Ингибиторы протонной помпы: что важно знать фармспециалисту?

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – одни из самых востребованных препаратов в практике первостольника. У них есть как общие черты, которые характерны для каждого представителя группы, так и отличия, которые выделяют определенные средства в ряду других. Итак, давайте обсудим общие свойства ИПП, а потом перейдем к частностям. Но для начала насладитесь реалистичной реконструкцией протонной помпы (адаптировано отсюда).

ИПП – связаны одной цепью

Механизм действия 

Все ИПП высокоселективно блокируют ключевой (для кислотопродукции) трансмембранный белок — Н+/К+-АТФазу. Будучи по химической природе слабыми основаниями, все ИПП накапливаются в канальцах париетальных клеток, где в кислой среде, при pH =1 и менее, преобразуются в активную форму сульфенамида. Последний ковалентно с помощью дисульфидных связей соединяется с цистеиновыми группами протонной помпы, что приводит к ее ингибированию и угнетению секреции соляной кислоты1.

Длительность эффекта

Кислотосупрессивный эффект всех ИПП по отношению к секреции соляной кислоты длится в течение 24 часов и более, что и определяет кратность их приема: все препараты этой группы обеспечивают мощный эффект при однократном приеме в сутки1. Показано, что, приняв одну дозу ИПП в средней терапевтической дозе, удается добиться угнетения желудочной кислотопродукции на 80–98%1. 

Известно, что примерно 50% Н+/К+-АТФаз человека обновляется за 30-48 часов, что и определяет длительность терапевтического действия. При первом или однократном приеме препаратов их эффект не является максимальным, поскольку не все протонные помпы к этому времени встроены в секреторную мембрану2. При повторном приеме эффект ИПП возрастает в течение 4 дней и стабилизируется на 5-ый день. Максимальное подавление желудочной секреции отмечается на 5-7 день приема. После прекращения приема ИПП полное восстановление продукции соляной кислоты наблюдается на 2-4 день3. На сегодняшний день ИПП остаются единственной группой лекарственных средств, способных удерживать pH в желудке 4 и выше в течение 18 часов на протяжении суток при различных дозах препаратов3,4.

Выраженность кислотосупрессивного эффекта

Все ИПП имеют сопоставимую эффективность по данным большинства исследований при условии их применения в терапевтических дозах5. 

Бактериостатическая активность 

Все ИПП активны в отношении H. pylori за счет бактериостатическиго действия. Однако антихеликобактерная активность разных препаратов несколько отличается. Ттак, лансопразол проявляет более выраженный бактериостатической эффект по сравнению с омепразолом и пантопразолом6. Впрочем, в качестве монопрепаратов при хеликобактерной инфекции ИПП никогда не применяются, а в основе эрадикационной терапии лежит назначение антибактериальных средств.

Показания к применению

Все ИПП являются препаратами выбора при лечении широкой группы кислотозависимых заболеваний: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагита, симптоматических язв, например, синдрома Золлингера-Эллисона, функциональной диспепсии, инфекции Helicobacter pylori и др.

Режим применения

Все ИПП принимаются в терапевтических дозах один раз утром (натощак) или 2 раза в сутки (утром и вечером)4. Терапевтические дозы4:

• омепразол 20-40 мг в сутки;
• лансопразол 30-60 мг в сутки;
• пантопразол 40-80 мг в сутки;
• рабепразол 20-40 мг в сутки;
• эзомепразол 20-40 мг в сутки;
• декслансопразол 30-60 мг в сутки.

Профиль безопасности

Все ИПП имеют благоприятный профиль безопасности, а после их применения не наблюдается синдром «рикошета» с повышением кислотности. Риск легких побочных реакций при приеме ИПП считается низким (1–3%). Достоверных различий по частоте встречаемости неблагоприятных эффектов среди разных препаратов группы нет. Также очень низкий риск серьезных побочных реакций: зарегистрированы единичные случаи интерстициального нефрита и гепатита4. 

Все ИПП могут назначаться на длительный период (до года постоянного приема). Прием на протяжении более года у 1% пациентов может сопровождаться повышением уровня гастрина, а также колонизацией аэробной микрофлорой слизистой оболочки желудка, повышением риска внегоспитальной пневмонии, перелома шейки бедра и других переломов, обусловленных остеопорозом. Выраженность эффекта и хорошая переносимость ИПП позволила препаратам этой группы практически полностью вытеснить своих предшественников – антагонистов Н2-рецепторов с фармацевтического рынка.

Особенности, которые следует учитывать

Для фармспециалистов важно помнить, что некоторые ИПП относятся к безрецептурной группе и могут быть рекомендованы при запросах на средство от изжоги, в том числе и во время беременности. 

Безрецептурные ИПП

Омепразол 10 мг

Рацемическая смесь двух энантиомеров, обеспечивающая эффективное снижение как дневной, так и ночной секреции соляной кислоты, которое достигает максимума в течение 4 дней приема7. Рекомендуется применять утром, за 30 минут до еды, запивая половиной стакана воды. Максимальная суточная доза безрецептурного омепразола для всех категорий пациентов не выше 20 мг, а максимальный курс лечения без консультации врача 2 недели7. Рекомендовать можно пациентам с 18 лет. Препарат разрешен при беременности и кормлении грудью7. 

Рабепразол 10 мг

Антисекреторный эффект развивается в течение часа. Через 23 часа после приема уже первой дозы рабепразола кислотоблокирующее действие сохраняется до 48 часов, что объясняется продолжительным связыванием препарата с протонной помпой париетальных клеток желудка. При прекращении приема секреторная активность восстанавливается в течение 1-2 дней7. Препарат рекомендуют принимать утром, перед едой. Однако установлено, что ни время суток, ни прием пищи не влияют на его активность, а рекомендации связаны лишь с лучшим соблюдением пациентами схемы лечения. Рабепразол противопоказан беременным и кормящим, а также детям и подросткам до 18 лет7.

Пантопразол 20 мг

Обеспечивает снижение секреции соляной кислоты на 24% через 2,5-3,5 часа после приема. Секреторная активность восстанавливается через 3-4 дня после окончания применения препарата7. Для достижения положительной динамики может потребоваться прием препарата в течение 2-3 дней, однако для полного устранения симптомов ГЭРБ – до 7 дней. Если состояние ухудшилось в течение первых трех дней лечения, нужно обратиться к врачу7. После исчезновения симптомов ГЭРБ рекомендуется сразу же прекратить прием пантопразола. Препарат противопоказан при беременности, кормлении грудью и в возрасте до 18 лет7.

Отпуская ИПП, важно предупредить посетителя и о том, что при отсутствии облегчения симптомов в течение 2 недель (или их усугублении) нужно обратиться к врачу7.

Рецептурные ИПП

• Омепразол 20, 40 мг
• Рабепразол 20 мг
• Пантопразол 40 мг
• Лансопразол 30 мг. После приема препарата pH начинает расти через 2-3 часа, торможение продукции соляной кислоты составляет 80-97%. Препарат не влияет на моторику ЖКТ. Ингибирующий эффект возрастает в первые 4 дня приема. После прекращения терапии секреторная активность нормализуются через 3-4 дня. Препарат применяют 1 раз в день, предпочтительно утром, перед завтраком7.
• Эзомепразол 20, 40 мг.  Действие препарата развивается в течение часа после приема. При ежедневном применении в течение 5 дней в дозе 20 мг 1 раз в сутки максимальная концентрация соляной кислоты снижается на 90%. Заживление рефлюкс-эзофагита наступает приблизительно у 78% пациентов через 4 недели терапии и у 93% пациентов - через 8 недель лечения7. 
• Декслансопразол 30, 60 мг. Имеет интересную форму выпуска — капсулы с модифицированным высвобождением. Капсула  содержит два типа гранул, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, которые высвобождаю активное вещество в зависимости от pH в различных областях тонкого кишечника. Это позволяет пролонгировать действие препарата (по сравнению с лансопрозолом, 30 мг/сутки)  и способствует снижению секреции соляной кислоты в течение длительного времени7. 

Таблица. МНН и торговые наименования ингибиторов протонной помпы (скачать таблицу)

Список литературы

1. Маев И. В. и др. Фармакотерапевтические аспекты применения ингибиторов протонной помпы //Медицинский вестник МВД, 2013. № 3. С. 9-14.
2. Маев И. В. и др. Ингибиторы протонной помпы как основа лечения кислотозависимых заболеваний //Справ. поликлин. врача, 2013. Т. 7. № 8. С. 42-4.
3. Лапина Т. Л. Лапина ТЛ Ингибиторы протонной помпы: от фармакологических свойств к клинической практике//Фарматека, 2002. № 9. С. 11–16.
4. Конорев М. Р., Тябут Г. Д. Ингибиторы протонной помпы: свойства и применение //Медицинские новости, 2011. № 9.
5. Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник. – 3-е изд., доп. И перераб. / под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 832 с.: ил.
6. Старостин Б.Д. Старостин БД Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии//Русский Медицинский Журнал, 1998. Т. 6. № 19. С. 6–12.
7. По данным ГРЛС на 26.02.2023.