Лечение лямблиоза у взрослых и детей

10 вопросов по лечению лямблиоза

Лямблиоз – одно из самых часто встречающихся паразитарных заболеваний из группы протозоозов (группа заболеваний, возбудителями которых являются простейшие). Преимущественно лямблиоз выявляется у детей раннего возраста.

Лямблии или жардии (Lamblia intestinalis, Giardia lamblia) – это одноклеточные простейшие микроорганизмы (протисты) размером от 10 до 18 мкм. Лямблии обладают жгутиками (количеством от 4 до 8), которые они используют для движения. Эти жгутики позволяют им «плавать» в жидкой среде, например, в кишечной жидкости. Лямблии паразитируют в тонком кишечнике. Наиболее частые пути заражения – пищевой и водный.

В таком состоянии они устойчивы к действию хлора, ультрафиолетовому облучению, способны выдерживать замораживание и нагревание до 50°C, но погибают при кипячении [1-3].

В терапии лямблиоза существует несколько этапов, в основном для лечения используются такие препараты как метронидазол, тинидазол, орнидазол и албендазол.

1. Лямблиоз часто протекает в хронической форме и не вызывает значительного дискомфорта или симптомов. Нужно ли его лечить в таком случае?

Зараженый лямблиями человек может не иметь специфических симптомов. Лямблии механически повреждают слизистую оболочку кишечника и желчных путей, могут нарушать биоценоз и моторику кишечника [5]. Лямблии могут оказывать прямое панкреотоксическое действие, проникая в паренхиму железы и вызывая развитие псевдотуморозного панкреатита у 6-7% пациентов с лямблиозом [4,17].

Дискуссионными остаются и вопросы терапии пациентов с бессимптомным течением лямблиоза, санации членов семей пациентов, и кратности курсов специфической противолямблиозной терапии. Некоторые специалисты рекомендуют все-таки лечить бессимптомные формы, особенно у детей по причине риска интоксикации. Современные препараты и схемы терапии намного более безопасны, чем использовавшиеся ранее, так что по мнению многих врачей для лечения бессимптомного носительства польза превышает риски побочных эффектов [3,18].

2. Говорят, что лямблиоз лечить долго и сложно? Как выглядит схема терапии – этапы и сколько они длятся?

Подготовительный этап
Нужен для снижения степени эндотоксикоза, устранения явлений застоя желчи. Продолжительность от 2 до 4 недель. На этом этапе главное – коррекция питания. Необходимо увеличить количество растительной клетчатки (серых каш: гречневой, геркулесовой, пшенной; отрубей, фруктов, овощей), белковой пищи, а также продуктов, повышающих кислотность желудочного сока (клюквы, брусники).Также на этом этапе рекомендуются пить больше жидкости, включая различные напитки, отвары желчегонных трав. При этом важно ограничить легкоусвояемые углеводы. Режим голодания категорически противопоказан. Кроме того, на этом этапе за счет лекарственной терапии решаются такие важные задачи, как нормализация желчевыделения, улучшение обменных процессов в гепатобилиарной системе, уменьшение интоксикации [20].

Эрадикационный этап
Обычно эрадикационная терапия проводится одним курсом специфических средств, при этом препараты, применявшиеся на подготовительном этапе, обычно не отменяются (спазмолитики, энтеросорбенты, желчегонные препараты). На сегодняшний день у врача для лечения лямблий существует несколько препаратов с различным по продолжительности курсом. Выбор многодневной или однодневной схемы терапии остается за лечащим врачом. Однако, клинический опыт показывает, что многодневные схемы эрадикации более эффективны и не дают побочных эффектов и осложнений. Рандомизированные контролируемые исследования [14] показывают, что эффективность терапии возрастает при добавлении к традиционной схеме пробиотического препарата [9,20].

Восстановительный этап
При вовлечении в патологический процесс гепатобилиарной системы (чаще всего выражается нерегулярностью и изменением консистенции стула, неприятными ощущениями в районе правого подреберья) необходимо продолжить желчегонную терапию. Хороший клинический эффект дает фитотерапия. Особенно рекомендуется отвар березовых почек или овса в течение 2-3 недель, а после перерыва (2 недели) – отвар толокнянки 10-12-дневным курсом (при этом создаются условия, способствующие ингибированию цист лямблий) [20]. Также рекомендуются курсы витаминотерапии (витамины группы В, А и Е), а также пробиотиков или пребиотиков.

Через 10 дней и через месяц после окончания лечения проводится контрольное паразитологическое исследование (3 контрольных исследования кала на цисты лямблий с интервалом 1-2 дня). После третьего отрицательного результата курс лечения считается завершенным [8, 20].

3. Какие антипаразитарные препараты обычно используются для лечения лямблиоза?

• Метронидазол
  На протяжении длительного периода времени был основным препаратом для лечения лямблиоза,  производное 5-нитроимидазола. Обычно при использовании метронидазола для повышения эффективности лечения его назначают двумя курсами с интервалом в 5-7 дней. Эффективность около 70% [15]. Выпускается в таблетках по 250 мг и 500 мг
• Тинидазол
  Противомикробное и антипротозойное средство, производное 5-нитроимидазола. Было разработано в 1972 году и одобрено для применения только в 2004 году. Тинидазол может быть терапевтической альтернативой при непереносимости метронидазола. Суточную дозу делят на 3-4 разовых приема и принимают во время или после еды. Эффективность 70-80% [16]. Выпускается в таблетках по 500 мг
• Орнидазол
  Противомикробное и антипротозойное средство, производное 5-нитроимидазола. В некоторых регионах мира орнидазол популярнее тинидазола. Выбор между ними может зависеть от доступности и рекомендаций медицинских стандартов конкретного государства. Возможные схемы лечения: от 1 до 3 дней. Эффективность 90-92,5% при однодневном курсе [16]. Выпускается в таблетках по 500 мг
• Албендозол
  Противогельминтный препарат группы бензимидазола. Альбендазол эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий. Преимуществом является широкий спектр действия, что актуально при микст-инфекциях (например, аскаридоз, энтеробиоз и т.д.). Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг, суспензия 100 мг в 5 мл

Какой механизм действия у этих препаратов?

У метронидазола, тинидазола и орнидазола механизм действия заключается в разрушении ДНК клеток микроорганизмов за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов.

Албендозол же оказывает свое действие, нарушая образование микротрубочек, которые необходимы лямблиям для поддержания их структуры и жизнеспособности. Этот механизм действия отличается от других групп антипаразитарных препаратов.

5. Зачем нужен первый этап при терапии лямблиоза и какие препараты в нем используются?

Прежде всего медикаментозная терапия направлена на нормализацию ритмичного пассажа кишечного содержимого и желчеотделения. Это важно, т.к. высокая концентрация желчи сама по себе губительно действует на многих простейших, а восстановленная перистальтика ЖКТ уменьшает интоксикацию. Важное место отводится назначению желчегонных препаратов, при этом преимущество отдается холекинетикам: Аллохол по 1 таблетке 3-4 раза в день, курс – 2-3 недели. Экстракт листьев артишока Хофитол детям старше 6 лет – по 1 таблетке 3 раза в день, курс 2-3 недели [20,21].

При гипертонически-гиперкинетическом варианте дисфункции билиарной системы, который клинически характеризуется болевым синдромом и расстройствами пищеварения с преобладанием диареи [19], используют миотропные спазмолитики.

Папаверин детям до 6 месяцев противопоказан. Для детей в возрасте от 1 года до 12 лет применяется в таблетках, максимальная разовая доза составляет 200-300 мг/кг. Курс 10-14 дней.
Дротаверин максимальная суточная доза при приеме внутрь для детей в возрасте от 6 до 12 лет составляет 80 мг в 2 приема, в возрасте старше 12 лет – 160 мг в 2-4 приема. Курс 10-14 дней [20,21].

Для уменьшения выраженности эндотоксикоза используют в течение 5-7 дней. Например, смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки между приемами пищи. 

6. Каковы возможные побочные эффекты антипаразитарных препаратов, используемых при лечении лямблиоза?

Антипаразитарные препараты, используемые при лечении лямблиоза, могут вызывать различные побочные эффекты, хотя не у всех пациентов они проявляются. Побочные эффекты могут быть легкими и временными, или же более серьезными. Важно обсудить возможные побочные эффекты с медицинским специалистом перед началом лечения. 

Расстройства ЖКТ: наиболее частыми побочными эффектами являются диарея, тошнота, рвота, боли в животе, вздутие и дискомфорт.

Аллергические реакции: в редких случаях антипаразитарные препараты могут вызвать аллергические реакции, такие как высыпания, зуд, отеки или затруднение дыхания.

Повышение уровня ферментов печени (АЛТ, АСТ): некоторые препараты могут влиять на печень и вызвать временное повышение уровня ферментов в крови. После отмены препарата уровень ферментов вернется к норме.

Снижение аппетита и потеря веса: у некоторых пациентов может наблюдаться временное снижение аппетита и, как следствие, потеря веса.

Со стороны нервной системы: редко антипаразитарные препараты могут вызвать бессонницу, тревожность или изменения в настроении. Некоторые пациенты могут испытывать головную боль, головокружение или чувство слабости.

7. В каких дозировках применяются препараты? Если заболел ребенок, то можно ли ему антипаразитарные препараты для лечения лямблиоза, и есть ли какие-то особенности в их дозировке?

8. Может ли лечение лямблиоза потребовать комбинации разных антипаразитарных препаратов?

Да, в некоторых случаях. Комбинация препаратов может быть рекомендована в следующих ситуациях:

• Сложные инфекции: если инфекция лямблиозом сопровождается другими паразитарными или бактериальными инфекциями, врач может решить, что комбинированный подход с использованием нескольких препаратов будет более эффективным.
• Резистентность: в некоторых случаях лямблии могут развивать устойчивость к определенным антипаразитарным препаратам. В таких ситуациях врач может рекомендовать использование комбинации разных препаратов для более эффективного лечения.
• Усиление эффекта: комбинированное лечение может помочь усилить антипаразитарный эффект и ускорить избавление от инфекции.
• Индивидуальный ответ организма на терапию: иногда пациенты могут реагировать на различные препараты по-разному. Врач может предложить комбинированное лечение, если один препарат не дал ожидаемых результатов [7,10].

9. Что делать, если лямблиоз не поддается стандартному лечению антипаразитарными препаратами?

Если лямблиоз не поддается стандартному лечению антипаразитарными препаратами, важно обратиться к медицинскому специалисту для дополнительной оценки и планирования дальнейших шагов. Вот несколько действий, которые можно предпринять:

• Повторно оценить диагноз лямблиоза и убедиться, что он корректен. Молекулярная диагностика поможет точнее определить вид лямблий и их чувствительность к антипаразитарным препаратам 
• Изучить сопутствующие заболевания: исследовать другие возможные причины, которые могут мешать успешному лечению лямблиоза, такие как ослабленная иммунная система или антимикробная резистентность
• Изменить лечебную схему: врач может рассмотреть более длительное лечение или комбинацию различных антипаразитарных препаратов, чтобы усилить эффективность лечения

10. Какие меры профилактики помогут предотвратить повторное заражение лямблиозом после успешного лечения?

После успешного лечения лямблиоза важно принимать меры профилактики, чтобы предотвратить повторное заражение. Вот несколько рекомендаций, которые помогут снизить риск повторной инфекции:

• Гигиена: соблюдайте хорошие гигиенические привычки, включая регулярное мытье рук перед едой, после туалета и после контакта с грязными поверхностями
• Чистая питьевая вода и продукты: пейте только чистую питьевую воду, а также мойте и тщательно очищайте овощи, фрукты и другие продукты перед употреблением
• Соблюдение гигиены в путешествиях: если вы путешествуете в регионы с низкими стандартами санитарии, убедитесь, что питьевая вода и пища безопасны для употребления
• Соблюдение гигиенических норм в быту: поддерживайте чистоту и порядок вокруг себя, включая регулярную дезинфекцию поверхностей и санитарные условия
• Оповещение о заражении: если у вас был лямблиоз, уведомите своих близких и ближайших контактных лиц о возможном риске инфекции, чтобы они также могли принять меры предосторожности
• Обследование домашних животных: если у вас есть домашние животные, обеспечьте их регулярное обследование на наличие паразитов и следуйте рекомендациям ветеринара [11,13]

 Видео: Лямблиоз

Источники литературы:

1. Губергриц Н.Б., Плотникова Е.Ю., Налетов С.В. и др. Лямблиоз и его сочетание с хеликобактериозом: обзор литературы и собственные данные // Сучасна гастроентерологiя. 2012. № 3 (65)
2. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М., 2004. С. 267–275
3. Новикова В.П., Калинина Е.Ю., Шабалов А.М., Осмаловская Е.А. Лямблиоз. Учебное пособие для врачей. СПб.: ИнформМед, 2010. 120 с
4. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons // Ed.J.E. Dominguez-Munoz. Oxford et al. A Blackwell Publ. Co., 2005. 535 p
5. Carter J.E., Nelson J.J, Eves M., Boudreaux C. et al. Giardia lamblia infection diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration // Diagn.Cytopathol. 2007. Vol. 35. № 6. P. 363–365
6. Лебедева О.М., Гостищева Е.В., Аджигафарова Э.С. Влияние функциональных нарушений в билиарной системе на развитие и течение атопического дерматита у детей // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012. Т. 2. № 1-2 (5-6). С. 86–88
7. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н. Пособ. для врачей. – СПб., 2000 – 38 с. Бельмер С.В. Лямблиоз у детей // Русс. мед. журн., 2004, т. 1 2, № 3 – с. 141–144
8. Инфекционные болезни у детей: Руководство для врачей. Изд 2 е., перераб. и доп. (Под ред. В.В. Ивановой). – М.: Медицинское информационное агентство, 2009 – с. 550
9. Корниенко Е.А., Минина С.Н., Фaдинa С.A., Лoбoдa T.Б. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей // Педиатр. фармакол., 2009, т. 6, №4, с. 2–7
10. Новикова В.П., Калинина-Осмаловская Е.А. Лямблиоз: врачей. – СПб.: ИнформМед, 2010, с. 32–33
11. Онищенко Г.Г. О мерах по усилению профилактики паразитарных болезней в России // Медицинская паразитология, 2003, № 3, с. 3–7
12. Паразитарные инвазии в практике детского врача (Коллектив авторов). – СПб.: ЭЛБИ СПб., 2005, с. 21
13. Торопова Н.П., Сафронова Н.А., Синявская О. А. и др. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков (аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики): практическое пособие для врачей. – Екатеринбург, 2004, с. 18–32
14. Корниенко Е., Минина С., Фадина С., Лобода Т. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЯМБЛИОЗА У ДЕТЕЙ. Педиатрическая фармакология. 2009;6(4):40-46
15. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections // In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 2nd, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), WB Saunders, Philadelphia. — 1999. — Р. 623
16. Chandy E., McCarthy J. Evidence behind the WHO guidelines: Hospital care for children: What is the most appropriate treatment for giardiasis? // J Trop Pediatr. — 2009. — № 55. — Р. 5
17. Giardiasis in pancreas / I. Nakano, T. Miyahara, T. Ito [et al.] // Lancet.— 1995.— Vol. 345, N 8948.— P. 524—525
18. Nash T.E., Herrington D.A., Losonsky G.A., Levine M.M. / Experimental human infections with Giardia lamblia // J. Infect. Dis. 1987. V.156. P.974–984
19. Заболевания печени и желчных путей / Шерлок Ш. // М.: ГЭОТАР-МЕД – 2002
20. Шрайнер Е.В. Оптимизация терапии лямблиоза. РМЖ. 2013;31:1662

^{Image by Freepik}