Противогрибковые препараты от молочницы

Кандидоз — это инфекция, вызванная дрожжеподобными грибами рода Candida [1]. Candida albicans — наиболее распространенным представителем рода грибов Candida [2] и в 80–90% случаев становится причиной кандидоза [3]. Но вызвать инфекцию могут и другие, «не-albicans»-виды: C. glabrata, C. tropicalis, C. paparsilosis, C. crusei, C. lusitaniae, Saccharomyces cerevisiae [4].

Кандида обычно живет как внутри организма (в таких местах, как рот, горло, кишечник и влагалище), так и на кожных покровах и не вызывает каких-либо патологий [1]. То есть в норме Candida albicans является для человека комменсалом и условно-патогенным микроорганизмом [2]. Однако в ряде случаев среда внутри влагалища может меняться таким образом, что кандида начинается активно размножаться и развивается воспаление [1].

Кандидоз во влагалище называют «вагинальной дрожжевой инфекцией». Существуют и другие наименования инфекции – «вагинальный кандидоз», «вульвовагинальный кандидоз» или «кандидозный вагинит» 1. Тогда как в простонародье это заболевание более известно как «молочница»5.

Историческая справка

Самые первые упоминания о кандидозных поражениях были обнаружены, да, у Гиппократа в IV в. до н.э. (377 г. до н.э.), однако там содержалась информация только о кандидозе ротовой полости. Описания местных проявлений кандидозов появились в 1771 и 1784 гг.

Дрожжеподобные грибы впервые были обнаружены при вагинальном кандидозе только в 1849 г., а фундаментальные исследования микроскопических грибов рода Саndida начались лишь в 20-м веке в Австралии. В 1939 г. на 3-м Международном конгрессе микробиологов австралийский исследователь доктор Вергхоут предложил принять термин Сandida для возбудителей микозов. Имя рода Саndida было официально принято на 8-м ботаническом конгрессе в Париже в 1954 году2. 

Как проявляется вагинальный кандидоз?

Заболевание начинается исподволь. Женщина ощущает дискомфорт, зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов, которые постепенно усиливаются, особенно после водных процедур и сексуальной активности. Появляются выделения из влагалища: бесцветные или белые (творожистые или сметанообразные), может появиться неприятный запах.

При интенсивном воспалении и равматизации мелких сосудов, возможны и кровянисте выделения. Белый нлет может появиться на половых губах. Почти все женщины сталкиваются с вагнальным кандидозом в своей жизни и, один раз испытав это состояние, довольно точно определяют очередной эпизод.

Короткая история антимикотиков

Позднее будут открыты уже профильные антифунгальные средства, такие как флуконазол. Напомним, что флуканозол начали исследвать в 1978 году, а в медицинскую практику он был введен в относительно недалеком 1990-м году8.

Классификация и механизм действия

В клинической практике противогрибковые препараты разделяют на 3 основные группы6:

1. Препараты для лечения глубоких (системных) микозов
2. Препараты для лечения эпидермофитий и трихофитий
3. Препараты для лечения кандидозов

Нас интересует в данный момент последняя группа. Согласно дополненной классификации отечественного академика, фармаколога Д.А. Харкевича эта группа называется «средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами»6,7. В нее входят: 

I. cредства, нарушающие структуру и функцию цитоплазматической мембраны клеток грибов7:

• полиеновые антибиотики – вещества, связывающиеся с эргостерином и образующие поры в цитоплазматической мембране: а) тетраены (натамицин); б) гептаены (нистатин, леворин, амфотерицин В)6,7;
• азолы – ингибиторы синтеза эргостерина (эргостерола),то есть главного компонента клеточной стенки грибов, который отвечает за ее структуру и функции; оказывают эффект на этапе перехода ланостерина в эргостерол и жирные кислоты, ингибируя ферменты цитохрома Р-450, С-оксидазу и С14-диметилазу, что приводит к нарушению проницаемости клеточной стенки грибов, скоплению азольного препарата в клетке, изменению текучести мембран растущей клетки, усилению фагоцитоза и в итоге рост клеток грибов прекращается. К азолам относятся:
  а) производные имидазола – 1 поколение (клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол); 2 поколение (эконазол, тиоконазол, бутоконазол, фентиконазол); 3 поколение (кетоконазол, оксиконазол, сулконазол);
  б) производные триазола – итраконазол, флуконазол, вориконазол, терконазол, фторконазол;

II. бис-четвертичные аммониевые соли (деквалиния хлорид) – антисептики с широким спектром антимикробной активности, в том числе, проявляют активность в отношении грибов рода Candida9;

III. эхинокандины (каспофунгин) – ингибиторы синтеза клеточной стенки грибов, осуществляя блок синтеза β-глюканов , нарушает образование 1,3-β-D-глюкана в клеточной стенке грибов, ее дестабилизации и к утечке внутриклеточных компонентов, в результате чего наступает лизис клеток грибов6,7;

IV. фторпиримидины (флуцитозин) – ингибиторование синтеза ДНК грибов6,7. Флуцитозин разработали в 1964 году, изначально он был эффективен при лечении инфекций, вызванных Candida аlbicans, однако развитие резистентности грибов ограничило его применение в качестве монотерапии6. По данным ГРЛС в 2011 году у этого препарата закончилось действие регистрационного удостоверения, поэтому сейчас он представляет лишь исторический интерес9.

Рис. 1. Основные механизмы действия ряда противогрибковых средств7

Какие лекарственные препараты показаны при молочнице

Для лечения вагинального кандидоза показаны

• полиеновые антибиотики — системно и местно натамицин, нистатин
• азолы для системного применения — итраконазол, вориконазол, флуконазол, изоконазол
• азолы для местного применения — кетоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол.
• бис-четвертичные аммониевые соли – деквалиния хлорид 9. Единственная форма выпуска — вагинальные таблетки.

Нужна ли системная терапия молочницы или достаточно местного лечения (и какого именно)?

1. Важно! Пероральный и интравагинальнй прием препаратов одинаково эффективен. Местные формы более безопасны, т. к. практически не оказывают системного действия и создают высокие концентрации активного вещества в месте применения. Некоторые исследователи даже говорят о том, что исчезновение симптомов кандидозного вульвовагинита быстрее достигается при местном применении препаратов
2. При выраженных симптомах заболевания предпочтение всё же отдают системным препаратам, например, флуконазолу – в зарубежных руководствах это самое частое средство выбора при хроническом кандидозном вульвовагините3
3. Среди местных средств вагинальные кремы назначают для лечения вульвитов, сочетания вульвитов и вагинитов; таблетированные формы и суппозитории – для лечения вагинитов.

Популярные препараты от молочницы

Для лечения молочницы часто применяют9,10 системные или местные антимикотики, например:

• флуконазол  (Флуконазол Реневал, Флуконазол-Тева, Дифлюкан®,Флукорус®, Флуконазол-НИКА и др. торговые наименования)
• итраконазол (Итразол®, Румикоз®, Орунгамин®, Итраконазол-Эдвансд, Орунгал® и др. торговые наименования)
• натамицини (Примацин, Примафунгин®, Натамицин Авексима, Натамицин-Вертекс, Экофуцин®и др. торговые наименования)
• нистатин (монокомпонентные и комбинированные препараты, например, Тержинан, Полижинакс®)
• кетоконазол (Ливарол® и др. торговые наименования).

Таблица. Популярные антимикотики в терапии вагинального кандидоза.
Дозировки, схемы лечения, применение при беременности

Можно ли не лечить молочницу?

Лечение молочницы является обязательным, поскольку это заболевание значительно снижает качество жизни пациенток, становясь не только медицинской, но и социальной проблемой.

Предпочтительно использовать интравагинальные противогрибковые средства из-за очень низкой системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму возможность наступления нежелательных эффектов.

Препараты для беременных должны отвечать следующим требованиям:

• отсутствие токсичности для плода и матери,
• высокая эффективность,
• хорошая переносимость,
• минимальная частота возникновения резистентности у возбудителей и т.д.

Так, например, доказано отсутствие тератогенного эффекта при использовании натамицина (пимафуцина) и клотримазола, а также миконазола11. Лечения вагинального кандидоза может потребовать системной, местной или (при упорном течении) сочетанной терапии10.

Источники:

1. Паламаренко М. А., Соколова Е. С., ТАРУТИНА М. А. АЛЛЕЯ НАУКИ //АЛЛЕЯ НАУКИ Учредители: ИП Шелистов Денис Александрович (Издательский центр" Quantum"). – 2021. – Т. 1. – №. 12. – С. 87-90.
2. Зеленова Е. Г., Заславская М. И., Махрова Т. В. Кандиды: экология, морфофункциональные особенности и факторы патогенности //Нижегородский медицинский журнал. – 2002. – Т. 1. – С. 73-84.
3. Мураков С. В. и др. Вульвовагинальный кандидоз: актуальные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения //Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. – 2020. – Т. 4. – №. 10. – С. 625-631.
4. Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Котельникова А. В. Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему //РМЖ. Мать и дитя. – 2017. – №. 26. – С. 1965-1970.
5. Абдуллина, А. Д. Кандидоз - единовременный симптом или проявление серьёзных нарушений иммунитета? / А. Д. Абдуллина, Д. Д. Абдуллин, Л. Р. Валиева // Современные НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ, ДОСТИЖЕНИЯ и ИННОВАЦИИ : сборник статей VI Международной научно-практической конференции, Пенза, 10 января 2019 года. – Пенза: "Наука и Просвещение" (ИП Гуляев Г.Ю.), 2019. – С. 279-281. – EDN YTMKPZ.
6. Микозы человека и противогрибковые препараты: монография/ А.К.Саданов, В.Э.Березин, Л.П.Треножникова и др.– Алматы, 2016. - 315 с.
7. Харкевич, Д. А. Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 752 с. : ил. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-6820-3. 
8. Richardson K, Cooper K, Marriott MS, Tarbit MH, Troke PF, Whittle PJ. Discovery of fluconazole, a novel antifungal agent. Rev Infect Dis. 1990 Mar-Apr;12 Suppl 3:S267-71. doi: 10.1093/clinids/12.supplement_3.s267. PMID: 2184503.
9. ГРЛС - https://grls.minzdrav.gov.ru/default.aspx
10.  Любасовская Л.А., Муравьева В.В., Шабанова Н.Е., Припутневич Т.В. Этиотропное лечение рецидивирующего вагинального кандидоза: выбор терапии – системная или местная. Медицинский совет. 2020;(13):124–129. doi: 10.21518/2079-701X-2020-13-124-129
11.  Куземин А. А., Болтоносова Ю. В. Алгоритм лечения вульвовагинального кандидоза у беременных //Гинекология. – 2008. – Т. 10. – №. 3. – С. 26-28.

^{Image by Freepik}