Сильные головные боли: что делать и когда нужен врач

Сильные головные боли: что делать

Сильная головная боль не всегда указывает на опасное заболевание: при мигрени или кластерной головной боли приступ может быть очень интенсивным и при этом относиться к первичной головной боли. Основная задача — понять, нет ли признаков вторичной головной боли, связанной с другим заболеванием. Большее клиническое значение имеют внезапное начало, необычный или нарастающий характер боли, неврологические симптомы, лихорадка, нарушение сознания, недавняя травма головы, беременность, иммунодефицит, новая боль после 50 лет и изменение привычного характера приступов [1, 5, 6]. 

Основные причины сильной головной боли

Головную боль делят на первичную и вторичную. Первичная головная боль развивается как самостоятельное неврологическое расстройство. К этой группе относятся мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль. Вторичная головная боль связана с другой причиной: инфекцией, травмой, сосудистым нарушением, заболеванием глаз, повышением внутричерепного давления, приемом или отменой лекарственных препаратов [1, 2, 5].

Таблица 1. Возможные причины сильной головной боли и их признаки

Мигрень как причина сильной головной боли

Мигрень часто дает выраженную головную боль, но диагноз основывается не только на интенсивности. Для мигрени у взрослых характерны повторяющиеся приступы длительностью 4-72 часа, пульсирующий характер боли, умеренная или сильная интенсивность, усиление при обычной физической активности, тошнота, рвота, светобоязнь или звукобоязнь [1-3].

Аура при мигрени — это обратимые неврологические симптомы, которые обычно развиваются постепенно в течение не менее 5 минут и продолжаются от 5 минут до часу. Чаще встречаются зрительные симптомы: мерцание, пятна, линии, частичная потеря поля зрения. Возможны чувствительные нарушения, например онемение или покалывание, а также речевые нарушения [1, 2].

Необычные симптомы ауры требуют врачебной настороженности. К ним относятся слабость в конечности, двоение, нарушение зрения только на один глаз, нарушение равновесия или снижение уровня сознания [1].

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения обычно описывается как давящая или сжимающая. Чаще она двусторонняя, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при ходьбе или другой привычной активности. Тошнота и рвота для нее не характерны [1, 2, 4].

При хроническом течении головная боль напряжения возникает 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев. В такой ситуации важно отличить хроническую головную боль напряжения от хронической мигрени, лекарственно-индуцированной головной боли и вторичных причин [1, 2, 4].

Кластерная головная боль

Кластерная головная боль относится к наиболее интенсивным вариантам первичной головной боли. Для нее характерны приступы очень сильной односторонней боли в области глаза, над глазом или в височной области. Боль длится 15-180 минут и может повторяться от 1 раза через день до 8 раз в сутки [1].

На стороне боли часто появляются вегетативные симптомы: покраснение или слезотечение глаза, заложенность носа, выделения из носа, отек века, потливость лба и лица, сужение зрачка или опущение века. Во время приступа человек часто не может спокойно лежать, возникает выраженное двигательное беспокойство [1].

При первом приступе, похожем на кластерную головную боль, нужна консультация невролога; по показаниям провоят нейровизуализацию. Лечение кластерной головной боли отличается от лечения мигрени и головной боли напряжения: простые анальгетики и обычные противовоспалительные препараты при ней обычно недостаточны [1]. 

Лекарственно-индуцированная головная боль

Частое применение препаратов для купирования головной боли может поддерживать или усиливать боль. Лекарственно-индуцированную головную боль предполагают, если боль развилась или ухудшилась на фоне регулярного приема обезболивающих или противомигренозных препаратов в течение 3 месяцев и дольше [1, 7].

Частота приема, при которой повышается риск лекарственно-индуцированной головной боли:

• Триптаны, эрготамины, опиоиды или комбинированные анальгетики — 10 и более дней в месяц
• Парацетамол, ацетилсалициловая кислота или нестероидные противовоспалительные препараты — 15 и более дней в месяц [1]

Если препараты для купирования головной боли требуются чаще 2-3 дней в неделю, нужен пересмотр терапии. В такой ситуации важно не увеличивать количество обезболивающих, а уточнить тип головной боли и подобрать лечение, которое уменьшит частоту приступов [1, 7].

Риск лекарственно-индуцированной головной боли особенно важен при мигрени и хронической головной боли напряжения. Частое купирование приступов без профилактического лечения может привести к увеличению числа дней с головной болью [1, 7].

Первая помощь при сильной головной боли без опасных признаков

Если головная боль похожа на уже знакомый приступ и не сопровождается опасными признаками, допустимы покой, ограничение света и шума, достаточное питье и прием препарата, который ранее подходил пациенту и не противопоказан по инструкции. Если боль возникла впервые, резко усилилась, изменила характер или сопровождается неврологическими симптомами, лихорадкой, нарушением сознания либо травмой головы, нужна медицинская помощь [1, 5, 6].

Первая помощь при типичном приступе головной боли:

• Прекратить физическую нагрузку и обеспечить покой
• Перейти в тихое помещение, уменьшить яркий свет и громкие звуки
• Обеспечить достаточное питье, особенно при жаре, рвоте, диарее или недостаточном употреблении жидкости
• Измерить температуру тела, если есть озноб, слабость, боль в мышцах или признаки инфекции
• Измерить артериальное давление при гипертензии, нарушении зрения, боли в груди, одышке, слабости или онемении
• Не сочетать несколько обезболивающих препаратов без назначения врача
• Не превышать дозы и интервалы приема, указанные в инструкции
• Не использовать опиоидные препараты для самостоятельного купирования головной боли [1, 7, 10]

Резкое повышение артериального давления требует особого внимания, если головная боль сочетается с болью в груди, одышкой, нарушением зрения, слабостью, онемением, нарушением речи или спутанностью сознания. При таком сочетании нужна срочная медицинская помощь [10].

Когда нужен врач

Плановый осмотр врача показан, если головная боль повторяется, меняет характер, становится чаще, мешает работе или сну, плохо отвечает на привычные препараты или требует частого приема обезболивающих. Также консультация нужна при новой головной боли после 50 лет, при беременности, после травмы головы, при онкологическом заболевании, иммунодефиците или системных симптомах [1, 5, 6].

При частых или повторяющихся головных болях полезно заранее вести дневник симптомов. В нем фиксируют дату приступа, длительность, интенсивность боли, сопутствующие симптомы, принятые препараты и возможные провоцирующие факторы. Эти данные помогают врачу точнее определить тип головной боли и подобрать лечение [1]. 

Таблица 2. Признаки, при которых нужна медицинская помощь

Диагностика при сильной головной боли

Диагностика начинается со сбора анамнеза и неврологического осмотра. Для клинической характеристики головной боли важны возраст ее дебюта, длительность и частота приступов, локализация, характер боли, сопутствующие симптомы, связь с физической нагрузкой, кашлем, положением тела, менструальным циклом, сном, стрессом, употреблением алкоголя, приемом лекарственных препаратов и травмой [1, 2, 5]. 

Дневник головной боли дополняет клиническую картину при частых или повторяющихся приступах, особенно если нужно оценить частоту боли, эффективность препаратов и возможную связь с менструальным циклом [1]. 

Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) не назначают только для подтверждения стабильной мигрени или головной боли напряжения без опасных признаков. Нейровизуализация нужна при внезапной, новой, прогрессирующей, посттравматической головной боли, при неврологических симптомах, признаках повышения внутричерепного давления, иммунодефиците, онкологическом анамнезе и других признаках вторичной головной боли [1, 6].

Принципы лечения

Лечение зависит от диагноза, частоты приступов, тяжести боли, сопутствующих заболеваний, возраста, беременности, принимаемых препаратов и риска нежелательных реакций. Универсального обезболивающего средства для всех вариантов сильной головной боли не существует [1, 3, 7].

При головной боли напряжения для купирования приступа применяют простые анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты с учетом противопоказаний. Опиоидные препараты для лечения головной боли напряжения не используют [1].

При мигрени лечение приступа может включать нестероидный противовоспалительный препарат, парацетамол или специфический противомигренозный препарат из группы триптанов. При тошноте и рвоте дополнительно применяют противорвотные средства. Подбор препарата зависит от клинической картины, противопоказаний и предыдущего ответа на терапию [1, 3, 7].

При частых приступах мигрени, выраженном снижении качества жизни или риске лекарственно-индуцированной головной боли врач подбирает профилактическое лечение. В разных клинических ситуациях применяют бета-адреноблокаторы, противоэпилептические препараты, антидепрессанты, ботулинический токсин типа А, моноклональные антитела к КГРП (кальцитонин-ген-родственному пептиду) или его рецептору и другие препараты по показаниям [1, 3, 7].

При кластерной головной боли лечение приступа отличается: применяют кислород и/или специальные формы триптанов, а профилактическую терапию подбирает врач с учетом необходимости контроля ЭКГ и противопоказаний [1].

Почему нельзя часто принимать обезболивающие

Частый прием обезболивающих при повторяющихся головных болях повышает риск лекарственно-индуцированной головной боли. Особенно важно избегать бесконтрольного применения комбинированных анальгетиков, препаратов с кодеином, опиоидов и одновременного приема нескольких средств [1, 7]. 

Если обезболивающие нужны чаще 2-3 дней в неделю или количество дней с головной болью увеличивается, нужен пересмотр диагноза и терапии. В такой ситуации важно не только купировать очередной приступ, но и уменьшить частоту головной боли [1, 7].

Головная боль у детей

У детей головная боль может быть связана с первичными головными болями, инфекциями верхних дыхательных путей, нарушением сна, обезвоживанием, зрительной нагрузкой или стрессовыми факторами. При детской головной боли особое значение имеют признаки вторичной причины: лихорадка, нарушение сознания, судороги, очаговые неврологические симптомы, повторная рвота, нарушение зрения или быстрое усиление боли [9, 11]. 

Срочный осмотр врача нужен, если у ребенка головная боль сопровождается лихорадкой и ригидностью затылочных мышц, нарушением сознания, судорогами, очаговыми неврологическими симптомами, нарушением зрения, повторной рвотой, пробуждением от боли, быстрым усилением боли или выраженной сонливостью [9, 11].

Препараты для взрослых не используют у детей без отдельного назначения врача. Для детской терапии важны возрастные ограничения, лекарственная форма, дозировка по массе тела и противопоказания [1, 9]. 

Чек-лист перед выбором симптоматической терапии

Перед применением безрецептурного препарата важно уточнить:

• Боль возникла впервые или уже повторялась раньше
• Боль достигла максимума за несколько минут
• Есть ли лихорадка, ригидность затылочных мышц, сыпь или спутанность сознания
• Есть ли слабость, онемение, нарушение речи, двоение, ухудшение зрения
• Была ли травма головы в последние недели
• Есть ли беременность или недавние роды
• Есть ли онкологическое заболевание, иммунодефицит или прием иммуносупрессивных препаратов
• Сколько дней в месяц человек принимает обезболивающие или противомигренозные препараты
• Менялся ли привычный характер головной боли
• Есть ли боль и покраснение глаза, тошнота, ухудшение зрения [1, 5, 6]

Если есть хотя бы один опасный признак, симптоматическая терапия не должна откладывать обращение за медицинской помощью.

Вопросы, которые часто возникают при головной боли 

Можно ли терпеть сильную головную боль?

Терпеть сильную головную боль не нужно. Важно понять, похожа ли боль на привычный приступ или возникла впервые, резко усилилась, изменила характер либо сопровождается опасными признаками. При внезапной, необычной, нарастающей боли или неврологических симптомах нужна срочная медицинская помощь [1, 5, 6].

Когда головная боль похожа на мигрень?

Для мигрени характерны приступы длительностью от 4 до 72 часов, умеренная или сильная боль, часто пульсирующего характера, усиление при обычной активности, тошнота, рвота, светобоязнь или звукобоязнь. У части людей перед болью или вместе с ней возникает аура: обратимые зрительные, чувствительные или речевые симптомы [1-3].

Нужно ли делать МРТ при каждой сильной головной боли?

МРТ или КТ не назначают при каждой головной боли. При стабильной мигрени или головной боли напряжения без опасных признаков нейровизуализация обычно не нужна. Обследование показано при внезапной, новой, прогрессирующей, посттравматической боли, неврологических симптомах и других признаках вторичной головной боли [1, 6].

Может ли головная боль быть связана с давлением?

Головная боль может сопровождать резкое повышение артериального давления, особенно если есть нарушение зрения, боль в груди, одышка, слабость, онемение, нарушение речи или спутанность сознания. При таком сочетании нужна срочная медицинская помощь [10].

Почему от частых обезболивающих голова может болеть чаще?

При частом применении препаратов для купирования головной боли может развиться лекарственно-индуцированная головная боль. Риск повышается при регулярном приеме триптанов, эрготаминов, опиоидов или комбинированных анальгетиков 10 и более дней в месяц, а также простых анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов 15 и более дней в месяц в течение 3 месяцев и дольше [1, 7].

Что делать, если головная боль повторяется каждый месяц?

Повторяющиеся приступы нужно описать врачу: частоту, длительность, характер боли, сопутствующие симптомы, связь с менструальным циклом, сном, стрессом, физической нагрузкой и препаратами. Дневник головной боли в таких случаях помогает уточнить диагноз и подобрать лечение [1].

Заключение

Сильная головная боль требует не только обезболивания, но и клинической настороженности. При привычном приступе мигрени или головной боли напряжения помощь строится на ранее подобранной терапии и контроле частоты приема препаратов. Внезапное начало, новый характер боли, неврологические симптомы, лихорадка, травма, беременность, иммунодефицит или новая боль после 50 лет меняют ситуацию: в таких случаях нужен врач, а иногда срочная медицинская помощь. Точный диагноз помогает уменьшить частоту приступов, избежать лекарственно-индуцированной боли и не пропустить состояния, при которых промедление опасно.