Мигрень — тяжелое неврологическое заболевание, терапия которого представляет собой сложнейшую клиническую задачу. Десятилетиями стандартом купирования мучительных приступов оставались триптаны, однако сегодня в арсенале медицины появился абсолютно новый инновационный класс — гепанты. Такие препараты зарегистрированы в России и доступны посетителям аптек, хотя пока не попали в клинические рекомендации. Разберем биохимию боли, сравним механизмы действия препаратов и дадим практические советы фармспециалисту о грамотном консультировании в аптеке.
Содержание
- Биохимия мигрени: как белок CGRP запускает каскад боли в мозге
- Триптаны: классическая терапия мигрени
- Гепанты: история создания, механизм блокировки рецепторов CGRP
- Гепанты против триптанов: почему потребовался новый класс препаратов
- Как фармацевту консультировать пациента, который просит в аптеке препарат от мигрени
Биохимия мигрени: как белок CGRP запускает каскад боли в мозге
Путь к созданию таргетной (целевой) терапии мигрени открылся благодаря глубокому изучению тригеминоваскулярной системы. Она представляет собой сложнейшую анатомо-физиологическую сеть чувствительных волокон тройничного нерва и кровеносных сосудов мозговых оболочек. Фундаментальной молекулярной основой патогенеза заболевания оказался белок CGRP (кальцитонин-ген-родственный пептид) [Edvinsson et al., 2017; Frimpong-Manson et al., 2024; Russo et al., 2026; Rashid et al., 2026].
Этот специфический нейропептид, состоящий из 37 аминокислот, признан самым мощным эндогенным вазодилататором. В момент начала острого приступа мигрени пресинаптические окончания волокон тройничного нерва патологически активируются и массированно высвобождают огромные объемы молекул CGRP в окружающие ткани. Выделившийся пептид избирательно связывается со своим рецептором — мембранным гетеродимерным комплексом, состоящим из кальцитонин-рецептороподобного рецептора (CLR) и белка RAMP1 [Russo et al., 2026; Morgan et al., 2025; Rashid et al., 2026].
Связывание молекулы CGRP с рецепторным комплексом CLR/RAMP1 запускает каскад реакций:
- патологическое расширение сосудов твердой мозговой оболочки;
- увеличение проницаемости их эндотелия;
- развитие нейрогенного воспаления.
Образовавшийся очаг воспаления раздражает ноцицепторы. От них сверхсильный импульс поступает в кору мозга, формируя изнуряющую пульсирующую боль, светобоязнь и приступы тошноты. Понимание этого каскада стало фундаментом для новейших лекарств [Wattiez et al., 2020; Pérez-Rodríguez et al., 2023; Morgan et al., 2025; Rashid et al., 2026]
Триптаны: классическая терапия мигрени
Триптаны — класс синтетических лекарственных препаратов, действующих как высокоселективные агонисты серотониновых рецепторов 5-HT1B и 5-HT1D. Появление триптанов в свое время совершило революцию в купировании мучительных приступов мигрени. Механизм их действия следующий:
- прямое связывание с 5-HT1B-рецепторами приводит к вазоконстрикции (резкому сужению кровеносных сосудов головного мозга);
- параллельно системная активация 5-HT1D-рецепторов на окончаниях тройничного нерва тормозит выделение воспалительных нейропептидов, включая эндогенный белок CGRP. А это эффективно блокирует передачу болевых импульсов в центральную нервную систему пациента [Hariga et al., 2025; Xu et al., 2025; Nicolas et al., 2026].
Недостатки триптанов
Главная проблема применения триптанов — неспецифический вазоконстрикторный потенциал. Они действуют на серотониновые рецепторы неизбирательно и способны вызывать опасный спазм коронарных артерий, транзиторную тканевую ишемию и резкое повышение артериального давления.
С точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему самым безопасным считается элетриптан. К частым побочным эффектам относятся специфические «триптановые ощущения»: чувство сдавливания в грудной клетке, спазм мышц шеи, головокружение. Существенным системным недостатком является высочайший риск формирования тяжелой лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли при частом регулярном приеме [«Мигрень» КР МЗ РФ; Xu et al., 2025; Hariga et al., 2025; Peles et al., 2025]
Показания к назначению триптанов
Триптаны применяют только по назначению врача. Основные показания — неотложное купирование острых приступов мигрени с аурой или без ауры у взрослых пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России рекомендуют триптаны для купирования тяжелых приступов мигрени. Для наибольшей эффективности их следует принимать в первые полчаса после начала приступа головной боли и не следует назначать во время ауры. Но если головная боль возникает одновременно или в конце ауры, то указанные препараты можно принимать или в конце фазы ауры, или в начале фазы головной боли.
Не следует использовать триптаны более 10 дней в месяц, чтобы избежать злоупотребления и развития лекарственно-индуцированной головной боли [Клинические рекомендации Минздрава «Мигрень» (взрослые), 2024].
Применение триптанов в российской практике ограничено. Их не назначают до 18 лет. Исключение: у ребенка сильные частые приступы, и не помогают НПВС (ибупрофен, парацетамол). Тогда могут назначить триптан, но потребуется решение врачебной комиссии и информированное согласие родителей [Клинические рекомендации Минздрава «Мигрень» (дети), 2024].
Гепанты: история создания, механизм блокировки рецепторов CGRP
Появление гепантов стало долгожданным ответом на вопрос о том, какой препарат будет эффективен против мигрени и не повлечет опасного сосудосуживающего побочного эффекта.
Молекулы первой генерации, представителем которых был телкагепант, продемонстрировали феноменальную обезболивающую эффективность в клинических испытаниях. Но провоцировали тяжелую гепатотоксичность. Затем на рынок вышли улучшенные гепанты второго и третьего поколений, которые лишены риска клинически значимого поражения печени [Tepper et al., 2009; Woodhead et al., 2022; Cho et al., 2025; LiverTox, 2025; Jakubowska et al., 2025].
Гепанты не имитируют действие физиологического серотонина, а функционируют как специфические низкомолекулярные конкурентные антагонисты целевого рецептора CGRP. Молекула гепанта избирательно связывается с мембранным комплексом CLR/RAMP1 непосредственно на стыке его белковых субъединиц. Она физически блокирует активный центр и не позволяет эндогенной молекуле циркулирующего «болевого» пептида присоединиться к мембране клетки.
Недостатки гепантов
Профиль безопасности современных гепантов благоприятен, хотя полностью избежать нежелательных явлений невозможно. Наиболее часто встречаются:
- тошнота;
- дневная сонливость;
- повышенная утомляемость;
- замедление моторики кишечника, иногда — запор.
К относительным недостаткам можно отнести высокую стоимость инновационной терапии и сравнительно небольшой (по сравнению с классическими триптанами) период пострегистрационных клинических наблюдений в амбулаторной практике [Kowacs et al., 2023; LiverTox, 2025; Song et al., 2025; Russo et al., 2026].
Показания к назначению гепантов
Гепанты применяют для неотложного купирования приступов мигрени. Для ряда новейших молекул также официально одобрена регулярная профилактическая терапия этого заболевания. Препараты этой группы могут подойти коморбидным пациентам (с множеством диагнозов) с высоким риском инфарктов, лицам с непереносимостью классических триптанов и больным, склонным к формированию абузусной головной боли при частом приеме анальгетиков [Rissardo et al., 2022; Lipton et al., 2026].
В России официально зарегистрированы два МНН: атогепант и римегепант. Подробнее см. таблицу ниже.
Препараты группы гепантов, зарегистрированные в России
|
МНН |
Номер РУ |
ТН |
Лекарственная форма |
Окончание действия РУ |
|
Атогепант |
ЛП-№(006822)-(РГ-RU) |
Кьюлипта |
таблетки |
09.09.2029 |
|
Римегепант |
ЛП-№(014157)-(РГ-RU) |
Мигренипант |
Таблетки, диспергируемые в полости рта |
30.03.2031 |
|
Римегепант |
ЛП-№(008633)-(ГП-RU) |
Нуртек |
Таблетки, диспергируемые в полости рта |
25.02.2030 |
Фармацевтическому работнику важно понимать юридический статус: данные гепанты зарегистрированы в нашей стране, их оборот разрешен, но в действующих клинических рекомендациях по лечению мигрени их пока нет. Это значит, что врач не может, по общему правилу, выписать гепанты пациенту в поликлинике или назначить в стационаре системы ОМС.
Однако, учитывая эффективность гепантов, можно надеяться, что препараты попадут в клинические рекомендации по лечению мигрени при их следующем пересмотре.
Гепанты против триптанов: почему потребовался новый класс препаратов
Несмотря на массовое клиническое применение классических триптанов, есть ограничения:
- до 40% пациентов не получают от приема триптанов клинически значимого обезболивания;
- многим больным с факторами сосудистого риска триптаны категорически противопоказаны.
Сравнение действия гепантов и триптанов — пример перехода современной медицинской науки от системного неизбирательного физиологического воздействия к безопасной и «ювелирной» таргетной терапии [Dodick et al., 2020; Ashina et al., 2025; Lipton et al., 2026].
Триптаны работают фармакологически «грубее». Искусственно активируя серотониновые рецепторы, они системно и мощно сужают кровеносные сосуды головного мозга и на периферии. Это помогает при боли, но создает колоссальную гемодинамическую нагрузку на сердечно-сосудистую систему, делает лечение смертельно опасным для людей с ишемической болезнью сердца, неконтролируемой артериальной гипертензией, перенесенным инфарктом миокарда или ишемическим инсультом. А еще триптаны не способны заблокировать молекулярную первопричину нейрогенного воспаления так избирательно, как это делают новейшие таргетные молекулы [Dodick et al., 2020; Peles et al., 2025; Nicolas et al., 2026].
При разработке гепантов фокус сместился на обеспечение максимальной кардиоваскулярной безопасности уязвимых пациентов и отсутствие патологического сужения жизненно важных кровеносных сосудов. Гепанты избирательно блокируют специфический клеточный рецептор нейропептида CGRP, надежно купируют воспалительную боль на уровне ветвей тройничного нерва, не затрагивая при этом системный вазомоторный тонус артерий и вен.
Независимые рандомизированные клинические исследования и амбулаторная практика доказывают: курсовой прием гепантов не вызывает ишемии мышечных тканей, опасных спазмов коронарных артерий или внезапных патологических скачков артериального давления [Tepper et al., 2009; Cho et al., 2025; Eller et al., 2025].
Сравнение триптанов и гепантов
|
Характеристика |
Триптаны |
Гепанты |
|
Точка приложения (мишень) |
Серотониновые 5-HT1B/1D рецепторы |
Рецепторный комплекс CLR/RAMP1 |
|
Влияние на сосудистую стенку |
Вызывают выраженную вазоконстрикцию |
Не изменяют естественный сосудистый тонус |
|
Кардиоваскулярная безопасность |
Противопоказаны при болезнях сердца |
Безопасны при кардиопатологиях |
|
Риск абузусной головной боли |
Критически высокий при частом применении |
Отсутствует эффект привыкания |
Как фармацевту консультировать пациента, который просит в аптеке препарат от мигрени
Пациенты с интенсивной головной болью склонны к самолечению, не осознавая серьезных рисков этого процесса. При консультировании посетителя с запросом на триптаны или гепанты провизору необходимо делать следующие акценты:
- Обращайте внимание на юридический статус отпуска. Триптаны и гепанты являются рецептурными лекарственными средствами, требующими строгого врачебного контроля. Работник аптеки обязан подчеркнуть необходимость назначения врачом-неврологом. Под маской типичной мигренозной боли могут скрываться крайне опасные цереброваскулярные патологии.
- При отпуске триптанов настойчиво уточняйте наличие тяжелых кардиологических заболеваний. Акцент на рисках: если посетитель упоминает проблемы с артериальным давлением, инсульты, наличие ишемической болезни сердца или жалуется на боли за грудиной после приема таблетки, настоятельно порекомендуйте прекратить прием и срочно обратиться к врачу. Триптаны строго противопоказаны таким пациентам.
- Вовремя замечайте риск развития абузусной головной боли. Если посетитель приобретает препараты от мигрени и употребляет их слишком часто (чаще 10 дней в месяц), предупредите, что избыточный прием триптанов приводя к ее хронизации мигрени. Выходом станет перевод пациента на гепанты (по назначению врача), так как они не вызывают опасного эффекта привыкания и рикошетной боли.
- Информируйте пациента об особенностях действия гепантов. Эти препараты мягко блокируют специфические белки боли. Они не сужают кровеносные сосуды и безопасны для сердца, но могут вызывать легкую тошноту или запоры.
