Геморрагический инсульт: симптомы, причины и лечение

Инсульт – это серьезное состояние, при котором нарушается кровообращение в мозге (либо из-за ишемии сосудов либо из-за кровоизлияния). Из-за этого клетки мозга не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что может привести к их гибели. подробную статью об ишемическом инсульте можно прочесть здесь. А ниже пойдет речь о более опасном — геморрагическом.

Геморрагический инсульт, также известный как внутримозговое кровоизлияние, происходит при разрыве кровеносного сосуда в мозге. Хотя геморрагические инсульты встречаются реже, чем ишемические (частота составляет примерно 20% всех случаев инсультов), они зачастую протекают тяжелее и имеют меняя благоприятный прогноз [1]. Кровоизлияние в мозг приводит к отеку из-за повышения проницаемости сосудов, что позволяет жидкости и белкам просачиваться в межклеточное пространство. Эти процессы вызывают воспаление и повышение внутричерепного давления, что может сдавливать мозговую ткань и нарушать её функции. Отек мозга характерен для 90% случаев геморрагического инсульта. Кроме того, нервные клетки повреждаются в очаге кровоизлияния. Эти особенности делают геморрагический инсульт опаснее ишемического. 

Типы геморрагических инсультов:

• Внутримозговое кровоизлияние (ВМК): составляет примерно 70-80% геморрагических инсультов. Это происходит, когда кровь изливается непосредственно в мозговую ткань.
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК): составляет около 20-30% геморрагических инсультов. Оно возникает, когда кровь попадает в пространство между мозгом и паутинной оболочкой.

Факторы риска

Чтобы лучше понять, почему происходят геморрагические инсульты, необходимо рассмотреть ключевые факторы риска, способствующие их возникновению [2,3,5].

 

• Артериальная гипертензия

 

Гипертония (повышенное артериальное давление) — один из главных факторов риска геморрагического инсульта. Высокое давление увеличивает нагрузку на стенки артерий, что со временем может привести к их ослаблению и разрыву. У людей с плохо контролируемой гипертонией риск внутримозгового кровоизлияния значительно выше. 

 

• Аневризмы и артериовенозные мальформации (АВМ)

 

Аневризмы — это выпячивания на стенках артерий, которые могут разрываться, вызывая субарахноидальное кровоизлияние. Артериовенозные мальформации (АВМ) — это врожденные аномалии сосудов, при которых артерии и вены соединяются непосредственно, минуя капилляры. Разрыв таких аномалий также может приводить к кровоизлиянию в мозг. Аневризмы и АВМ могут долгое время оставаться незамеченными, пока не произойдет разрыв, поэтому если в семье были случаи подобных патологий в будущем рекомендовано сделать МРТ. 

 

• Заболевания печени

 

Печень играет ключевую роль в регуляции свертываемости крови. Заболевания печени, такие как цирроз, могут нарушать синтез факторов свертывания и увеличивать риск кровоизлияний. Это связано с тем, что печень участвует в производстве белков, необходимых для остановки кровотечения. У пациентов с заболеваниями печени может быть повышенная склонность к кровотечениям, включая риск геморрагического инсульта.

 

• Наследственность

 

Генетическая предрасположенность может играть роль в развитии геморрагического инсульта. Если в семье были случаи аневризм или других сосудистых заболеваний, это может указывать на повышенный риск для других членов семьи. Некоторые генетические синдромы и заболевания, влияющие на свертываемость крови, также могут увеличивать риск инсульта.

 

• Медикаментозная терапия

 

Некоторые лекарства, разжижающие кровь, такие как антикоагулянты (например, варфарин) и антиагреганты (например, аспирин), могут повышать риск кровоизлияний, если дозировка не была правильно откорректирована. Это особенно важно для людей с уже существующими факторами риска, такими как гипертония или аневризмы. Правильная настройка дозировки и регулярный контроль состояния пациента могут снизить этот риск.

Клиника геморрагического инсульта

Понимание клинической картины и симптомов геморрагического инсульта помогает быстрее распознать это состояние и вовремя обратиться за медицинской помощью.

Геморрагический инсульт обычно начинается внезапно. В отличие от ишемического инсульта, его симптомы могут развиваться стремительно, в течение нескольких минут или часов. Важно отметить, что тяжесть и тип симптомов зависят от локализации кровоизлияния и объема излившейся крови. При подозрении на инсульт необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь, так как время является критическим фактором для успешного лечения [4].

Внезапная, интенсивная головная боль — одна из самых характерных черт геморрагического инсульта. Часто пациенты описывают ее как «взрыв» в голове или «самую сильную головную боль в жизни». Она возникает из-за раздражения мозговых оболочек кровью и повышения внутричерепного давления.

Тошнота и рвота — эти симптомы связаны с повышением внутричерепного давления и воздействием на центры рвоты в головном мозге. Рвота может быть внезапной и многократной.

Потеря сознания или нарушение сознания. Пациенты могут испытывать обмороки или глубокую потерю сознания. Нарушения сознания возникают из-за сдавления и повреждения мозговых структур кровоизлиянием.

Неврологические дефициты включают в себя внезапную слабость или паралич одной стороны тела (гемипарез), проблемы с речью (афазия), затруднения с глотанием (дисфагия) и нарушение зрения (гемианопсия). Эти симптомы зависят от области мозга, в которой произошло кровоизлияние.

Нарушение координации и равновесия часто наблюдаются при кровоизлиянии в мозжечок или ствол мозга. Пациенты могут испытывать головокружение, шаткость походки и трудности в координации движений.

Дополнительные симптомы и осложнения:

• Судороги могут возникать из-за раздражения коры головного мозга кровоизлиянием. Судороги могут быть генерализованными или фокальными, в зависимости от места поражения. При генерализованных судорогах происходит потеря сознания и одновременно сокращаются мышцы всего тела. Фокальные судороги проявляются сокращениями мышц одной или двух конечностей на одной половине тела или на половине лица без потери сознания.
• Повышенное внутричерепное давление вызывает головные боли, замедление сердцебиения (брадикардию) и изменения в дыхании. Это состояние требует немедленного медицинского вмешательства, так как может привести к сдавливанию жизненно важных структур мозга.
• Гипертермия (повышение температуры) может быть связана с воспалительными процессами, вызванными кровоизлиянием, и повреждением гипоталамуса, который регулирует температуру тела.

Симптом инсульта	Частота встречаемости при геморрагическом инсульте	Частота встречаемости при ишемическом инсульте
Онемение или слабость в конечности или лице	Около 60% случаев	Около 70% случаев
Проблемы с речью и зрением	Проблемы с речью - примерно в 25-40% случаев, со зрением - в 20-30% случаев	Около 50-55% случаев
Головокружение и потеря координации	Около 10% случаев	Около 25-30% случаев
Головные боли	В 80% случаев при субарахноидальном кровоизлиянии и в 50% случаев при внутримозговом	Около 26% случаев
Проблемы с пониманием и концентрацией	Около 20% случаев	Около 17% случаев
Судороги	Около 10% случаев	Около 2-8% случаев
Гипертермия	Около 30-50% случаев	Около 15-30% случаев

К сожалению, со 100% точностью отличить геморрагический  инсульт от ишемического на догоспитальном этапе невозможно. Необходимо срочно вызвать скорую помощь, чтобы пациенту как можно быстрее выполнили КТ головного мозга и определили дальнейшую тактику лечения.

Лечение

Лечение геморрагического инсульта — сложный и многоэтапный процесс, который требует немедленного медицинского вмешательства и тщательного наблюдения. Основные цели лечения:

• остановка кровотечения
• снижение внутричерепного давления
• предотвращении повторного кровоизлияния
• минимизации повреждений мозга. 

Важно помнить, что своевременное оказание медицинской помощи значительно увеличивает шансы на выживание и уменьшает вероятность тяжелых осложнений [1,2].

Неотложная помощь и госпитализация

При подозрении на инсульт необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь. Пациент должен быть госпитализирован в специализированное отделение, где может быть обеспечен постоянный мониторинг жизненно важных функций и проведение необходимых диагностических исследований, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для подтверждения диагноза и определения локализации кровоизлияния.

Основные направления лечения геморрагического инсульта на госпитальном этапе [6,7,8]

Контроль артериального давления
Высокое артериальное давление может способствовать увеличению кровоизлияния, поэтому контроль имеет первостепенное значение. Используются препараты, которые снижают давление и стабилизируют состояние пациента. Антигипертензивные препараты,  такие как лабеталол и нитропруссид натрия, применяются для быстрого снижения давления. Антигипертензивная терапия этими препаратами проводится после визуализации кровоизлияния на КТ, потому что в случае ишемического инсульта резкое снижение давления ещё сильнее снизит перфузию головного мозга.  Они помогают уменьшить риск дальнейшего повреждения мозговой ткани и повторного кровоизлияния.

Снижение внутричерепного давления
Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) может привести к компрессии мозговых структур и ухудшению неврологического состояния пациента.

Осмотические диуретики: маннитол — основной препарат, используемый для снижения ВЧД. Он создает осмотический градиент, вытягивая жидкость из мозговой ткани в кровоток, тем самым снижая давление.

Предотвращение судорог
Судороги могут возникать из-за раздражения мозговой ткани кровоизлиянием и требуют специального лечения. Антиконвульсанты,  такие как фенитоин или леветирацетам, используются для профилактики и контроля судорог, которые могут ухудшать неврологический статус пациента.

Коррекция коагуляции
Если геморрагический инсульт возник из-за некорректной дозировки антикоагулянтов, необходимо быстро нейтрализовать их действие для предотвращения дальнейшего кровотечения. Витамин K и свежезамороженная плазма используют для коррекции действия варфарина.

Хирургическое вмешательство
В некоторых случаях требуется оперативное вмешательство для удаления гематомы, снижения внутричерепного давления или лечения сосудистой патологии, такой как аневризма.

• Краниотомия с последующей пункцией или дренированием гематомы — хирургическое удаление гематомы, особенно если она оказывает значительное давление на мозг.
• Клипирование аневризмы — хирургическое вмешательство для предотвращения повторного разрыва аневризмы.
• Эндоваскулярные методы — такие как эмболизация, используются для лечения аневризм или артериовенозных мальформаций (АВМ).

Лекция для врачей по геморрагическом инсульта:

 

Источники:

1. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред.В.И. Скворцовой,. В.В. Крылова.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2005.-160 с.
2. Пирадов М.А. Геморрагический инсульт: новые подходы к диагностике и лечению //Нервные болезни. – 2005. – №. 1. – С. 17-19.
3. Мачинский П.А. и др. Сравнительная характеристика показателей заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом в России //Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2019. – №. 2 (50). – С. 112-132.
4. Кандыба Д.В. Инсульт //Российский семейный врач. – 2016. – Т. 20. – №. 3. – С. 5-15.
5. Рыжкова З.С., Коломиец Т.В., Зерчанинова Е.И. Основные факторы риска развития геморрагического инсульта, их влияние на осложнения, дальнейшая госпитализация и реабилитация пациентов //Тенденции развития науки и образования.–2022.–№ 87-1. – 2022.
6. Cкopoмeц А.А., Ковальчук В.В. Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта //Международный неврологический журнал. – 2007. – №. 2. – С. 9-12.
7. Яриков А.В., Балябин А. В., Морев А.В. Современные хирургические методы лечения геморрагического инсульта //Журнал МедиАль. – 2016. – №. 1 (18). – С. 91-96.
8. Белоконь О.С., Можейко Р.А., Слетов А.А. Результаты рентгенэндоваскулярных методов диагностикии лечения больных с геморрагическим инсультом аневризматической этилогии в условия стационара //Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2016. – Т. 11. – №. 1. – С. 90-92.