишь в отдельных исследованиях демонстрировал снижение смертности у пациентов с сахарным диабетом — без прироста кровотечений, но и без устойчивого подтверждения эффективности в широких популяциях.

На сегодняшний день ингибиторы рецепторов TXA₂/PGH₂ не вошли в рутинную клиническую практику на территории РФ, и не зарегистрированны на её территории. Основным препаратом, воздействующим на тромбоксановый путь, остаётся ацетилсалициловая кислота, обладающая хорошо изученным профилем эффективности и безопасности. В схемах двойной антитромбоцитарной терапии она продолжает оставаться базисным компонентом [10].

6. Аналоги простациклина

Простациклин (PGI₂) — физиологическое вещество, вырабатываемое эндотелием сосудов. Он выполняет две ключевые функции: расширяет сосуды и подавляет агрегацию тромбоцитов. Это делает его естественным антагонистом тромбоксана A₂.

Антиагрегантный эффект простациклина реализуется через активацию аденилатциклазы и увеличение уровня цАМФ в тромбоцитах. По своей активности он превосходит большинство известных антитромбоцитарных агентов. Однако его периода полувыведения всего 2–3 минуты, поэтому сам PGI₂ непригоден для длительного применения [11].

Чтобы восполнить этот недостаток, были разработаны стабильные синтетические аналоги простоциклина. Из препаратов этой группы на территории Российской Федерации зарегистрирован только илопрост, который представлен под торговыми наименованиями Илопрост-Фармасинтез, Вентавис, Илопера и Вебулис [5]. Другие препараты, такие как эпопростенол, трепростинил и берапрост, в настоящее время не имеют регистрационного удостоверения и не поставляются на российский рынок. 

Эти препараты не только угнетают агрегацию тромбоцитов, но и расширяют артериолы, улучшают микроциркуляцию и обладают эндотелиопротективными свойствами. В клинической практике они используются не для стандартной антитромбоцитарной терапии, а в специфических ситуациях.

Основное показание — тяжёлая легочная артериальная гипертензия (III–IV функционального класса). В этом случае препараты значительно улучшают гемодинамику и повышают выживаемость пациентов. Кроме того, эпопростенол может применяться в кардиохирургии и при гемодиализе как альтернатива гепарину у пациентов с высоким риском кровотечений или противопоказаниями к антикоагулянтам.

Из-за выраженного сосудорасширяющего действия аналоги простациклина требуют осторожности при применении: они могут вызывать гипотензию, головную боль, приливы, а в сочетании с другими антитромботическими средствами — повышать риск кровотечений. Эта группа находит применение в тяжёлых клинических ситуациях [12].

Пентоксифиллин

Пентоксифиллин иногда воспринимается пациентами (а порой и упоминается в популярной литературе) как антиагрегант. Однако это препарат с преимущественно ангиопротекторным и реологическим действием (т.е. влияющий на вязкость крови), а не классический антиагрегант. Он улучшает текучесть крови за счёт:

• повышения эластичности эритроцитов
• снижения вязкости крови
• умеренного подавления агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

Его антиагрегантный эффект слабый, неспецифический и непостоянный — он не реализуется через прямое блокирование ключевых путей агрегации как у препаратов, официально относящихся к антиагрегантам.

Таким образом, пентоксифиллин не рассматривается как антиагрегант в строгом клиническом смысле и не может использоваться в качестве замены препаратам с доказанным антитромбоцитарным действием [19].

Показания к применению антиагрегантов [13,14]

Антиагрегантные препараты широко используются в клинической практике для профилактики и лечения заболеваний, связанных с тромбозом. Их основная цель — предотвратить формирование тромба в сосудистом русле, особенно в зонах нарушенного кровотока или повреждённого эндотелия. Ниже представлены основные клинические ситуации, в которых антиагрегантная терапия обоснована и эффективна.

1. Вторичная профилактика инфаркта миокарда

Наиболее убедительные доказательства эффективности антиагрегантов получены для профилактики повторного инфаркта миокарда. У пациентов, уже перенесших острый коронарный синдром (ОКС), приём ацетилсалициловой кислоты (АСК) в низкой дозе (обычно 75–100 мг/сут) достоверно снижает риск повторных коронарных событий и летального исхода. В первые 12 месяцев после инфаркта стандартом считается двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + ингибитор P2Y₁₂), после чего, как правило, оставляют один препарат для длительного применения.

2. Первичная профилактика у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском

У лиц, не имевших инфаркта или инсульта, но имеющих высокий суммарный риск (например, при сахарном диабете, выраженной дислипидемии, гипертензии, семейном анамнезе ИБС), антиагреганты могут назначаться для первичной профилактики. Однако, в отличие от вторичной профилактики, здесь подход более осторожный. Современные рекомендации подчёркивают, что потенциальная польза аспирина должна перевешивать риск геморрагических осложнений. Назначение оправдано, только если риск сердечно-сосудистых событий превышает 10% по шкале.

САД — систолическое артериальное давление, ХС не-ЛПВП — расчётный параметр, который отражает суммарное содержание холестерина во всех липопротеинах крови, за исключением ЛПВП.

3. Профилактика ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА)

Антиагреганты применяются у пациентов, перенёсших ишемический инсульт или ТИА, а также при цереброваскулярной патологии, подтверждённой на МРТ/КТ или при допплерографии сосудов шеи. Клопидогрел или АСК (в монотерапии или комбинации с дипиридамолом) снижают риск повторных событий. Двойная терапия (аспирин + клопидогрел) также может назначаться краткосрочно (до 21–30 дней) после малосимптомных инсультов или ТИА, чтобы максимально снизить риск рецидива.

4. Хроническая ишемия нижних конечностей

У пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий ног антиагреганты не только снижают риск тромбоза, но и улучшают периферическое кровообращение. Препараты первой линии — ацетилсалициловая кислота или клопидогрел. В отдельных случаях может использоваться цилостазол для улучшения дистанции безболевой ходьбы, особенно при перемежающейся хромоте. Также антиагреганты применяются после эндоваскулярных вмешательств или хирургических операций на сосудах ног (ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия).

5. После стентирования и других сосудистых вмешательств

Антиагрегантная терапия строго обязательна после:

• Чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента (bare-metal или drug-eluting);
  
  
• Аортокоронарного шунтирования (АКШ);
  
  
• Каротидной эндартерэктомии и других вмешательств на сонных и подключичных артериях;
  
  
• Имплантации периферических сосудистых стентов или протезов.
  
  

Рекомендованная схема — двойная антитромбоцитарная терапия на срок не менее 6 месяцев (а при высоком риске тромбоза — до 12 месяцев), с последующим переходом на монотерапию.

Побочные эффекты и риски [15]

Ниже рассмотрены основные типы побочных реакций, наиболее частые осложнения, а также рекомендации по их профилактике.

1. Кровотечения

Применение антиагрегантов неизбежно связано с риском кровотечений, как незначительных (кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, появление гематом на коже), так и клинически значимых — желудочно-кишечных, урогенитальных и внутричерепных.

Клинически значимыми считаются любые кровотечения, требующие обращения за медицинской помощью, изменения схемы терапии или госпитализации. Фармацевт должен рекомендовать пациенту незамедлительно обратиться к врачу при появлении таких признаков, как:

• чёрный дегтеобразный стул (мелена);
  
  
• кровь в моче;
  
  
• длительное кровотечение из порезов;
  
  
• необъяснимые синяки или кровоизлияния;
  
  
• внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головокружение на фоне подозрения на скрытую кровопотерю.
  
  

2. Диспептические расстройства и гастропатии

Ацетилсалициловая кислота оказывает местное раздражающее и системное повреждающее действие на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Даже в низких дозах она может спровоцировать:

• изжогу, тошноту, боли в эпигастрии;
  
  
• развитие эрозий и язв желудка;
  
  
• желудочно-кишечные кровотечения, особенно при длительном применении или в сочетании с НПВП.
  
  

Профилактика гастропатии:

У пациентов с факторами риска (возраст старше 60 лет, язвенная болезнь в анамнезе, курение, приём глюкокортикоидов или НПВП) рекомендуется одновременное с антиагрегантами назначение ингибиторов протонной помпы (например, омепразола, эзомепразола).

3. Аллергические и иммунные реакции

• Салицилаты могут вызывать реакции гиперчувствительности: кожную сыпь, крапивницу, бронхоспазм (особенно у пациентов с бронхиальной астмой), а в редких случаях — анафилаксию.
  
  

Аспириновая астма — серьёзное противопоказание для назначения препаратов этой группы.
Тиклопидин ранее был связан с тяжёлыми гематологическими осложнениями — агранулоцитозом, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, поэтому в современной практике практически не используется.
Тикагрелор может вызывать преходящую одышку в первые недели приёма. Это связывают с его действием на аденозиновые рецепторы. Симптом, как правило, не опасен, но требует дифференцированной оценки, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы.

4. Отмена антиагрегантов перед хирургическим вмешательством

Прекращение приёма антиагрегантов перед плановыми оперативными вмешательствами снижает риск интраоперационных и послеоперационных кровотечений.

Важно учитывать риск тромботических осложнений при отмене: при высоком риске (например, недавно перенесённый инфаркт, стент

Новые препараты. Современные разработки в области антиагрегантной терапии 

С развитием клинической фармакологии акценты в антиагрегантной терапии смещаются в сторону селективности, прогнозируемости действия и снижения риска осложнений. Современные препараты разрабатываются с учётом молекулярных мишеней тромбоцитарной активации, что позволяет точечно вмешиваться в патологические процессы, не нарушая защитные механизмы гемостаза.

Ключевые направления:

• Новые блокаторы рецепторов P2Y₁₂
  Прасугрел и тикагрелор стали важной вехой в эволюции антитромбоцитарных средств. Эти препараты обеспечивают более стабильное и мощное торможение агрегации по сравнению с клопидогрелом, а также лучше предсказуемы по клиническому эффекту. Их эффективность подтверждена в крупнейших международных исследованиях и они рекомендованы в схемах ведения пациентов после инфаркта миокарда.
  
  
• Препараты для внутривенного применения в условиях ангиографии
  GPIIb/IIIa-блокаторы (например, эптифибатид и тирофибан) используются в острых ситуациях — непосредственно во время вмешательства на коронарных артериях, когда требуется быстрое и контролируемое торможение агрегации. Их применение строго ограничено стационарными условиями, но в своей нише они сохраняют высокую клиническую значимость.
  
  
• Средства, регулирующие внутриклеточные сигналы
  Дипиридамол и цилостазол влияют на уровень цАМФ в тромбоцитах, тем самым снижая их реактивность. Такие препараты находят применение в неврологической и сосудистой практике — например, при хронической ишемии мозга или облитерирующем атеросклерозе ног.
  
  
• Изучение новых мишеней
  Разработка TP-рецепторных антагонистов, способных блокировать действия тромбоксана A₂, пока не привела к созданию препаратов с широким применением, но остаётся перспективной. Комбинированные молекулы, действующие сразу на синтез и рецептор, также продолжают изучаться.
  
  
• Аналоги простациклина
  Илопрост — единственный зарегистрированный препарат из этой группы в РФ — применяется при тяжёлой лёгочной гипертензии. Вне зависимости от показаний, аналоги PGI₂ демонстрируют возможности фармакологической модуляции эндотелиальных механизмов против тромбообразования.

Современные антиагреганты — это не просто усовершенствованные аналоги аспирина, а препараты с чётким прицельным действием, разными механизмами и доказательной базой. Подбор средства должен учитывать не только диагноз, но и генетику, переносимость, сопутствующие заболевания и клинический контекст. Именно такой персонализированный подход сегодня становится стандартом антиагрегантной терапии.

Условия отпуска антиагрегантов

Антиагрегантные препараты различаются не только по механизму действия, но и по условиям отпуска из аптек:

• Безрецептурный отпуск в России возможен только для ацетилсалициловой кислоты.
• Все прочие антиагреганты отпускаются строго по рецепту. Это связано с необходимостью индивидуального подбора дозы, учётом противопоказаний и контроля возможных побочных эффектов, включая риск кровотечений.

Индивидуализация терапии: учитывать всё — от сопутствующих заболеваний до генетики [16]

Выбор антиагреганта и схемы терапии должен базироваться на:

• Оценке риска тромбозов (например, наличие атеросклероза, ИБС, ранее перенесённый инфаркт, инсульт, стентирование);
  
  
• Оценке риска кровотечений — в первую очередь желудочно-кишечных и внутричерепных;
  
  
• Сопутствующих заболеваниях: бронхиальная астма (особенно при выборе аспирина), заболевания печени и почек, язвенная болезнь;
  
  
• Генетических особенностях метаболизма (например, при выборе клопидогреля у пациентов с генетическим полиморфизмом CYP2C19).
  
  

Особого внимания требуют пожилые люди: у них риск кровотечений значительно выше, и подход к первичной профилактике должен быть особенно взвешенным.

Фармацевт должен обязательно уточнять, какие препараты уже принимает пациент. Особую настороженность вызывают сочетания антиагрегантов с:

• другими антиагрегантами;
  
  
• антикоагулянтами (варфарин, апиксабан, дабигатран и др.);
  
  
• НПВП (ибупрофен, диклофенак);
  
  
• СИОЗС (сертралин, флуоксетин и др.).
  
  

Эти комбинации существенно повышают риск кровотечений. Важно либо предупредить пациента, либо рекомендовать обсудить с врачом гастропротекцию и необходимость регулярного наблюдения. 

Антиагрегантные препараты остаются краеугольным элементом профилактики и лечения тромботических осложнений в клинической практике. Благодаря широкому спектру доступных средств с различными механизмами действия, врачи могут подобрать оптимальную схему терапии под конкретного пациента — с учётом риска тромбозов, сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости. Роль первостольника в этом процессе не ограничивается отпуском препарата: от качества консультирования, внимания к взаимодействиям и побочным эффектам напрямую зависит безопасность и эффективность лечения. Грамотное сопровождение антиагрегантной терапии помогает минимизировать риски, повысить приверженность и в конечном итоге — сохранить здоровье и жизнь пациента.