Как и когда правильно пить воду

Как и когда правильно пить воду: физиология, потребность и медицинские ограничения

Вода поддерживает объем внеклеточной и внутриклеточной жидкости, участвует в терморегуляции, транспорте веществ, работе почек, пищеварении и поддержании водно-электролитного баланса. Потребность в жидкости меняется в зависимости от массы тела, питания, температуры окружающей среды, физической активности, потоотделения, заболеваний, лекарственной терапии и дополнительных потерь воды при лихорадке, рвоте или диарее [1-3]. 

Потребность в воде индивидуальна: она зависит от питания, физической активности, температуры окружающей среды, потоотделения, заболеваний и лекарственной терапии. Ориентир 2-2,5 л общего поступления воды в сутки включает не только питьевую воду, но и жидкость из пищи и других напитков [1, 16].

Для оценки питьевого режима учитывают несколько параметров [1, 10, 15, 16]: 

• Сколько жидкости поступает с напитками и пищей в течение суток
• Есть ли дополнительные потери воды: жара, физическая нагрузка, лихорадка, рвота, диарея, потоотделение
• Есть ли состояния, при которых объем жидкости подбирают индивидуально

Суточная потребность в жидкости

Общий водный баланс складывается из питьевой воды, других напитков, воды в составе пищи и небольшого количества метаболической воды, которая образуется в организме при окислении белков, жиров и углеводов [1, 15, 16]. Поэтому объем выпитой чистой воды и общее поступление воды за сутки — это разные показатели: часть потребности покрывают супы, овощи, фрукты, молочные продукты, чай и другие напитки.

Для взрослых в условиях умеренной температуры и обычной физической активности часто используют ориентиры около 2-2,5 л общего поступления воды в сутки, включая напитки и пищу [1, 16]. В международных справочных значениях встречаются близкие показатели: около 2,0 л общего поступления воды в сутки для женщин и 2,5 л для мужчин [16]. Эти значения включают всю воду из рациона.

Расчет 30-35 мл/кг массы тела можно использовать как ориентир, но итоговый объем жидкости зависит от состояния здоровья, дополнительных потерь воды, диуреза, сопутствующих заболеваний и лекарственной терапии. При жаре, активной физической нагрузке, лихорадке, диарее, рвоте, беременности и лактации потребность обычно возрастает; в пожилом возрасте, при хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек и приеме диуретиков питьевой режим подбирают индивидуально [1, 5-8, 10]. 

Когда лучше пить воду в течение дня

Для большинства здоровых людей оптимально распределять жидкость равномерно в течение дня. Большие объемы за короткое время хуже подходят для повседневного режима: они могут усиливать диурез, создавать дискомфорт в желудке и не компенсируют потери жидкости так же физиологично, как регулярное поступление небольшими порциями [10, 15].

У взрослых без состояний, влияющих на водный баланс, жажда обычно помогает поддерживать достаточное поступление жидкости. У пожилых пациентов, при лихорадке, ограниченной подвижности, нарушении сознания, некоторых неврологических заболеваниях и приеме лекарственных средств чувство жажды может быть снижено, поэтому ориентироваться только на него недостаточно [7, 9, 20]. 

Воду можно пить до еды, во время еды или после нее, если нет гастроэнтерологических ограничений и дискомфорта на фоне приема жидкости. Выбор времени зависит от привычки, объема порции и сопутствующих симптомов: изжоги, раннего насыщения, тошноты, вздутия живота.

Таблица 1. Факторы, влияющие на потребность в жидкости и водно-электролитный баланс

Что входит в суточное поступление жидкости

В суточный водный баланс входят питьевая вода, чай, кофе, молоко, кисломолочные напитки, супы, овощи, фрукты и другие продукты с высоким содержанием воды [1, 15, 16]. В качестве основного напитка для ежедневного питьевого режима предпочтительна вода без сахара: она не увеличивает энергетическую ценность рациона и не создает дополнительную нагрузку добавленными сахарами. 

Чай и кофе тоже вносят вклад в поступление жидкости. У привычных потребителей умеренное количество кофе обычно не приводит к клинически значимой дегидратации, потому что жидкость в напитке компенсирует мягкий диуретический эффект кофеина [21]. При высоком потреблении кофеина, чувствительности к нему, бессоннице, тахикардии, тревоге и некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях объем кофе и энергетических напитков ограничивают индивидуально.

Сладкие напитки хуже подходят для регулярного питьевого режима. Они повышают энергетическую ценность рациона, поддерживают тягу к сладкому вкусу и могут ухудшать контроль массы тела и уровня глюкозы крови. Алкогольные напитки не используют для восполнения жидкости: этанол влияет на диурез, поведение, терморегуляцию и риск обезвоживания, особенно в жару.

Цвет мочи, жажда и диурез

Для первичной проверки гидратации часто опираются на цвет мочи. Светло-соломенный цвет обычно соответствует достаточному поступлению жидкости, темная концентрированная моча может указывать на дефицит воды, особенно при жажде, редком мочеиспускании, сухости во рту, головной боли или слабости [18, 19].

На цвет мочи нельзя ориентироваться как на единственный показатель гидратации. Он меняется под влиянием приема витаминов, пищи, лекарственных средств, при наличии заболеваний печени и мочевыводящих путей. Пенистая, красная, бурая, мутная моча, боль при мочеиспускании, лихорадка, боль в пояснице или отеки — поводы для обращения за медицинской помощью. 

Диурез отражает работу почек и водный баланс. При обычном питьевом режиме настораживают редкое мочеиспускание, боль при мочеиспускании или выраженное учащение мочеиспускания. При мочекаменной болезни цель питьевого режима часто связана не с самим объемом выпитой воды, а с достаточным суточным объемом мочи [4, 17].

Когда нужна регидратационная терапия 

При рвоте, диарее, выраженном потоотделении и лихорадке организм теряет не только воду, но и электролиты, прежде всего натрий и калий. В таких ситуациях обычная употребление воды уменьшает жажду, но не всегда корректирует водно-электролитные потери [2, 3, 13].

При острых кишечных инфекциях и других заболеваниях, сопровождающихся диареей, применяют растворы для оральной регидратации. Они содержат воду, электролиты и глюкозу в соотношении, которое улучшает всасывание жидкости и натрия в тонкой кишке [2, 3, 13]. Сладкие газированные напитки, соки и крепко заваренный чай не заменяют растворы для регидратации: в них другое соотношение сахаров и электролитов. 

Оральная регидратация особенно важна при частом жидком стуле, повторной рвоте, сухости во рту, выраженной жажде, редком мочеиспускании, головокружении, слабости, снижении тургора кожи и потере массы тела на фоне болезни [2, 3, 13].

Жара и физическая активность

В жару и при физической нагрузке вода теряется через потоотделение и дыхание. Чем выше температура и влажность воздуха, интенсивность нагрузки и плотность одежды, тем быстрее растут потери жидкости [10, 14, 19]. 

При длительной нагрузке и выраженном потоотделении вместе с потом теряется натрий. В таких условиях чрезмерное потребление одной воды без учета электролитов повышает риск снижения уровня натрия в крови [8, 14, 19].

При обычной тренировке умеренной продолжительности чаще достаточно воды и последующего приема пищи. При длительной нагрузке, марафонских дистанциях, работе в жарком помещении или на открытом воздухе питьевой режим планируют заранее: учитывают массу тела до и после нагрузки, темп потоотделения, длительность, температуру воздуха, влажность и доступ к напиткам [10, 14, 19].

Заранее употреблять большие объемы воды перед нагрузкой не нужно. Безопаснее пить регулярно небольшими порциями, ориентироваться на жажду, потери с потом и переносимость.После нагрузки снижение массы тела преимущественно отражает потерю жидкости. Восполнять жидкость следует постепенно, с учетом приема пищи и поступления электролитов [14, 19]. 

Когда избыток воды опасен

Избыточное потребление воды может привести к гипонатриемии (снижению уровня натрия в крови), особенно при длительной физической нагрузке, заболеваниях почек, сердечной недостаточности, приеме некоторых лекарственных средств и состояниях с нарушением выведения свободной воды [8, 14, 19].

Гипонатриемия клинически значима: она может сопровождаться тошнотой, головной болью, слабостью, спутанностью сознания, судорогами и риском отека головного мозга при тяжелом течении [8, 14]. Поэтому совет «пить как можно больше» небезопасен. Цель питьевого режима — достаточная гидратация без перегрузки жидкостью.

Особенно осторожно объем жидкости подбирают при хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек, отеках, снижении диуреза, низком уровне натрия в крови и при приеме диуретиков. В этих ситуациях ориентируются на диагноз, массу тела в динамике, уровень артериального давления, наличие отеков и одышки, суточный объем мочи и лабораторные показатели [5, 6, 8]. 

Питьевой режим при мочекаменной болезни

При мочекаменной болезни увеличение поступления жидкости уменьшает концентрацию камнеобразующих веществ в моче и снижает риск рецидива [4, 17]. Поэтому питьевой режим оценивают прежде всего по суточному объему мочи, а не только по количеству выпитой воды [4]. 

При мочекаменной болезни жидкость лучше употреблять равномерно в течение дня, чтобы поддерживать достаточный суточный объем мочи и снижать ее концентрацию. Вечерний объем жидкости подбирают осторожно: избыток питья перед сном может усиливать ночное мочеиспускание, а при хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек и риске перегрузки жидкостью такой режим требует индивидуального подбора [4, 5].

При профилактике рецидивов мочекаменной болезни ключевое значение имеет достаточный суточный объем мочи. Выбор воды зависит от ее минерализации, содержания натрия, кальция, магния, гидрокарбонатов и индивидуального состава мочи [4, 17]. 

Состояния, при которых объем жидкости подбирают индивидуально

Объем жидкости не повышают резко при состояниях, при которых избыток воды увеличивает риск перегрузки жидкостью и электролитных нарушений. К группе повышенного риска относятся пациенты с хронической сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек, выраженными отеками, низким уровнем натрия в крови, сниженным суточным объемом мочи, декомпенсацией эндокринных заболеваний, а также пожилые пациенты с множественными хроническими заболеваниями [5-9, 20].

При хронической сердечной недостаточности питьевой режим подбирают с учетом признаков задержки жидкости: одышки, отеков, быстрого прироста массы тела, переносимости физической нагрузки, уровня артериального давления, суточного объема мочи и лекарственной терапии [5].

При хронической болезни почек объем жидкости зависит от стадии заболевания, суточного объема мочи, наличия отеков, уровня артериального давления, уровня натрия, калия и креатинина в крови, а также сопутствующей терапии [6].

Таблица 2. Когда питьевой режим подбирают индивидуально

Минеральная и щелочная вода

Столовая минеральная вода может входить в ежедневный питьевой режим при хорошей переносимости и умеренной минерализации. Лечебно-столовые и лечебные минеральные воды применяют с учетом состава, общей минерализации, pH, содержания натрия и сопутствующих заболеваний [11, 12].

Кислотно-основное состояние крови поддерживается буферными системами, легкими и почками. У взрослых без нарушений кислотно-основного равновесия питьевая вода не оказывает клинически значимого влияния на pH крови и не заменяет лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек или обменных нарушений [8, 12, 15].

При заболеваниях желудка, мочекаменной болезни, хронической болезни почек, артериальной гипертензии и ограничении натрия состав минеральной воды проверяют по этикетке и медицинским показаниям. Значение имеют общая минерализация, уровень натрия, гидрокарбонатов, сульфатов, хлоридов, кальция и магния.

Как проверить достаточность питьевого режима

Проверка питьевого режима включает несколько параметров:

• Есть ли жажда в течение дня
• Какой цвет мочи утром и днем
• Насколько часто происходит мочеиспускание
• Есть ли сухость во рту, головная боль, слабость, головокружение
• Возникают ли отеки, одышка, быстрый прирост массы тела
• Жаркий ли климат, есть тренировки, лихорадка, рвота или диарея
• Какие напитки преобладают: вода, чай, кофе, сладкие напитки, алкоголь
• Есть ли заболевания сердца, почек, эндокринной системы или прием диуретиков
• Меняется ли питьевой режим в выходные дни, во время поездок и при физической нагрузке

При стойкой жажде, выраженной сухости во рту, частом мочеиспускании, ночных подъемах в туалет, потере массы тела, отеках, снижении диуреза или спутанности сознания нужно обратиться к врачу для обследования. Эти симптомы могут быть связаны не только с питьевым режимом, но и с сахарным диабетом, заболеваниями почек, сердечной недостаточностью, инфекциями, эндокринными нарушениями и лекарственной терапией. 

Питьевой режим: основные вопросы

Нужно ли пить ровно 2 литра воды в день?

Суточная потребность зависит от массы тела, питания, температуры окружающей среды, физической активности, потоотделения, заболеваний и лекарственной терапии. В качестве ориентировочного расчета иногда используют 30-35 мл/кг массы тела: при массе тела 60 кг это около 1,8-2,1 л в сутки, при 70 кг — около 2,1-2,45 л, при 80 кг — около 2,4-2,8 л. Этот объем включает воду из напитков и пищи, поэтому его не следует приравнивать к обязательному количеству чистой воды [1, 16].

Можно ли пить воду во время еды?

Да, если нет индивидуальных ограничений. Вода во время еды обычно хорошо переносится. Ограничивать объем жидкости во время еды стоит при раннем насыщении, выраженном гастроэзофагеальном рефлюксе, тошноте или индивидуальных врачебных рекомендациях.

Какие признаки указывают на дефицит жидкости?

На возможный дефицит жидкости в организме указывают жажда, темный цвет мочи, редкое мочеиспускание, сухость во рту, головная боль, слабость, головокружение, снижение массы тела после нагрузки. При рвоте, диарее, лихорадке и пожилом возрасте эти признаки особенно важны [2, 3, 7, 9].

Можно ли пить слишком много воды?

При сохранной функции почек избыток воды обычно выводится с мочой. Опасность возникает, когда большой объем жидкости поступает быстро или выведение воды снижено: при длительной физической нагрузке, выраженном потоотделении, приеме диуретиков, сердечной недостаточности или заболеваниях почек может снижаться уровень натрия в крови и развиваться гипонатриемия [8, 14, 19].

Какие напитки подходят в жару?

Какие напитки подходят в жару?

В жаркую погоду основным напитком остается питьевая вода без сахара. Ее лучше пить небольшими порциями в течение дня, особенно при длительном пребывании на улице, работе в жарком микроклимате или при выраженном потоотделении.

При продолжительной физической нагрузке, обильном потоотделении или работе в жарких условиях значение имеет не только вода, но и поступление натрия. В таких ситуациях могут использоваться напитки с электролитами или растворы для регидратации, если есть признаки потери жидкости. Сладкие газированные напитки, соки с высоким содержанием сахара и алкоголь не подходят для восполнения жидкости: они повышают энергетическую ценность рациона, могут усиливать жажду и не восполняют электролитные потери в нужном составе [10, 14].

Когда нужны растворы для оральной регидратации?

Они нужны при состояниях, где теряется вода и электролиты: частой диарее, повторной рвоте, признаках обезвоживания, острых кишечных инфекциях. В таких случаях обычная вода не всегда компенсирует потери натрия и других электролитов [2, 3, 13].

Заключение

Питьевой режим нельзя сводить к единому фиксированному объему воды для всех взрослых. В нормальных условиях достаточность жидкости определяют по сочетанию нескольких признаков: регулярному поступлению воды с напитками и пищей, отсутствию выраженной жажды, сохраненному мочеиспусканию, переносимости нагрузки и стабильному самочувствию. При диарее, рвоте, лихорадке, жаре и длительной физической нагрузке клиническое значение получает не только объем жидкости, но и восполнение электролитов. При сердечной недостаточности, хронической болезни почек, мочекаменной болезни и гипонатриемии питьевой режим подбирают индивидуально, чтобы снизить риск обезвоживания, перегрузки жидкостью и электролитных нарушений. Для этого учитывают суточный объем мочи, уровень натрия, калия и креатинина в крови, массу тела в динамике, наличие отеков и одышки.