Как принимать витамин Д3 при риске дефицита

Витамин D₃: профилактический прием и коррекция дефицита 

Витамин D₃ часто воспринимают как простой препарат «на каждый день», но режим приема зависит от задачи. Одному пациенту достаточно профилактической дозировки, другому нужна коррекция подтвержденного дефицита с лабораторным контролем. В таких случаях ориентируются на уровень 25-ОН-Витамин D (25-гидроксивитамина D, кальцидиола), возраст, массу тела, сопутствующие заболевания и риск передозировки [1-4]. 

Уровень 25-ОН-Витамин D показывает, достаточно ли организм обеспечен витамином D. Он отражает поступление витамина D с пищей и препаратами, а также его синтез в коже под действием ультрафиолетового излучения. Один только этот показатель не дает полной картины: его сопоставляют с массой тела, состоянием костной ткани, функцией почек, риском падений, признаками мальабсорбции и приемом препаратов, которые влияют на обмен витамина D [2, 3, 7, 16]. 

Холекальциферол в профилактике и коррекции дефицита витамина D 

Витамин D₃ — это холекальциферол, одна из форм витамина D. После поступления в организм он проходит превращения в печени и почках, затем участвует в кальций-фосфорном обмене, минерализации костной ткани, работе мышц и функции паращитовидных желез [2, 3, 5, 12].

Холекальциферол входит в состав зарегистрированных лекарственных препаратов. Поэтому при выборе средства смотрят не только на форму выпуска, но и на количество МЕ (международных единиц) в капле, таблетке или капсуле [14].

Витамин D₃ принимают с разными целями:

• Закрыть физиологическую потребность
• Снизить риск недостаточности при факторах риска
• Скорректировать подтвержденный дефицит

Для каждой задачи различаются дозировка, длительность приема и необходимость лабораторного контроля [2-4, 7].

Физиологическая потребность в витамине D у взрослых составляет 15 мкг (микрограммов) в сутки, или 600 МЕ. После 65 лет потребность выше — 20 мкг, или 800 МЕ в сутки. Для пересчета используют соотношение: 1 мкг витамина D соответствует 40 МЕ [1, 16].

Когда нужен анализ на 25-ОН-Витамин D

Анализ проводят, когда результат влияет на дозировку, длительность приема или необходимость дополнительного обследования [2, 7, 15, 16].

Поводы для определения уровня 25-ОН-Витамин D [2, 7, 10, 16]:

• Остеопороз, переломы при минимальной травме, высокий риск падений 
• Пожилой и старческий возраст при снижении мышечной силы или падениях
• Ожирение или выраженный избыток массы тела
• Мальабсорбция – нарушенное всасывание питательных веществ в тонкой кишке
• Заболевания печени, почек, паращитовидных желез
• Прием лекарственных препаратов, влияющих на обмен витамина D
• Беременность при факторах риска дефицита
• Подозрение на рахит у детей
• Длительный прием высоких дозировок витамина D

Таблица 1. Лабораторные показатели при приеме витамина D₃

При профилактическом приеме у здорового взрослого без факторов риска расширенный лабораторный контроль обычно не проводят. При приеме лечебных дозировок, сопутствующих заболеваниях и риске гиперкальциемии контролируют  уровень 25-ОН-Витамин D, кальция крови и функцию почек [2, 7, 16, 22].

Как выбирать дозировку витамина D₃

Содержание витамина D в препаратах указывают в микрограммах или МЕ. В инструкциях чаще используют МЕ, поэтому при сравнении разных форм важно смотреть не только на число капель, таблеток или капсул, но и на количество витамина D в одной единице приема. Для пересчета используют простое соотношение: 10 мкг соответствуют 400 МЕ, 15 мкг — 600 МЕ, 20 мкг — 800 МЕ [1, 16].

Для профилактики у взрослых часто используют 800-1000 МЕ в сутки. Такой режим особенно актуален при недостаточном поступлении витамина D с пищей, низкой инсоляции и в старших возрастных группах [1, 2, 4, 10]. При ожирении, мальабсорбции, приеме препаратов, влияющих на обмен витамина D, и выраженном дефиците стандартная профилактическая дозировка может давать меньший прирост уровня 25-ОН-Витамин D [2, 8, 16].

При подтвержденном дефиците профилактического режима обычно недостаточно. В этой ситуации используют лечебные дозировки, а длительность курса, поддерживающий прием и срок повторного определения 25-ОН-Витамин D зависят от исходного результата, причины дефицита и риска передозировки витамина D [2, 3, 7].

Таблица 2. Дозировка витамина D₃ в разных клинических ситуациях

После достижения целевого уровня 25(ОН)D обычно переходят на поддерживающий режим. Продолжение приема высоких дозировок витамина D без лабораторного контроля повышает риск гиперкальциемии, особенно при заболеваниях почек, нарушениях кальциевого обмена и одновременном приеме препаратов кальция [16, 21, 22].

Когда принимать витамин D₃ и как связать прием с едой

Витамин D₃ относится к жирорастворимым витаминам, поэтому его всасывание зависит от процессов переваривания жиров. В тонкой кишке для этого нужны желчь и образование мицелл — комплексов, которые помогают жирорастворимым веществам переходить через водную среду кишечного содержимого [5, 18]. Поэтому прием витамина D₃ вместе с пищей, содержащей жир, может улучшать его всасывание [18, 19].

Принимать препарат можно во время еды или сразу после нее. Для этого не нужна пища с высоким содержанием жира: достаточно обычного приема пищи с умеренным количеством жиров [18, 19].

Утро или вечер не относятся к ключевым условиям эффективности. Для результата больше значат регулярность приема витамина D₃, достаточная длительность курса и соответствие дозировки клинической задаче [2, 4, 7]. Если препарат вызывает дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, прием вместе с едой обычно переносится лучше.

Лекарственные формы холекальциферола

Холекальциферол выпускают в каплях, капсулах, таблетках и растворах. Лекарственная форма препарата влияет на удобство приема, точность дозировки витамина D₃ и переносимость. При выборе смотрят на инструкцию, возраст пациента, нужную дозировку, состав вспомогательных веществ и возможность проглатывать твердые формы [5, 14, 16].

Капли удобны, когда нужна гибкая дозировка витамина D₃ или пациенту сложно проглатывать капсулы и таблетки. При этом важно проверять количество МЕ витамина D₃ в одной капле: оно зависит от конкретного препарата, поэтому схему приема нельзя переносить с одного средства на другое без пересчета. Капсулы и таблетки удобны для регулярного ежедневного приема у взрослых, если дозировка соответствует цели приема [5, 14].

Масляные формы хорошо согласуются с жирорастворимой природой витамина D₃, но водные и мицеллированные формы тоже применяются. При мальабсорбции, заболеваниях желчных протоков, состояниях после операций на желудке или тонкой кишке всасывание витамина D может отличаться от обычного. В таких ситуациях врач подбирает режим приема и лекарственную форму препарата индивидуально [5, 18].

Чек-лист безопасного приема витамина D₃ [2, 4, 5, 16, 18, 22]:

• Определить цель приема витамина D₃: профилактика недостаточности или коррекция подтвержденного дефицита
• Проверить по инструкции количество МЕ витамина D₃ в одной капле, таблетке или капсуле
• Учесть витамин D в поливитаминных комплексах, БАД и препаратах кальция
• При лечебных дозировках витамина D₃ уточнить срок повторного определения уровня 25-ОН-Витамин D
• Не использовать высокие дозировки витамина D₃ дольше назначенного срока
• Проверять уровень кальция крови при симптомах возможной передозировки витамина D
• Учитывать сопутствующие патологии: нефролитиаз, хроническую болезнь почек, гиперкальциемию, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания
• У детей, беременных и кормящих пациенток подбирать прием витамина D₃ с учетом инструкции и врачебных назначений

Что влияет на повышение уровня 25-ОН-Витамин D 

Даже при правильно выбранной дозировке лабораторный ответ может отличаться от ожидаемого. Одна из частых причин — нерегулярный прием витамина D₃. Если пациент пропускает прием, суммарное поступление витамина D снижается, а попытки компенсировать пропуски высокими разовыми дозировками повышают риск избыточного приема [4, 20].

Еще одна причина — нарушение всасывания витамина D в тонкой кишке. Мальабсорбция возможна при заболеваниях тонкой кишки и после операций на желудке или тонкой кишке. Всасывание витамина D также может снижаться при недостаточном поступлении желчи в просвет двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки [2, 5, 18]. В таких ситуациях уровень 25-ОН-Витамин D может повышаться медленнее [2, 5, 18].

На лабораторный ответ влияет и масса тела. У пациентов с избытком жировой ткани стандартные дозировки витамина D₃ могут давать меньший прирост уровня 25-ОН-Витамин D, поэтому коррекция дефицита часто нуждается в более тщательном подборе режима приема и контроле лабораторного ответа [2, 8].

Отдельно учитывают прием препаратов, которые влияют на обмен витамина D или всасывание жиров. К ним относятся глюкокортикостероиды, некоторые противоэпилептические препараты, орлистат, холестирамин и другие лекарственные средства с похожим влиянием на обмен веществ или кишечное всасывание [2, 16].

Ежедневные и прерывистые режимы приема

Ежедневный прием удобен для профилактики: он помогает поддерживать стабильное поступление витамина D₃ и снижает риск ошибок с кратностью приема. У взрослых для профилактики часто используют 800-1000 МЕ в сутки. После коррекции дефицита поддерживающую дозировку подбирают индивидуально [1, 2, 4, 10].

Еженедельные и более редкие режимы приема витамина D тоже применяются в клинической практике. В таких схемах важно точно пересчитать суммарную дозировку витамина D за неделю или месяц. Ошибка в кратности приема может привести к избыточному поступлению витамина D [2, 7, 16].

Разовые высокие дозировки витамина D не используют для рутинной профилактики. Прерывистые и разовые высокодозные режимы приема витамина D не показали преимуществ в профилактике падений и переломов; у части пациентов такие режимы связывают с неблагоприятными исходами [20]. Поэтому высокие дозировки витамина D применяют только при клинических показаниях и с учетом безопасности.

Когда прием витамина D₃ может навредить

Основное осложнение избыточного приема витамина D — гиперкальциемия, то есть повышенный уровень кальция крови. Она может развиваться при длительном поступлении высоких дозировок витамина D и усиленном всасывании кальция в кишечнике. Риск выше при одновременном приеме нескольких средств с витамином D, заболеваниях почек, гранулематозных заболеваниях и нарушениях функции паращитовидных желез [16, 21, 22].

Клинические признаки возможной гиперкальциемии [16, 22]:

• Тошнота
• Рвота
• Запор
• Жажда
• Учащенное мочеиспускание
• Мышечная слабость
• Сонливость
• Нарушения сердечного ритма
• Боль в поясничной области при нефролитиазе

При таких жалобах на фоне приема высоких дозировок витамина D проверяют уровень кальция крови, 25-ОН-Витамин D, функцию почек и оценивают прием сопутствующих препаратов [16, 22]. При подозрении на гиперкальциемию нужна медицинская помощь.

Длительный прием 3200-4000 МЕ витамина D в сутки у части пациентов может повышать частоту гиперкальциемии и других нежелательных явлений. Поэтому такие режимы не подходят для самостоятельного длительного применения [21]. Верхний допустимый уровень поступления витамина D для взрослых часто указывают как 4000 МЕ в сутки, но это не универсальная профилактическая дозировка, а граница безопасности для длительного суммарного поступления витамина D [16].

Таблица 3. Ситуации, когда прием витамина D₃ требует лабораторного контроля

При подозрении на передозировку витамина D прием препарата прекращают до консультации врача. Дальнейшие действия зависят от уровня кальция крови, уровня 25-ОН-Витамин D, функции почек и выраженности симптомов [16, 22].

Витамин D₃ у детей, беременных и пожилых пациентов

У детей витамин D₃ связан прежде всего с профилактикой и лечением рахита. В этой группе особенно важна точность дозирования капель: ошибка в количестве капель быстро меняет суммарное поступление витамина D. При рахите врач определяет лечебную дозировку витамина D₃, сроки контроля и перечень лабораторных показателей; среди них используют уровень 25-ОН-Витамин D и уровень кальция в суточной моче [11].

Во время беременности прием витамина D оценивают с учетом исходного уровня 25-ОН-Витамин D, питания, массы тела, инсоляции и акушерских факторов риска [13, 17]. Дополнительный прием витамина D во время беременности изучался в систематических обзорах, но высокие дозировки применяют только при клинических показаниях [13, 17].

У пожилых пациентов витамин D связан с мышечной функцией, риском падений, минеральной плотностью костной ткани и профилактикой переломов в составе комплексного ведения. При старческой астении, падениях, остеопорозе и недостаточном питании проверка уровня 25-ОН-Витамин D помогает определить необходимость коррекции дефицита и подобрать поддерживающую дозировку витамина D₃ [10, 12].

Сочетание витамина D₃ с кальцием, магнием и витамином K

Препараты кальция назначают не каждому пациенту, принимающему витамин D₃. При остеопорозе, низком поступлении кальция с пищей и высоком риске переломов решение зависит от рациона, уровня кальция крови и риска нарушений кальциевого обмена [10, 12, 16].

Магний и витамин K не входят в обязательное сопровождение приема витамина D₃ без отдельных показаний [2, 15, 16]. Комбинированные продукты требуют осторожности у пациентов, которые принимают антикоагулянты, особенно антагонисты витамина K. Добавки с витамином K в таких случаях согласуют с врачом [16].

Частые вопросы

Как правильно принимать витамин D₃: утром или вечером?

Время суток можно выбирать по переносимости и удобству. Для всасывания важнее прием витамина D₃ вместе с пищей, содержащей жир, и регулярность приема препарата [18, 19]. Если вечерний прием связан с дискомфортом со стороны желудочно-кишечного тракта или нарушением сна, препарат можно перенести на первую половину дня в пределах инструкции.

Витамин D₃ лучше принимать до еды или после еды?

Витамин D₃ лучше принимать во время еды или сразу после нее. Всасывание витамина D в тонкой кишке связано с перевариванием жиров, поступлением желчи и образованием мицелл — комплексов, которые помогают переносить жирорастворимые вещества через кишечную среду [18, 19]. Поэтому прием вместе с пищей обычно дает более стабильное всасывание витамина D₃.

Можно ли принимать витамин D₃ каждый день?

Ежедневный прием подходит для профилактики недостаточности витамина D и поддерживающих режимов после коррекции дефицита. У взрослых для профилактики часто используют 800-1000 МЕ витамина D₃ в сутки. Лечебную дозировку при подтвержденном дефиците определяет врач [1, 2, 4, 10].

Можно ли принимать витамин D₃ без анализа?

Профилактический прием витамина D₃ в пределах физиологической потребности или стандартных профилактических дозировок возможен без обязательного анализа у здорового взрослого без факторов риска. Определение уровня 25-ОН-Витамин D нужно, если результат влияет на дозировку или безопасность приема: при лечебной коррекции дефицита, длительном приеме высоких дозировок витамина D, мальабсорбции, остеопорозе, заболеваниях почек и других факторах риска [2, 7, 10, 15, 16].

Как быстро повышается уровень 25-ОН-Витамин D?

Скорость повышения этого показателя зависит от исходного уровня 25-ОН-Витамин D, дозировки витамина D₃, регулярности приема препарата, массы тела, всасывания витамина D в тонкой кишке и лекарственной формы препарата [4, 5, 8, 18]. При лечебной коррекции повторное определение уровня 25-ОН-Витамин D проводят после периода приема, достаточного для лабораторного ответа. Конкретный срок зависит от назначенного режима [2, 7].

Что лучше: капли или капсулы витамина D₃?

Выбор лекарственной формы зависит от возраста пациента, нужной дозировки витамина D₃ и удобства приема. При смене препарата важно проверять по инструкции количество МЕ витамина D₃ в одной капле, капсуле или таблетке [5, 14].

Можно ли принимать витамин D₃ вместе с кальцием?

Одновременный прием витамина D₃ и препаратов кальция нужен не всем. При остеопорозе, низком поступлении кальция с пищей и высоком риске переломов назначение кальция рассматривают отдельно, с учетом рациона, уровня кальция крови и риска гиперкальциемии [10, 12, 16]. При нефролитиазе, заболеваниях почек и длительном приеме высоких дозировок витамина D нужен контроль уровня кальция крови.

Какие симптомы могут говорить о передозировке витамина D₃?

Передозировка витамина D чаще проявляется через гиперкальциемию. Возможны тошнота, рвота, запор, жажда, учащенное мочеиспускание, мышечная слабость, сонливость, нарушения сердечного ритма и признаки нефролитиаза [16, 22]. При таких симптомах на фоне приема высоких дозировок витамина D проверяют уровень кальция крови, 25-ОН-Витамин D и функцию почек.

Можно ли принимать витамин D₃ постоянно?

Длительный прием витамина D₃ возможен в поддерживающей дозировке, если она соответствует возрасту, факторам риска и инструкции к препарату. Постоянный прием высоких дозировок витамина D без контроля не подходит: при длительном поступлении 3200-4000 МЕ витамина D в сутки у части пациентов повышается риск гиперкальциемии и других нежелательных явлений [16, 21]. После коррекции дефицита обычно переходят на поддерживающую дозировку [2, 7].

Нужно ли принимать витамин D₃ летом?

Летом уровень 25-ОН-Витамин D тоже может оставаться недостаточным. Синтез витамина D в коже зависит от интенсивности ультрафиолетового излучения: в северных регионах, при коротком пребывании на солнце и в утренние или вечерние часы его может быть недостаточно. Закрытая одежда уменьшает площадь кожи, на которую попадает ультрафиолет, а солнцезащитные средства снижают его проникновение в кожу. На синтез также влияют фототип кожи и возраст: при более темной коже и в старших возрастных группах образование витамина D может идти менее активно [2, 16]. Поэтому решение о продолжении приема витамина D₃ зависит от исходного уровня 25-ОН-Витамин D, факторов риска и дозировки препарата. 

Заключение

Прием витамина D₃ зависит от цели: профилактики недостаточности, поддерживающего режима или коррекции подтвержденного дефицита. Для стабильного результата важны регулярность приема витамина D₃, прием вместе с пищей, проверка количества МЕ в конкретной лекарственной форме и отказ от самостоятельного увеличения дозировки. При лечебных режимах, факторах риска и признаках передозировки витамина D контролируют уровень 25-ОН-Витамин D, уровень кальция крови и функцию почек.