Розовый лишай Жибера: что известно о сезонности, вирусной гипотезе и рисках при беременности

Розовый лишай Жибера: что известно о сезонности, вирусной гипотезе и рисках при беременности 

Розовый лишай Жибера, или питириаз розовый, — острый воспалительный саморазрешающийся дерматоз. Для него характерны овальные или монетовидные пятнисто-папулезные и эритематозно-сквамозные очаги, которые чаще появляются на коже туловища и проксимальных отделов конечностей [1].

Заболевание относится к папулосквамозным дерматозам — воспалительным заболеваниям кожи с папулами, пятнами и шелушением. По МКБ-10 розовый лишай Жибера кодируется как L42. В большинстве случаев течение доброкачественное: высыпания проходят без рубцов, а повторные эпизоды встречаются редко [1-3].

Интерес к этой патологии связан с тремя клиническими вопросами:

• Первый — вирусная гипотеза, прежде всего возможная роль ВГЧ-6 (вирус герпеса человека 6-го типа) и ВГЧ-7 (вирус герпеса человека 7-го типа)
• Второй — сезонность, так как заболевание чаще регистрируют весной и осенью
• Третий — беременность: у большинства пациенток дерматоз протекает спокойно, но при дебюте в ранние сроки гестации нужно более внимательное наблюдение [1, 4-11].

Что известно об этиологии

Причина розового лишая Жибера остается неустановленной. Наиболее обсуждаемая гипотеза — инфекционная, преимущественно вирусная природа заболевания. Ее поддерживают сезонные колебания, продромальные симптомы, то есть недомогание, головная боль, фарингит или другие признаки, предшествующие высыпаниям, цикличность течения, редкие повторные эпизоды и отдельные наблюдения семейных или групповых случаев [1, 2, 7].

Вирусы герпеса человека 6-го и 7-го типов привлекают внимание из-за способности к персистенции и реактивации. ВГЧ-6 и ВГЧ-7 широко распространены в популяции, после первичного инфицирования сохраняются в организме и при определенных условиях способны активироваться повторно [4, 5].

При розовом лишае описаны данные, указывающие на возможную реактивацию ВГЧ-6 и/или ВГЧ-7. Они согласуются с вирусной гипотезой, но не доказывают, что заболевание связано только с этой причиной [4–7]. Клиническая картина представлена пятнисто-папулезными и эритематозно-сквамозными очагами; типичные сгруппированные пузырьки простого герпеса для розового лишая не характерны.

Герпесвирусная гипотеза объясняет, почему в исследованиях изучали противовирусные препараты. В систематических обзорах ацикловир показывал возможное влияние на выраженность высыпаний, однако доказательная база ограничена. При типичном неосложненном течении основной подход — щадящий уход за кожей, снижение раздражения и симптоматическая терапия при зуде [6, 7].

Сезонность и группы пациентов

Розовый лишай Жибера чаще развивается у подростков и лиц молодого возраста. У детей младшего возраста и пожилых пациентов заболевание встречается реже [1, 2].

Для дерматоза характерны сезонные колебания: больше случаев описывают весной и осенью [1-3]. Сезонность рассматривают как один из аргументов в пользу инфекционного участия, однако она не указывает на определенный вирусный агент. В дебюте нередко прослеживается связь с недавно перенесенной инфекцией, переохлаждением или предшествующим нарушением общего состояния [1, 2].

Устойчивая половая предрасположенность для розового лишая Жибера не подтверждена. Отдельное клиническое внимание к женщинам связано прежде всего с беременностью, где важны срок гестации, распространенность высыпаний и системные симптомы [9-11].

Как развивается типичная клиническая картина

В типичном варианте первым элементом становится «материнская» бляшка. Это овальный или округлый эритематозно-сквамозный очаг, слегка приподнятый над уровнем кожи, обычно диаметром 2-5 см. Чаще он располагается на туловище; в центре часто наблюдается тонкое шелушение, а по периферии — характерный «воротничок» отслаивающихся чешуек [1-3].

Через 1-2 недели появляются множественные более мелкие розовые пятна или пятнисто-папулезные элементы. Они обычно располагаются симметрично, преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей, часто вдоль линий Лангера — направлений естественного натяжения кожи. В классическом варианте элементы на спине ориентированы вдоль линий Лангера, что формирует характерный симметричный рисунок высыпаний [1, 2, 8].

Высыпания появляются волнообразно, поэтому на коже одновременно могут присутствовать элементы разной давности. Центр очага постепенно бледнеет, шелушение уменьшается, после разрешения иногда остается временная гиперпигментация или гипопигментация [1].

Зуд при типичном течении отсутствует или выражен слабо. Его усиление чаще связано с раздражением кожи — после горячего душа, трения мочалкой, ношения плотной одежды, повышенного потоотделения, применения антисептиков, дезинфицирующих средств или неподходящих наружных средств [1, 2]. 

Таблица 1. Клинические признаки розового лишая Жибера

Атипичные варианты

Атипичные варианты розового лишая Жибера включают папулезный, уртикарный, везикулезный и другие типы высыпаний. Иногда они связаны с раздражением кожи при трении, потливости или нерациональной наружной терапии [1, 8].

У детей возможна менее типичная локализация: лицо, волосистая часть головы, кисти и стопы. В таких случаях клиническая картина может быть более экссудативной, а дифференциальная диагностика сложнее [3, 8].

При атипичном течении диагноз должен опираться на осмотр кожи, морфологию элементов, распределение высыпаний, динамику и исключение заболеваний, которые способны имитировать розовый лишай [1, 8].

Розовый лишай и похожие дерматозы: что учитывают при диагностике 

Розовый лишай Жибера похож на ряд папулосквамозных, инфекционных и воспалительных заболеваний кожи. В сложных случаях важно исключить вторичный сифилис, дерматофитию гладкой кожи, каплевидный псориаз, экзему, контактный дерматит, разноцветный лишай, лекарственные розеолезные и розеолезно-папулезные высыпания, парапсориаз и ранние проявления грибовидного микоза — Т-клеточной лимфомы кожи [1, 12-17].

В сложных случаях для исключения сифилиса проводят нетрепонемные тесты, например RPR (rapid plasma reagin, реакция быстрых плазменных реагинов) и РМП (реакция микропреципитации). Для исключения микоза выполняют микроскопическое исследование соскоба кожи на грибы. При затруднении постановки диагноза используют патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи из очага поражения [1, 12, 13].

Таблица 2. Дифференциальная диагностика при розовом лишае Жибера

Когда нужны лабораторные исследования

При типичной клинической картине диагноз чаще устанавливают по данным осмотра кожи. Инструментальные методы в стандартной диагностике розового лишая не применяют [1].

Лабораторная диагностика нужна при сложном или нетипичном течении, сомнениях в диагнозе, поражении ладоней и подошв, выраженном зуде, длительном сохранении очагов, необычной локализации, рецидивах, подозрении на микоз или сифилис [1, 12, 13].

В таких случаях используют:

• Нетрепонемные серологические тесты на сифилис
• Микроскопическое исследование соскоба кожи на грибы
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи при затруднении диагностики
• Дополнительные исследования по клиническим признакам конкретного пациента

Такая диагностика особенно важна, когда пациент уже применял противогрибковые препараты, антисептики, дезинфицирующие растворы или топические глюкокортикостероиды без диагноза. Наружная терапия способна изменить морфологию очагов и усложнить распознавание заболевания.

Такая диагностика особенно важна, когда пациент до обращения к врачу уже применял противогрибковые средства, антисептики, дезинфицирующие растворы или наружные глюкокортикостероиды без уточненного диагноза, так как в таком случае распознать заболевание бывает сложнее. Такая наружная терапия может изменить внешний вид очагов и сделать клиническую картину менее типичной. 

Беременность и розовый лишай

У большинства беременных женщин розовый лишай Жибера также протекает как саморазрешающийся дерматоз. Более внимательное наблюдение нужно при дебюте в ранние сроки гестации, распространенном поражении кожи, выраженном общем недомогании, энантеме (высыпаниях на слизистой оболочке полости рта) и признаках активной герпесвирусной реактивации [9-11].

В ранних исследованиях неблагоприятные исходы беременности чаще описывали при дебюте розового лишая до 15-й недели гестации, распространенных высыпаниях, выраженных продромальных симптомах, энантеме и признаках активной реактивации ВГЧ-6/ВГЧ-7 [9, 10]. Эти наблюдения помогают выделить ситуации с потенциально более высоким риском, однако их нельзя переносить на всех беременных с типичными ограниченными высыпаниями. 

Данные последних лет неоднородны. Наряду с работами, где описана связь розового лишая при беременности с осложнениями, есть ретроспективные данные без увеличения риска самопроизвольного аборта и осложнений родов по сравнению с контрольной группой [10, 11].

При появлении высыпаний во время беременности важно уточнить:

• Срок гестации на момент дебюта дерматоза
• Распространенность поражения кожи
• Наличие лихорадки, недомогания, головной боли, фарингита
• Наличие энантемы, то есть высыпаний на слизистой оболочке полости рта
• Интенсивность зуда
• Применявшиеся наружные средства
• Данные акушерского наблюдения

При беременности учитывают срок дебюта, распространенность высыпаний и системные симптомы. При раннем начале заболевания и распространенных высыпаниях пациентку наблюдают совместно дерматовенеролог и акушер-гинеколог. 

Какие факторы поддерживают раздражение кожи 

При розовом лишае кожа чувствительна к механическому, термическому и химическому раздражению. Поэтому интенсивное мытье, горячая вода, мочалки, жесткие полотенца, спиртовые растворы, агрессивные поверхностно-активные вещества и плотная синтетическая или шерстяная одежда могут усиливать воспаление и зуд [1, 2].

Нередко высыпания ошибочно принимают за грибковую инфекцию. Противогрибковые препараты не нужны при типичном розовом лишае без подтвержденного микоза, а раздражающие наружные средства могут усилить эритему, шелушение и зуд [1, 13].

Подходы к терапии розового лишая Жибера

Неосложненное течение этого заболевания обычно не нуждается в медикаментозной терапии. Основной подход — снизить раздражение кожи и дождаться самостоятельного разрешения высыпаний [1, 2].

Рекомендованы щадящий уход, ограничение горячих водных процедур, отказ от мочалки и жесткого полотенца, снижение трения одеждой, временное исключение агрессивных очищающих средств. Для уменьшения сухости и дискомфорта используют увлажняющие средства [1].

Медикаментозная терапия показана при распространенном поражении кожи, выраженном зуде, экссудативном характере высыпаний, аллергических проявлениях или экзематизации, то есть присоединении признаков экзематозного воспаления кожи. В этих случаях применяют наружные глюкокортикостероиды, а при зуде — антигистаминные препараты системного действия [1].

Системные глюкокортикостероиды используют редко, при сохраняющихся выраженных клинических проявлениях и недостаточном эффекте наружной терапии. Фототерапия кожи применяется в отдельных случаях, но может повышать риск поствоспалительной гиперпигментации и не всегда сокращает длительность заболевания [1, 6, 7].

Таблица 3. Что входит в ведение пациента с розовым лишаем Жибера

Когда высыпания не похожи на типичный розовый лишай 

Поводом для пересмотра диагноза служат признаки, которые не укладываются в типичное течение розового лишая Жибера:

• Отсутствие характерного воротничкового шелушения при распространенной сыпи
• Поражение ладоней, подошв или слизистых оболочек
• Выраженная болезненность элементов
• Пузыри, эрозии, некроз, геморрагический компонент
• Лихорадка и выраженное нарушение общего состояния
• Длительность высыпаний более 12 недель
• Частые повторные эпизоды
• Отсутствие динамики на фоне устранения раздражающих факторов
• Прогрессирующее увеличение плотных бляшек
• Появление высыпаний после начала нового лекарственного препарата

При нетипичном течении важно исключить заболевания, которые могут имитировать розовый лишай Жибера. Дифференциальную диагностику проводят с дерматофитией, сифилисом, псориазом, экземой, лекарственными реакциями, парапсориазом и ранними Т-клеточными лимфомами кожи [1, 12–17]. 

Розовый лишай Жибера: ответы на частые вопросы 

Заразен ли человек с диагнозом Розовый лишай?

При типичном розовом лишае Жибера строгая изоляция не требуется. Заболевание обычно развивается как единичный эпизод, повторные случаи встречаются редко, а риск передачи другим людям считается низким. Семейные и групповые случаи описаны в литературе и рассматриваются как один из аргументов в пользу инфекционной гипотезы, однако при типичной клинической картине подход к ведению пациента остается стандартным [1, 2]. 

Как связаны розовый лишай и герпесвирусы?

Розовый лишай Жибера связывают с возможной реактивацией ВГЧ-6 и ВГЧ-7. Эта гипотеза объясняет часть клинических наблюдений, но причина заболевания остается неустановленной. Типичная картина отличается от простого герпеса: при розовом лишае преобладают овальные эритематозно-сквамозные очаги, а не сгруппированные пузырьки на эритематозном основании [1, 4–7]. 

Нужно ли сдавать анализы на ВГЧ-6 и ВГЧ-7?

При типичном розовом лишае рутинное исследование на ВГЧ-6 и ВГЧ-7 обычно не требуется. Диагноз устанавливают по клинической картине. Дополнительные исследования проводят при атипичном течении, беременности, выраженных системных симптомах или необходимости исключить другие заболевания [1, 9, 10].

Почему розовый лишай чаще появляется весной и осенью?

Сезонность связывают с инфекционной гипотезой, предшествующими респираторными инфекциями, переохлаждением и изменением общего состояния организма. Эти факторы рассматривают как возможное объяснение волнообразного появления случаев в разные периоды года, хотя единственная причина заболевания остается неустановленной [1–3]. 

Нужно ли лечить розовый лишай противогрибковыми препаратами?

При типичной картине без подтвержденного микоза противогрибковые препараты не применяют. Если есть сомнения в диагнозе, выполняют микроскопическое исследование соскоба кожи на грибы [1, 13].

Как уменьшить зуд при розовом лишае?

При зуде прежде всего исключают факторы, которые дополнительно раздражают кожу: горячую воду, грубое растирание мочалкой или полотенцем, плотную одежду, спиртовые растворы и раздражающие очищающие средства. Если зуд значительно выражен, назначают наружные глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты системного действия по показаниям [1].

Что учитывать при розовом лишае во время беременности?

При беременности особенно важно учитывать ранний дебют заболевания, распространенные высыпания и системные симптомы. Данные исследований остаются неоднородными: в одних работах раннее начало и более тяжелое течение розового лишая связывали с неблагоприятными исходами беременности, в других увеличения риска по сравнению с контрольной группой не выявляли. Тактику наблюдения определяют с учетом срока гестации, распространенности высыпаний и общего состояния пациентки; при раннем дебюте или распространенном процессе целесообразно совместное наблюдение дерматовенеролога и акушера-гинеколога [9–11]. 

Заключение

Розовый лишай Жибера обычно ограничивается кожными проявлениями и постепенно регрессирует без агрессивного лечения. Клинически типичное течение проявляется сочетанием материнской бляшки, овальных эритематозно-сквамозных элементов, расположения высыпаний по линиям натяжения кожи и слабого зуда либо его отсутствия. Данные о сезонности и возможной реактивации ВГЧ-6/ВГЧ-7 поддерживают интерес к инфекционной природе дерматоза, однако диагноз по-прежнему основан на клинической картине и исключении сходных заболеваний. Более внимательной оценки заслуживают нетипичные высыпания, длительное течение, выраженные системные симптомы и беременность, особенно при раннем дебюте и распространенном поражении кожи.