Обзор препаратов для лечения острого бронхита
Острый бронхит (ОБ) — одна из наиболее частых причин обращения за амбулаторной помощью. Ежегодная заболеваемость острым бронхитом колеблется в пределах 20-40% от общего числа заболеваний, диагностированных у взрослого человека. О серьезной распространенности острого бронхита свидетельствует интересный факт: из 30 млн. пациентов, обратившихся за год к врачу по поводу кашля в США, почти у половины был диагностирован острый бронхит [2]. Об особенностях фармакотерапии ОБ подробно рассказывает в этой статье с полезными таблицами.
Эпидемиология и этиология бронхита
Эпидемиологические особенности ОБ связаны с острыми респираторными инфекциями. Основные этиологические агенты ОБ: грипп, парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус и бактериальные патогены. Установить патоген удается только в половине случаев [3,4].
ОБ может развиться во время ОРВИ. Изначально, при ОРВИ эти вирусы локализуются в верхних дыхательных путях, но при неправильном лечении, и/или нарушении постельного режима, и/или на фоне пониженного иммунитета инфекция может опуститься в бронхи и вызвать их воспаление. При присоединении бактериальной инфекции высеваются пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и другие патогенные бактерии.
Таблица 1. Инфекционные агенты и неинфекционные триггеры развития ОБ [7]
| Вирусы | Вирусы гриппа, аденовирус, коронавирусы, коксакивирус, энтеровирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус |
| Бактерии | Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis |
| Неинфекционные причины | Аэрополлютанты, вулканическое загрязнение воздуха, аммиак, табак, металлические микроэлементы и др. |
Клиническая картина бронхита
Как правило, клиническая картина острого бронхита характеризуется острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей, и симптомов интоксикации различной степени выраженности.
Симптомы ОБ, обусловленные поражением дыхательных путей [11]:
- основной симптом – кашель, как правило, продуктивный с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кашель приобретает надсадный мучительный характер;
- дискомфорт в грудной клетке;
- при аускультации выслушивается дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы;
- в тяжелых случаях пациента беспокоит одышка;
- нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки). При инфекции, вызванной вирусом парагриппа, может быть осиплость голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита.
Несмотря на тенденцию к доброкачественному течению и самоограничению процесса при ОБ, для предупреждения его затяжного течения, хронизации и развития осложнений важна адекватная терапия. Надо заметить, что ОБ – одно из заболеваний, при которых антибиотикотерапия наиболее часто назначается нерационально [7].
Противовирусная терапия при бронхите
Вирусы гриппа А и В – одни из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи с чем обоснованно назначение противовирусной терапии [9]. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать, если с момента появления симптомов заболевания ОБ прошло не более 48 ч [10]. В настоящее время используются противовирусные препараты с МНН осельтамивир [9]. Целесообразность назначения осельтамивира при гриппе (других противовирусных препаратов) определяется врачом индивидуально для каждого пациента.
| МНН и ТН | + | - | Применение у беременных/ у детей |
| Осельтамивир ГриптераИнфлюцеинНомидесОвирелисОсетафлюОсмивир МедисорбСельтавирТамифлюФлустопФлутавир-Эйч (капсулы) | Уменьшает выделение вирусов гриппа А и В из организма. Тормозит рост вируса гриппа in vitro и подавляет репликацию вируса и его патогенность in vivo. | Противопоказан при печеночной недостаточности | C осторожностью применять при беременности и в период лактации. C осторожностью применять у детей. |
Бронхит и антибиотики
Лечение антибиотиками при ОБ оправданно при верифицированном бактериальном возбудителе [8], а в отсутствие возможности его верифицировать – при имеющихся убедительных симптомах бактериальной инфекции (наличие гнойной мокроты и увеличение ее количества, возникновение или нарастание одышки и признаков интоксикации).
Показаниями для назначения антибиотиков служат [6]:
• длительность лихорадки (более 5 дней);
• тахикардия (более 100 уд/мин);
• одышка (более 24 в 1 мин);
• локальные влажные хрипы;
• пожилой и старческий возраст;
• подозрение на коклюш.
• кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:
• числе лейкоцитов ≥12,0×109/л (и/или нейтрофилов ≥5,5×109/л), палочкоядерных ≥10%, в анализе периферической крови и/или,
• СРБ >50 мг/л
Наиболее принятой практикой является назначение при типичной картине острого бактериального бронхита (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48-72 ч терапии, непереносимости) могут стать цефалоспорины и макролиды [10].
При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды [10]. Наличие у этой группы препаратов высокой бактерицидной активности по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, включая лекарственно-устойчивые штаммы S. pneumoniae, обеспечивает максимальную их эффективность [5].
Лечение бронхита респираторными фторхинолонами допустимо только у взрослых пациентов и только в случае индивидуальной непереносимости пенициллинов и макролидов или на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Наиболее мощным антибактериальным действием обладают левофлоксацин и моксифлоксацин [10].
| МНН и некоторые ТН | Плюсы | Минусы | Применение у беременных/ у детей |
| Амоксициллин АмоксициллинАмосинОспамоксФлемоксин Солютаб (гранулы, капсулы, таблетки, таблетки п/п, таблетки диспер., прошок д/пригот. сусп.) | Активен в отношении аэробных грамполож. бактерий: Staphylococcus spp. (за исключением штаммов, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp.; аэробных грамотриц. бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp. | Может уменьшать эффективность оральных контрацептивов | Проникает через плацентарный барьер, в небольших количествах выделяется с грудным молоком. При необходимости применения при беременности следует тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода. Применение у детей возможно согласно режиму дозирования. |
| Макролиды Спирамицин (Ровамицин), рокситромицин (Эспарокси, Элрокс), кларитромицин (Клабакс, Клацид), азитромицин (Азидрол, Азитрокс), джозамицин (Вильпрафен) (таблетки п/п, гранулы д/пригот. сусп. д/приема внутрь) | Возможность использования в качестве альтернативных средств при пневмококковой и стрептококковой инфекциях в случае аллергии к b–лактамным антибиотикам Обычно хорошо переносятся и считаются одними из самых безопасных антибиотиков. Частота побочных проявлений не превышает 4-6% случаев. Обладают активностью против актуальных для педиатрии грамотриц. бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера | При назначении АМП в амбулаторной практике следует помнить о возможности развития психических расстройств, индуцированных антибиотиками | Допускается применение азитромицина и спирамицина при беременности. Применение у детей возможно согласно режиму дозирования. |
| Амоксициллин/клавулановая кислота Амавуцин Амклав Амоксиван Амоксиклав Арлет Аугментин Бетаклав Верклав Клавамокс Кламосар Медоклав Новаклав Панклав Ранклав Рапиклав Фораклав Экоклав (порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения, таблетки п/п, таб. диспергируемые) | В этой комбинации повышается активность амоксициллина в отношении Bacteroides spp., Legionella spp., Nocardia spp., Pseudomonas (Burkholderia) pseudomallei. | Противопоказан при указании в анамнезе на нарушения функции печени и желтуху, связанные с приемом амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой. | Проникает через плацентарный барьер, в небольших количествах выделяется с грудным молоком. При беременности следует тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода. Применение у детей возможно согласно режиму дозирования. |
| Цефалоспорины III поколения Цефотаксим (Лифоран), цефоперазон (Операз), цефтриаксон (Интрасеф), цефтазидим (Вицеф), цефиксим (Панцеф) (порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения, капсулы) | Высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий (устойчивых к действию других антибиотиков) | Противопоказаны пациентам с выраженной гиперчувствительностью к другим цефалоспоринам в анамнезе | Применение во II и III триместрах беременности и в период лактации возможно лишь в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или грудного ребенка. С осторожностью применяют у новорожденных. |
| Фторхинолоны Левофлоксацин (Глево), моксифлоксацин (Мокси) (p-р д/инф. 5 мг/1 мл, таблетки п/п) | Активны в отношении большинства штаммов микроорганизмов | Рассматриваются как альтернатива для монотерапии бронхита, вызванного полирезистент. штаммами грамотриц. палочек | Противопоказаны к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания). Системное применение противопоказано у детей и подростков в возрасте до 18 лет (в связи с незавершенностью роста скелета, так как нельзя полностью исключить риск поражения хрящевых точек роста). |
Пациентам с ОБ при наличии продуктивного кашля назначают мукоактивные препараты для разжижения и улучшения отхождения мокроты — амброксола, бромгексина, ацетилцистеина, эрдостеина, а также комбинированных препаратов, содержащих амброксол или бромгексин / сальбутамол / гвайфенезин, комбинированных растительных лекарственных средств, содержащие плющ, тимьян, первоцвет.
Список источников:
- Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ Под ред. А.Г. Чучалина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 – 45 с
- Якимова С.С. Острый бронхит в амбулаторной практике. Особенности терапии /С.С. Якимова // Медицинский совет. Пульмонология и ЛОР, 2012, С. 32-35.
- Важные особенности лечения острого бронхита Г.Л. Игнатова, А.С. Белевский Практическая пульмонология | 2016 | № 2 С.80-84
- Wark P. Bronchitis (acute). BMJ Clin Evid. 2015; 2015:1508.
- Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, Leinonen M, Saikku P, Myint S. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax. 2001 Feb;56(2):109-14
- Синопальников А.И. Острый бронхит у взрослых / А.И. Синопальников // АтмосфераА. Пульмонология и аллергология. №3, 2005, С. 15-20.
- Зайцев А.А. Острый бронхит: клинические рекомендации. Медицинский совет. 2020;(17):27–32
- Mainous A., Saxena S., Hueston W., et al. Ambulatory antibiotic prescribing for acute bronchitis and cough and hospital admissions for respiratory infections: time trends analysis // Journal R. Soc. Med. – 2006. – V.99. – N.7. – P.358-362.
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый бронхит у взрослых. 2022 г.
- Игнатова Г.Л. Важные особенности лечения острого бронхита / Г.Л. Игнатова, А.С. Белевский // Новости клинической фармакологии и фармацевтики. Практическая пульмонология. 2016. №2. С. 80-84
- Зайцев А.А. Фармакотерапия острого бронхита: расставляем приоритеты / А.А. Зайцев, И.Е.Будорагин, Е.И.Исаева, Е.Н.Ветрова // Антибиотики и химиотерапия, 2019. №64. 1-2. С. 44-49
