Пребиотики, пробиотики и синбиотики: применение и состав + полезная таблица

В прошлой публикации мы собрали воедино научно-обоснованные факты о пробиотиках и дали таблицу с составом ЛС и БАД. В этой статье разбираемся с местом пре- и синбиотиков в современной медицине

 

Пребиотики

Пребиотики – этот термин используется для обозначения как пребиотиков (содержащих вещества, способствующие росту микроорганизмов), так и метабиотиков (содержащих метаболиты, продукты жизнедеятельности микрорганизмов). Самые распространённые из пребиотических компонентов: олигофруктоза, инулин, галакто-олигосахариды, лактулоза, олигосахариды грудного молока, бутират, молочная кислота и др.

Механизмы действия пребиотиков связаны с взаимодействием между микробиотой и макроорганизмом и разделяются на:

• Метаболические эффекты (продукция короткоцепочечных жирных кислот, абсорбция ионов кальция, железа, магния)
• Повышение иммунитета макроорганизма (продукция IgA, модуляция цитокинов)

К пребиотикам предъявляются достаточно строгие требования:

1. не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека
2. не должны абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта
3. должны селективно стимулировать один вид или определенную группу микроорганизмов, резидентных для толстой кишки

Рынок пребиотиков и синбиотиков – это в основном рынок БАД

Область применения пребиотиков: коррекция и профилактика дисбиотических состояний. [3,4]. При печеночной энцефалопатии и при функциональном запоре в качестве монотерапии рекомендована лактулоза с высоким уровнем доказательности (A-B, об уровнях доказательности читайте здесь) [1]. В международных рекомендациях для профилактики (или профилактика рецидива) антибиотик-ассоциированной диареи (в т.ч. вызванной Clostridium difficile) рекомендованы в комплексной терапии – олигофруктоза 4 г три раза в день со средним уровнем доказательности [2]. При синдроме раздраженного кишечника назначение пребиотиков влияет на качество жизни (за счёт нормализации стула, уменьшения числа обострений и интенсивности абдоминального болевого синдрома)– короткоцепочечные фруктоолигосахариды 5 г/ежедневно или галакто-олигосахариды 3.5 г/ежедневно  – с уровнем доказательности B-C [1].

Отметим, что в РФ фрукто- и олигосахариды представлены в только в виде комбинированных препаратов, а в рекомендуемых количествах только в составе некоторых синбиотиков, например, в БАД Энтеролактис, Максилак, РиоФлора. Во многих средствах количественный состав не уточнен.

 

Синбиотики

Синбиотики - продукты, содержащие как пробиотики, так и пребиотики, оказывающие положительное влияние на состояние здоровья макроорганизма [1].

Синбиотики отличаются от пробиотиков наличием пребиотических компонентов, а также более сбалансированным составом c большим количеством штаммов микроорганизмов в составе препаратов. Обычно комбинацию составляют несколько штаммов бифдо- и лактобактерий. Также синбиотики, зарегистрированные в последние несколько лет, уже имеют в составе пробиотические компоненты в рекомендуемых дозах – около 5 г фрукто-олигосахаридов.

В настоящий момент со средним и низким уровнем доказательности (B-C), ввиду недостаточного количества исследований, рекомендованы следующие комбинации:

• при антибиотик-ассоциированной диарее пробиотики и синбиотики, которые в составе имеют от 3-х до 8-и компонентов: Bifidobacterium bifidum W23, B. lactis W18, B. longum W51, Enterococcus faecium W54, Lactobacillus acidophilus W37 и W55, L. paracasei W72, L. plantarum W62, L. rhamnosus W71 и L. salivarius W24 [H9] - 10⁹ КОЕ/г (5 г дважды в день). Обычно в комбинацию входят несколько штаммов разных видов бактерий
• повышают приверженность к эрадикационной терапии Н.pylori: смесь Lactobacillus acidophilus и L. bulgaricus и Bifidobacterium bifidum и Streptococcus thermophilus и галактоолигосахаридов 5×10⁸ + 1×10⁹ дважды в день
• при синдроме раздраженного кишечника: ряд комбинаций в большой дозе в составе синбиотика улучшает качество жизни пациентов
  1. Lactobacillus rhamnosus NCIMB 30174, L. plantarum NCIMB 30173, L. acidophilus NCIMB 30175 и Enterococcus faecium NCIMB 30176 - 10 миллиардов бактерий
  2. Lactobacillus animalis подвид lactis BB12®, L. acidophilus LA-5®, L. delbrueckii подвид bulgaricus LBY-27, Streptococcus thermophilus STY-31 - 4 миллиарда КОЕ дважды в день
  3. Bifidobacterium animalis DN-173 010 в ферментированном молоке (с Streptococcus thermophilus и Lactobacillus bulgaricus) 10¹⁰ КОЕ дважды в день[1, 5]

Увеличение количества компонентов не сделало синбиотики универсальными препаратами. При разных состояниях показали свою эффективность разные комбинации микроорганизмов

Здоровая микрофлора кишечника человека выполняет множество жизненно важных функций, и её деятельность не стоит путать с действием пробиотиков. Понимание важности микробиоты поможет подходить к её поддержанию с осторожностью, поскольку восстановление её баланса зачастую невозможно с помощью современных препаратов.

В норме в кишечнике человека проживает около 50 триллионов микроорганизмов, основная часть которых — это бактерии, представленные 30-40 различными видами (в основном это бифидо- и лактобактерии). Основные функции микробиоты:

• подавление роста патогенных микроорганизмов;
• участие в формировании иммунной системы;
• синтез витаминов, таких как К, В1, В2, В3, В5, В6, В9;
• выработка аминокислот и белков;
• участие в переваривании пищи и осуществление пристеночного пищеварения;
• улучшение усвоения кальция, железа и витамина D;
• барьерная защита кишечной стенки, предотвращающая проникновение токсинов и патогенов в кровь.

 

Пробиотики

Теперь давайте посмотрим, чем занимаются пробиотики?

Несмотря на распространенную рекламу и активное использование добавок с пробиотиками, доказательная медицина называет лишь несколько случаев, когда такие препараты действительно имеют смысл. Исследования показывают, что состав большинства добавок с пробиотическими бактериями часто не соответствует необходимым требованиям.

Международная ассоциация пробиотиков и пребиотиков (ISAPP) определяет пробиотиками только те добавки, в составе которых указан конкретный штамм, прошедший клинические исследования на эффективность и безопасность (не менее одного рандомизированного контролируемого исследования — РКИ). Также существует требование к количеству жизнеспособных бактерий на момент окончания срока годности. Когда на упаковке написано просто «лактобактерии» или «бифидобактерии», покупатель может думать, что продукт полезен, но это далеко не всегда так. На упаковке должно быть указано: род (например, Lactobacillus), вид (например, Acidophilus) и точный штамм (например, NCFM), который должен быть зарегистрирован в международном депозитарии.

Таким образом, мы разобрались, что отличает пробиотики, изготовленные на основе тщательно исследованных штаммов, от других добавок с бактериями. Вряд ли требования, предъявляемые к пробиотикам, будут соблюдены в случае обычных БАДов — это скорее относится к лекарственным средствам.

Когда же пробиотики имеют реальную пользу? Они назначаются при определенных заболеваниях:

• Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) — при приеме антибиотиков, особенно инъекционных форм в стационарах, часто нарушается баланс кишечной микрофлоры. Это может вызывать боль, вздутие, диарею и нарушение всасывания пищи. Однако если с первого дня лечения назначить препараты с S. boulardii или с определенными штаммами лактобактерий, неприятные симптомы удастся избежать. Пробиотики эффективны и при приеме антибиотиков в таблетках. Доказательная медицина поддерживает эффективность таких препаратов, основываясь на 23 РКИ. Эти штаммы подавляют рост бактерии Clostridium difficile.

• Язвенная болезнь желудка — при лечении язвы с применением антибиотиков пробиотики помогают минимизировать побочные эффекты.

• Профилактика диареи путешественников — рекомендуется начинать прием препаратов с S. boulardii за несколько дней до поездки, чтобы снизить риск заболевания.

• Язвенный колит и синдром раздраженного кишечника (СРК) — в этих случаях лечение часто включает препараты с S. boulardii и различные штаммы лактобактерий и бифидобактерий.

• Инфекционная диарея у детей и взрослых — для лечения используется специально подобранный состав пробиотиков, который может эффективно бороться с инфекцией.

Таким образом, пробиотики действительно играют важную роль при определенных заболеваниях, но их использование должно быть обоснованным и подкрепленным научными данными.

 

Подводим итог по всем биотикам

На данный момент все рекомендации по биотикам имеют слабую силу. Для некоторых нозоологий (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, диарея, псевдомембранозный колит) назначение пробиотиков, особенно комбинаций, не рекомендуется из-за недостаточной степени изученности [1,5]. Так же есть вероятность развития сепсиса, вызванного штаммами пробиотических микроорганизмов, у групп риска – наличие иммунного дефицита, ослабленные пациенты, в т.ч. с онкологическими заболеваниями, нарушением кишечного эпителиального барьера. [6]

В настоящий момент основное место применения для про-, пре или синбиотиков это профилактика дисбиотических состояний и лечение дисбиоза при конкретной патологии в составе комплексной терапии. В клинической практике продолжают использоваться пробиотики всех поколений. Эффект от пребиотика проявится быстрее, но пробиотик будет работать дольше. Выбор препарата будет обусловлен не только клиническими рекомендациями, безопасностью препарата, но также конкретной клинической ситуацией: при наличии синдрома диареи – препаратом выбора может быть пробиотик 4-го поколения или синбиотик, при наличии синдрома избыточного бактериального роста – санирующие пробиотики 2-го поколения, а при запоре – лучше показали себя некоторые пребиотики. Но то, как будет работать про- или пребиотик в каждой конкретной ситуации зависит не только от самого препарата, но и от индивидуальных особенностей микробиоты человека.

Применение пробиотических, пребиотических и синбиотических препаратов продолжает оставаться перспективным для дальнейших клинических исследований. Пробиотические препараты широко используются в медицинской реабилитации и комплексе профилактических мероприятий [2]. Дальнейшие исследования будут способствовать усилению требований к данным препаратам с точки зрения безопасности и доказанной эффективности. Несмотря на большое разнообразие различных штаммов микроорганизмов и их комбинаций, остается нерешенной проблема индивидуального подбора препаратов. Это связано с тем, что кишечный микробиом у каждого человека индивидуален, а современные методы для оценки состава кишечной микробиоты не применяются широко.

Список литературы:

1. WGO Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics
2. Микробиота. Под редакцией Е.Л. Никоновой и Е.Л. Поповой. Медиа Сфера; 2019.
3. Ардатская О.М. Пробиотики, пребиотики и метабиотики. Медицинский совет. 2015; 13:94-99
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Плотникова Е.Ю. и соавт. Пробиотики и пребиотики в клинической практике. Фарматека. 2011; 5: 33-41.
5. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology 2020;-:1–9
6. Boyle R., Robins-Bowne R., Tang M. Probiotic use in clinical practice: what are the risks? J. Clin. Nutr. 2006; 83: 1256–64.