Продолжаем серию публикаций о пневмонии. В первой статье мы рассмотрели причины развития этой серьезной болезни и классификации пневмоний. В этом материале вспоминаем клиническую картину и диагностику.
Клиническая картина пневмонии [1,2,3]
Клинический спектр проявлений пневмонии крайне широк.
- Обычно пневмония сопровождается кашлем. В начале это сухой кашель, а затем влажный, продуктивный
- Одышка
- Усиление боли при дыхании на стороне поражения
- Температура, как правило, достигает фебрильных значений (38°С и более).
- Интоксикация проявляется повышенной утомляемостью, мышечной слабостью, сонливостью, головной болью, иногда тошнотой и рвотой.
- Иногда повышенная потливость по ночам.
Некоторые возбудители влияют на симптоматику определенным образом. Так пневмококковая пневмония характеризуется острым началом, высокими значениями температуры, болью в грудной клетке. Легионеллезная пневмония может проявляться рвотой и неврологической симптоматикой (головная боль, головокружение, спутанность сознания, парестезии). Пневмония, обусловленная микоплазмой может проявляться миалгией, головной болью и симптомами поражения верхних дыхательных путей. Тем не менее, особенности течения не могут дать точное указание на этиологию пневмонии.
Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями (Mycoplasma pneumoniae, C. Pneumoniae, Legionella pneumophila, респираторные вирусы, грибковые возбудители), имеют ряд общих особенностей. Развитию атипичной пневмонии предшествует клиническая симптоматика поражения верхних отделов дыхательных путей (боль в горле, осиплость и охриплость голоса, очень интенсивный, нередко пароксизмальный, малопродуктивный кашель). Этот симптомокомплекс сопровождается лихорадкой, головной болью и другими симптомами интоксикации. Клинические признаки поражения легочной паренхимы отходят на второй план – наблюдаются изменения преимущественно со стороны интерстициальной ткани легких. Легионеллы, микоплазмы и хламидии – внутриклеточные паразиты, которые могут реплицироваться внутри клеток хозяина, поэтому способны беспрепятственно проникать через неповрежденные эпителиальные барьеры организма при инфицировании слизистых. Они быстро распространяются по организму хозяина за счет воспроизведения внутри макрофагов и способности блокировать естественные механизмы противоинфекционного иммунитета.
Важно понимать, что у пожилых людей, течение пневмонии может осложняться из-за сопутствующих хронических патологий, таких как сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и т.п. Тоже относится к людям с пониженным иммунитетом, в том числе к беременным женщинам.
Осложнения
Пневмония – серьезная патология, которая может угрожать жизни пациента. Неправильно подобранная терапия или ее отсутствие могут привести к ряду осложнений. Их можно разделить на две большие категории:
- «Легочные» – к этому типу осложнений относятся респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность, эмпиема (скопление гноя в плевральной полости) плевры, плеврит, абсцесс и гангрена легкого.
- «Внелегочные» – ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), сепсис и септический шок, полиорганная недостаточность (особенно высок риск такого осложнения у пожилых пациентов с рядом сопутствующих патологий), миокардит, менингит.
NB!!! Все пациенты с подобными осложнениями являются тяжелыми, чаще всего они уже пребывают в стационаре и требуют высококвалифицированной медицинской помощи.
Диагностика пневмонии [1,4]
Диагностика включает сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы. Разберемся с каждым пунктом подробнее:
1. Сбор анамнеза является начальной стадией обследования и чаще проводится по стандартной схеме. Основная задача – выявить жалобы и особенности течения заболевания у конкретного человека.
2. Физикальное обследование – это первая стадия объективного исследования, которая включает:
- измерение ЧДД (частоты дыхательных движений)
- определения ЧСС (частоты сердечных сокращений)
- измерение АД (артериальное давление)
- измерение температуры тела
- осмотр грудной клетки (выявляется отставание пораженной стороны при дыхании),
- пальпация (определяется усиление голосового дрожания),
- перкуссия (определяется притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого)
- и аускультация (выявляются мелкопузырчатые хрипы, появляется бронхиальное дыхание и усиливается бронхофония).
3. Лабораторные методы:
- Методы исследования биологических жидкостей – при диагностике пневмонии целесообразно проводить следующие исследования:
- на амбулаторном этапе определяют уровни мочевины, креатинина, натрия, калия и хлоридов, АЛТ, АСТ, общего билирубина, глюкозы и альбуминов
- при госпитализации пациента дополнительно рекомендовано определить С-реактивный белок, а при тяжелой пневмонии – прокальцитонин
- при развитии острой дыхательной недостаточности следует определить PaO2, PaCO2, pH крови, концентрацию бикарбонатов крови и лактат
- у госпитализированных пациентов с пневмонией, осложненной плевритом, рекомендуется дополнительно определить уровни рН крови, лактатдегидрогеназы, общий белок
- ОАК (должны быть отражены значения эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов и подсчитана лейкоцитарная формула).
- БхАК: коагулограмма (выполняется у госпитализированных пациентов с тяжелой формой пневмонии, определяют: протромбиновое время, МНО (международное нормализованное отношение) и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).
- Микробиологические методы исследования направлены на определение возбудителя пневмонии, а также на определение чувствительности этих возбудителей к антимикробным лекарственным препаратам системного действия. У пациентов с пневмонией проводят:
- Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) – выполнять это исследование рекомендуется всем госпитализированным пациентам.
- Цитологическое исследование плевральной жидкости – рекомендовано госпитализированным пациентам при наличии плеврального выпота с целью определения этиологии пневмонии.
- Культуральное исследование респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират, плевральная жидкость) – рекомендуется выполнять всем пациентам, госпитализированным с пневмонией с целью правильного выбора соответствующей антибактериальной терапии. Исследование плевральной жидкости проводится у пациентов с наличием плеврального выпота для поиска аэробных и факультативно-анаэробных возбудителей.
- Культуральное исследование крови представляет собой исследование двух образцов венозной крови на стерильность, основная задача такого исследования – выявление бактериемии.
- ПЦР-диагностика/иммунохроматографические экспресс-исследования/ИФА – эти методы применяют для диагностики вирусных возбудителей и атипичных возбудителей пневмонии.
4. Инструментальные методы являются основными диагностическими методами, позволяющими подтвердить диагноз пневмонии:
- Обзорная рентгенография (Rg) органов грудной клетки (ОГК) – выполняется у всех пациентов с подозрением на пневмонию. Необходимо выполнить съемку в 2-х проекциях: передняя и боковая.
- Компьютерная томография грудной клетки – более точный метод диагностики в сравнении с предыдущим методом. Его выполняют у пациентов с высокой вероятностью пневмонии и отсутствием инфильтрации при Rg ГК, а также при получении результатов рентгенографического исследования, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией.
- ЭКГ рекомендуется выполнять всем пациентам, поступившим в стационар (стандартную – в 12 стандартных отведениях).
- УЗИ легких рекомендовано выполнять всем пациентам, проходящим лечение в стационаре с тяжелой формой пневмонии с целью первичной диагностики и динамического наблюдения.
NB!!! В этом разделе описана общая схема исследования пациента, которая включает все основные исследования, необходимые для постановки диагноза пневмония. Для более подробного описания изменений, которые регистрируются при том или ином методе исследования следует искать в специализированной литературе.
Дифференциальная диагностика [1]
Дифференцировать пневмонию необходимо с большим количеством нозологий (более 100)! При этом природа этих заболеваний может быть, как инфекционного, так и неинфекционного характера. С этими нозологиями стоит дифференцировать пневмонии:
- Патологии инфекционного характера: туберкулез легких;
- Патологии неинфекционного характера:
- рак легких, метастазы в легких,
- аденома бронха,
- лимфома,
- ТЭЛА,
- инфаркт легкого,
- иммунопатологические состояния: эозинофильная пневмония, легочной фиброз неустановленной этиологии, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, аллергический бронхолегочный аспергиллез, волчаночный пневмонит, системные васкулиты, бронхоцентрический гранулематоз,
- лекарственная пневмопатия,
- саркоидоз,
- аспирация инородного тела,
- легочной альвеолярный протеиноз,
- липоидная пневмония,
- округлый ателектаз.
Список литературы:
- “Внебольничная пневмония” / Клинические рекомендации РФ. – 2021.
- Чучалин А.Г. Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — С. 29-67.
- Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2010. — Т. 12, № 3. — С. 186–225.
- Рачина С. А., Бобылев А. А. Атипичные возбудители внебольничной пневмонии: от эпидемиологии к особенностям диагностики и лечения // Практическая пульмонология. — 2016. — № 2. — С. 20–27.
В следующей публикации мы рассмотрим принципы лечения пневмонии. Не пропустите.
