Гепатопротекторы: гепатопротекторы-детоксиканаты и препараты урсодезоксихолиевой кислоты

Гепатопротекторы. Часть 2.

Гепатопротекторы — обширная и разнородная группа препаратов, терапевтическое действие которых направлено на печень. Препараты данной группы улучшают ее функционирование, способствуют регенерации органа, защищают печень от повреждающих факторов. 

В предыдущей статье  мы рассмотрели классификацию гепатопротекторов, а также две безрецептурные подгруппы: 

• препараты растительного происхождения 
• препараты на основе эссенциальных фосфолипидов.  

В этой публикации речь пойдет об очень важной подгруппе гепатопротекторов-детоксикантов и препаратах урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК), большинство из которых отпускается по рецепту. 

Препараты с преимущественно детоксицирующим действием 

Отдельную категорию гепатопротекторов составляют препараты с преимущественно детоксицирующим действием. Это не гепатопротекторы в полном смысле слова, но они способны снижать образование или улучшать выведение эндогенных токсинов, накапливающихся в организме при печеночноклеточной недостаточности. Соответственно именно этот эффект будет являться для данных препаратов главенствующим, уступая гепатопротекторным свойствам. 

Детоксиканты прямого действия  

К препаратам прямого действия относятся: 

- Глутамин-аргинин (Глутаргин)  

- L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц).  

При заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью функций печени (гепатитах, циррозах и др.) в крови повышается уровень аммиака, который вызывает тяжелый эндотоксикоз — печеночную энцефалопатию. Этот нейропсихический синдром включает в себя нарушения интеллекта, сознания, неврологические расстройства в различной степени проявления: от легких и заканчивая комой. Основное действие этих препаратов основано на усилении метаболизма этого высокотоксичного метаболита. Прямое детоксикационное действие заключается в том, что и глутамин-аргинин, и L-орнитин-L-аспартат непосредственно включаются в естественные реакции обезвреживания аммиака, протекающие в организме, и ускоряют их. 

Нейтрализация аммиака происходит в печени через синтез безвредной мочевины. Молекула орнитина представляет собой ключевой субстрат так и называемого орнитинового цикла образования мочевины, протекающего в перипортальных гепатоцитах. Аспартат также является субстратом  в одном из этапов синтеза мочевины, кроме того, играет важную роль в другом механизме обезвреживания аммиака — реакции синтеза глутамина из глутамата в перивенозных гепатоцитах и мышцах.   

Глутамин-аргинин представляет собой глутамат аргинина. Аргинин, являясь участником орнитинового цикла стимулирует детоксикацию.  Глутамат связывает аммиак в нетоксичный глутамин.  

При отравлении алкоголем и профилактике похмельного синдрома важно другое свойство  глутамин-аргинина: ЛС стимулирует утилизацию алкоголя в монооксигеназной системе печени, предотвращает угнетение фермента, расщепляющего этанол — алкогольдегидрогеназы, ускоряет инактивацию и выведение продуктов метаболизма этанола, снижает токсическое действие этанола на ЦНС.  Это свойство позволяет использовать глутамин-аргинин для профилактики алкогольной интоксикации до приема алкоголя, а также для устранения последствий избыточного употребления алкоголя. 

Исходя из механизмов действия препаратов общими показаниями для них будут состояния гипераммониемии, печеночная энцефалопатия.  Глутамин-аргинин помимо этого применяется при лечении острой алкогольной интоксикации, алкогольной энцефалопатии и коме, лечения постинтоксикационных алкогольных расстройств, а также для профилактики похмельного синдрома. 

Детоксиканты непрямого действия 

1. Лактулоза (Дюфалак, Нормазе и др.) уменьшает образование эндогенных токсинов, в частности аммиака. Свое гипоаммониемическое действие лактулоза осуществляет в кишечнике за счет подавления образования аммиака кишечными бактериями. Поэтому в числе показаний к применению лактулозы помимо запоров обозначена профилактика и лечение печеночной энцефалопатии. 
2. Адеметионин (Гептрал, Гептор) и Ремаксол активируют образование эндогенных детоксикантов. 

Адеметионин — естественная аминокислота, синтезирующаяся в организме из АТФ и метионина и участвующая более чем в 40 метаболических реакциях трансметилирования (биосинтез фосфолипидов, конъюгация и детоксикация желчных кислот и других ксенобиотиков). Адеметионин является звеном в цепочке синтеза главного клеточного антиоксиданта — глутатиона, ответственного за обезвреживание различных токсических веществ. Применяется препарат при острых и хронических гепатитах, циррозе печени. 

Ремаксол — инфузионный гепатотропный препарат, в состав которого входят янтарная кислота, меглюмин, метионин, инозин, никотинамид. За счет своего комплексного состава Ремаксол снижает токсемию, а также уменьшает цитолиз и холестаз. Применяется в качестве универсального средства при нарушениях функции печени вследствие острых или хроничесикх повреждений.   

3. Метадоксин (Метадоксил) ускоряет метаболизм токсикантов. Представляет собой соль пиридоксина (витамин В6) и пироглутамата. Действует за счет способности активировать ферментные системы печени, метаболизирующие этанол и ацетальдегид. Применяется главным образом при алкогольных поражениях печени, а также при остром отравлении алкоголем.

Препараты урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК) 

Еще одна ветвь в группе гепатопротекторов — препараты УДХК. Торговых наименований очень много: Урсосан, Урсофальк, Урсодез, Эксхол и прочие. 

Урсодезоксихолиевая кислота — нетоксичная, гидрофильная кислота, присутствующая в желчи и сотавляющая 4% от естественного пула желчных кислот. Прием УДХК приводит к снижению энтерогепатической циркуляции гепатотоксичных гидрофобных желчных кислот, которые повреждают мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков. Напомним, что в сутки основной объём желчных кислот около 7 раз (до 10) циклически проходит через печень и кишечник. При различных нарушениях работы печени количество желчных кислот повышается. 

Рис. 1 Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот, схема. Источник: https://www.gastroscan.ru 

Описан большой спектр действий УДХК — это антиоксидантное, цитопротективное, холеретическое, литолитическое, иммуномодулирующее. УДХК уменьшает синтез холетерина в печени, снижает его растворимость в желчевыводящей системе, вызывает частичное или полное растворение холестериновых камней. Препараты УДХК считаются наиболее эффективными гепатопротекторами с гиполипидемическими свойствами, что делает их препаратами выбора при неалкогольной жировой болезни печени.  

УДХК высокоэффективна при тяжелых холестатических заболеваниях печени. Также УДХК влияет на иммунологические реакции в печени, что оправдывает ее применение при аутоиммунных гепатитах. У педиатрических больных имеется многолетний положительный опыт лечения гепатобилиарной болезни, связанной с муковисцидозом. При начале терапии на начальной стадии муковисцидоза УДХК способствует регрессированию патологических изменений гепатобилиарной системы. Применяются препараты УДХК для растворения холестериновых камней желчного пузыря, при острых и хронических гепатитах (в т.ч. аутоиммунных), токсических (в т.ч. алкогольных) поражениях печени, первичном билиарном циррозе, дискинезии желчных путей, муковисцидозе, гепатопатии беременных.