Почему возникает одышка и как правильно определить причину

Почему возникает одышка: от дыхательного дискомфорта до клинической причины

Одышка возникает, когда вентиляции и газообмена недостаточно для потребностей организма или центральная нервная система воспринимает дыхательное усилие как чрезмерное. Человек может описывать ее как нехватку воздуха, невозможность глубоко вдохнуть, стеснение в грудной клетке, учащенное дыхание или усилие при вдохе и выдохе [1].

Одышка как клинический симптом

Одышка — субъективное ощущение дыхательного дискомфорта. Оно включает несколько компонентов: нехватку воздуха, повышенную работу дыхательных мышц, затруднение вдоха или выдоха, стеснение в грудной клетке. Выраженность жалобы зависит от физиологических нарушений, чувствительности нервной системы, физической тренированности и эмоционального состояния [1, 12].

Центральная нервная система усиливает дыхательный импульс при физической нагрузке, гипоксемии, повышении уровня углекислого газа и метаболическом ацидозе. Одновременно головной мозг получает сигналы от дыхательных мышц, бронхов, легочной ткани, грудной клетки и сосудистых рецепторов. Несоответствие между ожидаемым результатом дыхательного усилия и фактической вентиляцией формирует ощущение, что воздуха недостаточно [1, 12].

Характер дыхательного дискомфорта помогает уточнить возможный механизм одышки. Потребность чаще или глубже дышать обычно связана с усилением центрального дыхательного импульса и нарушением газообмена. Ощущение повышенного усилия при вдохе или выдохе возникает при повышенном сопротивлении воздушному потоку в бронхах, снижении растяжимости легочной ткани или слабости дыхательных мышц. Стеснение в грудной клетке характерно для бронхоспазма, особенно при бронхиальной астме [1, 5, 12].

Основные механизмы одышки

Дыхательный дискомфорт формируется при нарушении прохождения воздуха по дыхательным путям, снижении растяжимости легочной ткани, ухудшении газообмена, ограничении кровотока по легочным артериям или недостаточном переносе кислорода кровью. При сердечной недостаточности к этим механизмам присоединяются венозный застой в легких и снижение сердечного выброса [3-9, 11].

Таблица 1. Основные механизмы одышки

Заболевания бронхов и легочной ткани

При бронхиальной астме одышка связана с воспалением стенки дыхательных путей, бронхиальной гиперреактивностью и вариабельным сужением бронхов. Симптомы меняются по интенсивности, могут усиливаться ночью, ранним утром, после физической нагрузки, респираторной инфекции или контакта с аллергеном. Часто присутствуют кашель, свистящее дыхание и стеснение в грудной клетке [5].

При хронической обструктивной болезни легких ограничение воздушного потока сохраняется и обычно постепенно прогрессирует. Эмфизема снижает эластическую тягу легочной ткани, а мелкие бронхи раньше закрываются на выдохе. Во время физической нагрузки воздух задерживается в легких, из-за чего уменьшается доступный объем следующего вдоха. Этот процесс называют динамической гиперинфляцией [4].

Пневмония нарушает вентиляцию пораженных альвеол из-за воспалительной инфильтрации и накопления экссудата. Одышка может сочетаться с лихорадкой, кашлем, выделением мокроты, болью в грудной клетке и снижением сатурации. У пожилых пациентов инфекция иногда протекает без выраженной лихорадки, поэтому учитывают общую слабость, учащение дыхания и изменение сознания [6].

При идиопатическом легочном фиброзе интерстициальная ткань легких постепенно уплотняется, а легочная ткань хуже растягивается. Одновременно снижается диффузионная способность — переход кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану. Сначала одышка появляется при нагрузке, затем начинает ограничивать обычную повседневную активность. Часто присутствует сухой кашель [7].

После перенесенной коронавирусной инфекции дыхательный дискомфорт может сохраняться из-за остаточного поражения легочной ткани, снижения диффузионной способности легких, сердечно-сосудистых нарушений, анемии, дисфункционального дыхания или снижения физической тренированности [10].

Сердечные и сосудистые причины

При хронической сердечной недостаточности повышается давление наполнения левых отделов сердца, развивается венозный застой в легких и снижается сердечный выброс. Одышка сначала возникает при физической нагрузке, а при прогрессировании заболевания — при небольшой активности и в покое. Характерны ортопноэ — усиление дыхательного дискомфорта в положении лежа, ночные приступы удушья, отеки голеней и прибавка массы тела из-за задержки жидкости [3].

Некоторые нарушения работы сердца проявляются преимущественно при нагрузке. Диастолическая дисфункция левого желудочка, заболевания клапанов сердца, ишемия миокарда и недостаточный прирост сердечного выброса могут не выявляться при исследовании в покое. В таких случаях проводят стресс-эхокардиографию или кардиореспираторное нагрузочное тестирование [15, 17].

Тромбоэмболия легочной артерии развивается при закупорке легочной артерии или ее ветвей тромбом. Часть альвеол продолжает вентилироваться, но перестает полноценно участвовать в газообмене из-за нарушения кровотока. Одновременно возрастает нагрузка на правый желудочек сердца. Одышка обычно появляется внезапно и может сочетаться с тахикардией, болью в грудной клетке, слабостью, кровохарканьем или обмороком [8].

Вероятность венозной тромбоэмболии возрастает после операции, перелома, длительной неподвижности, при активном онкологическом заболевании, тромбозе глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе [8].

Одышка при анемии

Гемоглобин переносит кислород от альвеол к тканям. При снижении его уровня содержание кислорода в артериальной крови уменьшается даже при нормальном показателе пульсоксиметрии. Организм компенсирует дефицит учащением сердцебиения и дыхания, поэтому одышка сначала появляется при ходьбе, подъеме по лестнице и другой физической нагрузке [9].

Дополнительные признаки анемии включают слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение и бледность кожи. Диагноз подтверждают по общему анализу крови. При подозрении на железодефицитную анемию исследуют показатели обмена железа и выясняют причину дефицита: кровопотеря, повышенная потребность или нарушение всасывания [9].

Дисфункциональное дыхание и снижение тренированности

Дисфункциональное дыхание сопровождается устойчивым или эпизодическим изменением частоты и глубины дыхания. Вентиляция превышает метаболическую потребность, из-за чего могут возникать чувство неполного вдоха, частые глубокие вздохи, головокружение, покалывание в пальцах и стеснение в горле [12-14].

Эмоциональное напряжение усиливает внимание к дыхательным ощущениям и может повышать частоту дыхания. Связь симптома с тревогой устанавливают после анализа анамнеза и результатов обследования, поскольку гипервентиляция способна сочетаться с бронхиальной астмой, сердечно-сосудистым заболеванием или постинфекционными изменениями [12-14].

После длительной болезни, постельного режима или продолжительного снижения активности уменьшается физическая тренированность. Скелетные мышцы раньше переходят к анаэробному обмену, вентиляционная потребность растет быстрее, а привычная нагрузка переносится хуже. Разграничить детренированность, вентиляционное ограничение, нарушение газообмена и сердечно-сосудистую причину помогает кардиореспираторное нагрузочное тестирование [15].

Что подсказывает время появления одышки

Внезапное начало характерно для тромбоэмболии легочной артерии, пневмоторакса, острого отека легких и некоторых нарушений сердечного ритма. Развитие симптома в течение нескольких дней встречается при пневмонии, обострении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, декомпенсации сердечной недостаточности [3-6, 8, 13].

Постепенное снижение переносимости нагрузки в течение недель и месяцев возможно при хронической обструктивной болезни легких, интерстициальных заболеваниях легких, сердечной недостаточности, анемии и снижении физической тренированности. У пожилых пациентов нередко сочетаются несколько причин. Клинические наблюдения показывают, что первоначальное объяснение хронической одышки приходится пересматривать после выявления сопутствующего сердечного, легочного или гематологического заболевания [16, 18].

Таблица 2. Характер одышки и вероятные причины

Когда нужна срочная медицинская помощь

Внезапная или быстро нарастающая одышка может сопровождать тяжелое нарушение газообмена или кровообращения. При выраженном дыхательном дискомфорте, нарушении сознания или нестабильности кровообращения нужна немедленная медицинская помощь [3, 6, 8, 13].

Опасные признаки [3, 6, 8, 11, 13]:

• Невозможность произнести полную фразу из-за нехватки воздуха
• Цианоз губ, спутанность сознания, выраженная сонливость или обморок
• Давящая или резкая боль в грудной клетке
• Холодный пот, резкая слабость, снижение артериального давления
• Кровохарканье
• Односторонний отек и боль в нижней конечности
• Стридор — грубый шум преимущественно на вдохе
• Быстрое ухудшение состояния на фоне лихорадки и инфекции дыхательных путей

Обследование при одышке

Первичный осмотр включает измерение частоты дыхания, пульса, артериального давления, температуры тела и сатурации. При аускультации легких врач обращает внимание на свистящие хрипы, крепитацию, влажные хрипы, ослабление дыхательных шумов и удлинение выдоха. Дополнительно исследуют сердечные тоны, признаки венозного застоя и отеки нижних конечностей [3-8, 11, 13].

Базовые исследования подбирают по клинической картине. Общий анализ крови помогает выявить анемию и воспалительные изменения. Электрокардиография показывает нарушения сердечного ритма, ишемические изменения и признаки перегрузки отделов сердца. Рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить инфильтрацию легочной ткани, плевральный выпот, пневмоторакс, увеличение сердца и часть признаков венозного застоя [3, 6, 8, 9, 13].

Спирометрия измеряет объемы легких и скорость воздушного потока. Исследование используют для подтверждения стойкого ограничения выдоха при хронической обструктивной болезни легких и вариабельной бронхиальной обструкции при бронхиальной астме. При подозрении на стеноз трахеи дополнительно анализируют форму петли «поток — объем» [4, 5, 11].

Эхокардиография показывает размеры камер сердца, сократимость желудочков, диастолическую функцию, состояние клапанов и косвенные признаки повышения давления в легочной артерии. Исследование уровня натрийуретических пептидов помогает отличить сердечную недостаточность от бронхолегочной причины, особенно при сочетании хронической обструктивной болезни легких и сердечно-сосудистого заболевания [3, 16].

Компьютерная томография высокого разрешения подробно показывает интерстициальные изменения, эмфизему, бронхоэктазы и поражения центральных дыхательных путей. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии врач сопоставляет клиническую вероятность, факторы риска и уровень D-димера, после чего определяет показания к компьютерной томографической ангиографии легочных артерий [7, 8, 11, 13].

При необъяснимой одышке применяют кардиореспираторное нагрузочное тестирование. Во время физической нагрузки одновременно исследуют вентиляцию, потребление кислорода, выделение углекислого газа, сердечный ритм и газообмен. Стресс-эхокардиография помогает выявить сердечные нарушения, возникающие при нагрузке: ишемию миокарда, изменение давления наполнения левого желудочка и дисфункцию клапанов сердца [12-15, 17].

Лечение зависит от причины одышки

Единой лекарственной терапии для всех вариантов одышки нет. Лечение направлено на заболевание, которое нарушает вентиляцию, газообмен, легочный кровоток, работу сердца или перенос кислорода кровью.

При бронхиальной астме основу лечения составляют схемы с ингаляционными глюкокортикостероидами, при необходимости в сочетании с бронходилататорами. При хронической обструктивной болезни легких применяют бронходилататоры длительного действия, а объем противовоспалительной терапии определяют по клиническим показаниям и риску обострений [4, 5].

При сердечной недостаточности используют лекарственные препараты, влияющие на прогноз, а при застое — диуретическую терапию. При внебольничной пневмонии антибактериальную терапию подбирают с учетом тяжести заболевания и предполагаемого возбудителя. При тромбоэмболии легочной артерии срочно определяют риск и начинают антитромботическую терапию; при гемодинамической нестабильности рассматривают реперфузионное лечение [3, 6, 8].

Препараты железа назначают после подтверждения железодефицита и выяснения его причины. При дисфункциональном дыхании и снижении тренированности после исключения значимого органического заболевания используют дыхательную и физическую реабилитацию с постепенным увеличением нагрузки [9, 12-15].

Кислородотерапию проводят при подтвержденной гипоксемии по медицинским показаниям. Наличие одышки при нормальной сатурации служит основанием для дальнейшей диагностики, поскольку дополнительный кислород не устраняет сердечную, гематологическую или функциональную причину симптома [8, 9, 12-14].

Частые вопросы об одышке

Может ли одышка возникать при нормальной сатурации?

Да. Пульсоксиметрия может оставаться нормальной при анемии, ранней сердечной недостаточности, дисфункциональном дыхании, бронхиальной астме вне тяжелого обострения и заболеваниях, проявляющихся преимущественно при нагрузке [8, 9, 12-14].

Как отличить сердечную одышку от легочной?

Ортопноэ, ночные приступы удушья и отеки чаще сопровождают сердечную недостаточность. Свистящее дыхание, кашель и удлиненный выдох характернее для бронхиальной обструкции. Для разграничения причин проводят электрокардиографию, эхокардиографию, спирометрию и визуализацию органов грудной клетки [3, 4, 13, 16].

Почему появляется чувство, что невозможно глубоко вдохнуть?

Такое ощущение встречается при дисфункциональном дыхании, гипервентиляции, индуцируемой обструкции гортани и бронхиальной астме. Причину уточняют по связи симптома с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, шумным вдохом, свистящим выдохом и результатам обследования [5, 12-14].

Может ли причиной быть анемия?

Снижение уровня гемоглобина уменьшает кислородную емкость крови. Организм компенсирует это учащением сердцебиения и дыхания. Одышка при анемии часто сочетается со слабостью, головокружением, бледностью и снижением переносимости нагрузки [9].

Почему одышка усиливается в положении лежа?

При сердечной недостаточности в положении лежа увеличивается венозный возврат к сердцу и усиливается застой в легких. Человеку приходится приподнимать изголовье или использовать несколько подушек. Сходный симптом возможен при выраженном ожирении и нарушении работы диафрагмы [3, 13].

Всегда ли свистящее дыхание связано с бронхиальной астмой?

Нет. Оно встречается при хронической обструктивной болезни легких и других вариантах сужения дыхательных путей. Стеноз трахеи вероятнее при шумном вдохе, перенесенной интубации или слабом эффекте бронхолитической терапии [4, 5, 11].

Когда назначают компьютерную томографию?

Показания зависят от предполагаемой причины. Компьютерную томографию высокого разрешения используют при подозрении на интерстициальное заболевание легких, эмфизему или поражение трахеи. Для исследования легочных артерий при подозрении на тромбоэмболию проводят компьютерную томографическую ангиографию с контрастированием [7, 8, 11, 13].

Что исследуют, если базовые обследования не выявили причину?

Если причина одышки остается неясной после базовых исследований, уточняют, появляются ли нарушения при физической нагрузке. В зависимости от клинической картины применяют кардиореспираторное нагрузочное тестирование, стресс-эхокардиографию, расширенное исследование функции внешнего дыхания или ларингоскопию [12-15, 17].

Заключение

Одышка объединяет разные по механизму состояния, поэтому выраженность жалобы не позволяет надежно определить причину и тяжесть нарушения. При разборе симптома учитывают темп появления, связь с физической нагрузкой и положением тела, боль в грудной клетке, обмороки, кровохарканье, отеки, лихорадку и снижение переносимости нагрузки. Внезапное нарастание дыхательного дискомфорта, нарушение сознания или признаки нестабильного кровообращения требуют немедленной медицинской помощи. Постепенно прогрессирующая одышка требует последовательного поиска сердечной, респираторной, сосудистой, гематологической или функциональной причины.