Болезненные месячные что делать

Болезненные месячные: что делать и когда искать причину боли

Менструальная боль не всегда связана с каким-то заболеванием, но ее нужно сопоставлять с анамнезом, динамикой цикла и сопутствующими симптомами. У одних женщин боль связана с функциональной реакцией миометрия на простагландины. У других дисменорея становится симптомом эндометриоза, аденомиоза, миомы матки, воспалительных заболеваний органов малого таза или другой гинекологической патологии [1, 2].

Для выбора тактики важно уточнить характер боли: появилась ли она с первых лет после менархе — первой менструации — или возникла позже, повторяется предсказуемо или усиливается от цикла к циклу, уменьшается на фоне обезболивания или сохраняется несмотря на терапию. Эти детали помогают отделить типичную первичную дисменорею от боли, при которой нужна диагностика причины [1-3].

Дисменорея как клинический симптом 

Дисменорея — это циклическая боль в области малого таза, связанная с менструацией. Она может появляться за несколько часов до кровотечения или в первые дни менструации, продолжаться от нескольких часов до 2-3 суток и сопровождаться тошнотой, слабостью, диареей, вздутием живота, головной болью, иногда предобморочным состоянием [1, 4].

Первичная дисменорея обычно начинается в течение 6-12 месяцев после менархе, когда устанавливаются овуляторные циклы. При ней боль не связана с органической патологией органов малого таза. Основной механизм — повышение уровня простагландинов в эндометрии, усиление сокращений миометрия и сосудистый спазм, из-за чего возникает ишемия ткани и болевая импульсация [1, 4].

Вторичная дисменорея связана с заболеванием или анатомической причиной. Она чаще появляется после периода безболезненных менструаций, может усиливаться с возрастом, сопровождаться обильными кровотечениями, межменструальными выделениями, болью при половом акте, хронической тазовой болью, симптомами со стороны кишечника или мочевой системы [1, 2, 5].

Таблица 1. Первичная и вторичная дисменорея: чем они различаются

Почему возникает боль при первичной дисменорее

Перед менструацией функциональный слой эндометрия отторгается, и в эндометрии повышается уровень простагландинов — биологически активных веществ, участвующих в воспалительной реакции, сокращении гладкой мускулатуры и формировании боли. Чем выше простагландиновая активность, тем сильнее сокращается миометрий и тем выше вероятность спазматической боли внизу живота [1, 4].

Этим объясняется эффективность НПВП. Они подавляют циклооксигеназу — фермент, участвующий в синтезе простагландинов, и за счет этого уменьшают менструальную боль. При первичной дисменорее НПВП рассматривают как первую линию терапии, если нет противопоказаний [1, 6].

Боль может сочетаться с системными симптомами: тошнотой, жидким стулом, слабостью, головной болью. Эти проявления связаны не только с локальными сокращениями матки, но и с системным действием простагландинов. Поэтому при типичной первичной дисменорее боль часто повторяется по похожему циклическому паттерну и уменьшается при раннем применении НПВП [1, 4, 6].

Что делать при типичной менструальной боли

Если боль похожа на первичную дисменорею, задача терапии — уменьшить простагландин-зависимую боль и сохранить повседневную активность. НПВП обычно эффективнее при раннем приеме — в первые часы симптомов или заранее при предсказуемом цикле. При предсказуемой боли НПВП применяют за 1-2 дня до менструации и в первые 2-3 дня менструального кровотечения, если нет противопоказаний [1, 6].

Выбор конкретного НПВП зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, риска желудочно-кишечных осложнений, функции почек, лекарственных взаимодействий и инструкции к препарату. Несколько НПВП не комбинируют между собой: это не усиливает рационально обезболивание, но повышает риск нежелательных реакций. Если боль не уменьшается на фоне корректного применения НПВП, нужно пересматривать причину боли и схему терапии, а не просто увеличивать частоту приема [1, 6].

Локальное тепло на надлобковую область может уменьшать спазм и субъективную интенсивность боли при первичной дисменорее. Данные по тепловой терапии неоднородны, но систематические обзоры показывают возможное снижение боли, особенно при поверхностном локальном прогревании. Этот способ не заменяет лекарственную терапию при выраженной боли, но может быть полезным дополнением при типичном течении [7, 8].

Таблица 2. Что учитывать при выборе помощи

Когда одной обезболивающей терапии недостаточно

Повторяющаяся боль, которая заметно нарушает повседневную активность, не должна годами оставаться без уточнения причины. При первичной дисменорее боль обычно начинается рано, повторяется циклично и уменьшается на фоне НПВП или гормональной терапии. Если эффект слабый, боль нарастает, появляется вне менструации или сочетается с другими симптомами, возрастает вероятность вторичной дисменореи [1-3].

Эндометриоз — одна из частых причин вторичной дисменореи. Для него характерны болезненные менструации, хроническая тазовая боль, боль во время или после полового акта, циклические кишечные симптомы, боль при мочеиспускании во время менструации, бесплодие. «Нормальное» УЗИ не исключает эндометриоз полностью, особенно поверхностные перитонеальные формы — очаги на брюшине малого таза [2, 3].

Аденомиоз, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечный процесс, аномалии развития половых органов, стеноз цервикального канала — сужение канала шейки матки, образования яичников тоже могут проявляться болезненными менструациями. Поэтому при изменении привычного характера боли важны не только обезболивание, но и гинекологический анамнез, осмотр, УЗИ органов малого таза и дальнейшая диагностика по показаниям [1, 2].

Когда нужна медицинская помощь 

Осмотр врача нужен, если боль появилась впервые после нескольких лет безболезненных менструаций, стала сильнее обычной, длится дольше менструального кровотечения или сохраняется вне менструации. Также настораживают обильные кровотечения, межменструальные кровянистые выделения, боль при половом акте, болезненная дефекация, боль при мочеиспускании во время менструации, бесплодие, лихорадка или необычные выделения из половых путей [1-3].

Срочная медицинская помощь нужна при резкой односторонней боли внизу живота, обмороке, выраженной слабости, головокружении, боли в плече, положительном тесте на беременность или задержке менструации на фоне кровянистых выделений. Такая картина не относится к обычной дисменорее и может быть связана с осложнением ранней беременности, включая внематочную беременность [9, 10].

У подростков выраженная боль также не должна оставаться без внимания. Первичная дисменорея часто начинается в подростковом возрасте, но сильная боль с первых менструаций, отсутствие эффекта от НПВП, атипичные выделения, задержка полового развития или подозрение на пороки развития репродуктивной системы — поводы для диагностики [1, 3].

Признаки, которые помогают понять характер боли: краткий чек-лист

• Возраст менархе и когда появилась боль
• Через сколько часов после начала менструации возникает боль
• Сколько часов или дней она длится
• Интенсивность боли по шкале 0-10
• Нарушает ли боль сон, учебу, работу, обычную активность
• Есть ли тошнота, рвота, диарея, головная боль, обмороки
• Насколько помогает НПВП и когда его принимают
• Есть ли обильные кровотечения, сгустки, межменструальные выделения
• Возникает ли боль при половом акте, дефекации или мочеиспускании
• Есть ли вероятность беременности
• Были ли воспалительные заболевания органов малого таза, операции, эндометриоз у близких родственниц [1-3]

Обследование при подозрении на вторичную дисменорею 

При типичной первичной дисменорее диагноз часто строится на жалобах и анамнезе. Для объективизации боли можно использовать визуальную аналоговую шкалу 0-10: она помогает сравнивать интенсивность боли в разные циклы и отслеживать ответ на терапию [1].

При подозрении на вторичную дисменорею проводят гинекологический осмотр с учетом возраста, половой жизни и клинической ситуации. УЗИ органов малого таза помогает исключить часть органических причин боли: миому матки, образования яичников, признаки аденомиоза, эндометриомы, аномалии развития. МРТ органов малого таза не используют рутинно при изолированной дисменорее без эхографических признаков органической патологии, но оно может понадобиться при подозрении на отдельные формы эндометриоза [1-3].

Лабораторные исследования подбирают по симптомам. При лихорадке, необычных выделениях и боли вне менструации рассматривают воспалительный процесс. При обильных менструациях проверяют признаки анемии и дефицита железа. При задержке менструации, необычном кровотечении или вероятности беременности сначала исключают беременность и ее осложнения [1, 9, 10].

Гормональная терапия при дисменорее

Гормональная терапия снижает выраженность менструальной боли за счет подавления овуляции, снижения пролиферации эндометрия и уменьшения простагландиновой активности. При дисменорее применяют комбинированные гормональные контрацептивы, прогестиновые препараты и другие варианты по показаниям. Выбор зависит от возраста, потребности в контрацепции, противопоказаний, характера кровотечений, сопутствующих заболеваний и предполагаемой причины боли [1, 5, 11].

При подозрении на эндометриоз гормональную терапию используют как один из вариантов начального лечения, но она не отменяет диагностику при стойких, прогрессирующих или атипичных симптомах. Если боль сохраняется на фоне приема НПВП и гормональной терапии, усиливается или влияет на повседневную активность, нужно повторно уточнить причину боли и скорректировать лечение [2, 3, 5].

Частые вопросы о болезненных месячных

Можно ли терпеть боль при менструации?

Терпеть выраженную боль не нужно. Если боль легкая, кратковременная и не нарушает обычную активность, чаще достаточно наблюдения за динамикой и симптоматической помощи. Если боль мешает учиться, работать, спать, сопровождается обмороками, рвотой или плохо уменьшается на фоне приема НПВП, нужен осмотр врача [1, 3].

Что лучше принять при болезненных месячных?

При первичной дисменорее препаратами первой линии считаются НПВП, если нет противопоказаний. Они уменьшают синтез простагландинов и поэтому лучше работают при раннем приеме — в начале боли или заранее при предсказуемом цикле, если это соответствует инструкции к препарату [1, 6].

Можно ли принимать спазмолитики?

Спазмолитики могут уменьшать субъективный спазм, но механизм первичной дисменореи связан не только со спазмом гладкой мускулатуры, а с простагландин-зависимым воспалительным и сосудистым компонентом. При первичной дисменорее НПВП остаются наиболее обоснованным вариантом обезболивания при отсутствии противопоказаний [1, 6]. 

Можно ли использовать тепло при болезненной менструации?

Локальное тепло на надлобковую область может уменьшать боль при первичной дисменорее. Его не используют как единственную меру при резкой необычной боли, лихорадке, подозрении на беременность, воспалительный процесс или другую острую причину боли [7, 8].

Когда боль при месячных может указывать на эндометриоз?

На эндометриоз указывают болезненные менструации, которые нарушают повседневную активность, плохо уменьшаются на фоне НПВП или гормональной терапии, сочетаются с болью при половом акте, хронической тазовой болью, циклическими кишечными или мочевыми симптомами, бесплодием [2, 3].

Нужно ли делать УЗИ при болезненных месячных?

При типичной первичной дисменорее решение зависит от возраста, анамнеза и выраженности симптомов. УЗИ органов малого таза особенно важно при новой, прогрессирующей, атипичной боли, обильных кровотечениях, межменструальных выделениях, подозрении на эндометриоз, миому матки, аденомиоз, образования яичников или пороки развития [1-3].

Заключение

При болезненной менструации важно не ограничиваться обезболиванием, а сопоставить боль с ее началом, цикличностью, длительностью, интенсивностью и сопутствующими симптомами. При первичной дисменорее боль обычно связана с простагландиновой активностью, появляется циклически и часто уменьшается на фоне НПВП, особенно при раннем приеме. Тепло и наблюдение за динамикой могут дополнять помощь, но не должны заменять диагностику при нетипичном течении.

Важно — отличить предсказуемую менструальную боль от боли, которая изменилась, усилилась, нарушает повседневную активность или сопровождается кровотечениями, диспареунией, кишечными и мочевыми симптомами, лихорадкой или вероятностью беременности. В таких случаях необходимо не ограничиваться купированием боли и исключить причину, которую нельзя пропустить.