Что такое ишемический инсульт и как его распознать?

Что такое инсульт?

Слово инсульт происходит от англ. insult — оскорбление. Это событие вмешивается в жизни людей неожиданно, часто меняет их способность к самообслуживанию, буквально «оскорбляя» человека. Какие инсульты опаснее, как распознать инсульт, чтобы медицинская помощь подоспела вовремя, какие векторы лечения и реабилитации существуют — читайте в нашей статье.

Инсульт – это серьезное состояние, при котором нарушается кровообращение в мозге (либо из-за ишемии сосудов либо из-за кровоизлияния). Из-за этого клетки мозга не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что может привести к их гибели.

Статистика

По данным официальной статистики, в России ежегодно регистрируется более 400 тыс. случаев инсульта. При этом лишь 8-10% из них оказываются относительно легкими и заканчиваются восстановлением нарушенных функций в первые 3 недели заболевания. К сожалению, течение первого года после инсульта умирают более 150 тыс. человек, что составляет 16% всех причин смертности в стране. В России проживают более 1 млн. человек, перенесших инсульт, т.е. 0,7% от всего населения. По оценкам международного проекта GBD (Global Burden of Disease – Глобальное бремя болезней) инсульт в России приводит к потере 5,3 млн лет полноценной жизни из-за нетрудоспособности и преждевременной смертности [1].

Особенности терминологии

Инсульт – это клинический синдром, характеризующийся очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, который развивается внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Он сохраняется не менее 24 часов или приводит к смерти пациента в этот период или в более ранние сроки. Для установления диагноза необходима нейровизуализация: компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Следует отметить, что ОНМК – понятие более широкое, чем инсульт. Оно включает кроме инсульта и преходящие нарушения мозгового кровообращения (НМК). К последним относятся транзиторные ишемические атаки (ТИА), гипертонические церебральные кризы, острая гипертоническая энцефалопатия, малые инфаркты с обратимыми неврологическими нарушениями. К стойким НМК – ишемический и геморрагический инсульты.

Преходящее НМК – это очаговые неврологические и/или общемозговые нарушения, которые развиваются внезапно из-за острого нарушения церебральной циркуляции. 

Классификация инсультов

Существует два основных вида инсультов: ишемический и геморрагический.

Ишемический инсульт – наиболее распространенный вид, который составляет около 80% всех случаев инсульта. Он возникает в результате закупорки кровеносного сосуда в мозге тромбом или эмболом. Тромб может образоваться в месте сужения сосуда (например из-за атеросклероза). Эмбол же – это сгусток крови, который формируется в другом месте организма и затем перемещается в случае инсульта в мозг. 

Симптомы ишемического инсульта включают:

Симптомы инсульта могут проявляться как поодиночке, так и в сочетании друг с другом. 

Симптом инсульта	Как часто встречается?
Онемение или слабость в конечности или лице	Около 70% случаев
Проблемы с речью и зрением	Около 50-55% случаев
Головокружение и потеря координации	Около 25-30% случаев
Головные боли	При геморрагическом инсульте — 50% случаев, при ишемическом — около 26%
Проблемы с пониманием и концентрацией	Около 17% случаев

Лечение ишемического инсульта направлено на восстановление кровотока в пораженном участке мозга. Для этого используются препараты, которые растворяют тромбы, или проводится операция по удалению тромба. В некоторых случаях также применяются методы, направленные на предотвращение повторного инсульта (расскажем далее).

О геморрагическом инсульте (20% всех инсультов, более опасные) речь идет в другой статье.

Какие существуют факторы риска инсульта?                                                                                                         

Основные факторы риска инсульта условно разделяют на 2 категории:

• Модифицируемые (корригируемые), то есть те, на которые может повлиять врач через рекомендаций или сам пациент, изменив образ жизни
• Немодифицируемые (некорригируемые) – на которые влиять невозможно, но их необходимо учитывать

К немодифицируемым факторам относятся:

• Врзраст. Заболеваемость инсультом значительно увеличивается с возрастом, особенно после 65 лет
• Пол. У мужчин в возрасте 30-69 лет наблюдается более высокая заболеваемость
• Этническая принадлежность. Определенные расовые и этнические группы могут иметь повышенный риск. Так, афроамериканцы имеют более высокий риск инсульта из-за генетической предрасположенности к артериальной гипертензии и диабету, а у жителей скандинавских стран, таких как Швеция и Норвегия, риск инсульта несколько ниже по сравнению с другими европейскими группами. 
• Генетическая предрасположенность. Наличие наследственных факторов, способствующих развитию сосудистых заболеваний и нарушению церебрального и коронарного кровообращения. 

Информация о немодифицируемых факторах позволяет выявлять людей с повышенной вероятностью сердечно-сосудистых заболеваний и сосредоточить усилия на активной профилактике в этой группе.

Выявление и контроль корригируемых факторов риска развития инсульта – наиболее реальная возможность снижения частоты развития ОНМК и других сосудистых событий. По данным ВОЗ, существует свыше 300 факторов риска инсульта. Однако для того, чтобы фактор риска считался значимым, он должен:

• С высокой частотой встречаться в различных популяциях
• Оказывать большое и независимое влияние на этиологию и течение заболевания
• И, самое существенное, – обеспечивать снижение риска развития заболевания при его устранении. 

Многочисленные исследования подтверждают, что коррекция основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия) – позволяет значительно снизить риск их возникновения [2].

Клиника инсульта

В результате острого нарушения мозгового кровообращения, которое характерно для инсульта, повреждаются клетки мозга. Это приводит к возникновению характерных симптомов, которые могут варьировать в зависимости от степени поражения мозга и локализации инсульта.

У человека с инсультом часто наблюдаются двигательные нарушения, такие как паралич или парез. Паралич – это полная потеря способности двигаться, тогда как парез — частичная. Эти нарушения могут затрагивать способность управлять мышцами лица, языка, а также способность шевелить руками и ногами и перемещать взгляд из стороны в сторону. 

Также может наблюдаться афазия — нарушение речи, при котором он теряет способность членораздельно говорить или понимать обращенные к нему слова. Кроме того, человек с инсультом может испытывать головокружение, тошноту и трудности с поддержанием равновесия. Также он может жаловаться на сильную головную боль.

Каждое полушарие мозга контролирует противоположную сторону тела. Левое полушарие отвечает за двигательные функции правой стороны тела, а правое полушарие – за левую сторону. Поэтому при инсульте левого полушария нарушение моторики возникает на правой стороне тела и наоборот. Разница в клинической картине между левополушарным и правополушарным инсультом связана с функциями, которые в основном выполняются различными полушариями мозга. Левое полушарие обычно отвечает за речевые и языковые функции (включая говорение, понимание, чтение и письмо) у большинства правшей и у части левшей. Также участвует в аналитическом и логическом мышлении. Инсульт в левом полушарии часто вызывает выраженные нарушения речи (афазию) и трудности в понимании и выражении языка, что делает клиническую картину более очевидной. Правое полушарие обычно связано с восприятием пространства, интуитивным мышлением, эмоциональной регуляцией и вниманием. Инсульт в правом полушарии может вызывать менее специфические симптомы, такие как нарушения восприятия пространства, игнорирование одной стороны тела (геминеглексия) и трудности в понимании социального контекста, что делает диагностику более сложной. Поскольку правое полушарие связано с более сложными функциями, такими как распознавание лиц, интерпретация эмоций и пространственное восприятие, нарушения в этих областях могут быть менее очевидны или интерпретированы как психологические или поведенческие проблемы, а не как следствия инсульта.

Инсульт в левом полушарии	Инсульт в правом полушарии
Паралич/парез правой половины тела	Паралич/парез левой половины тела
Проблемы с речью	Проблемы с восприятием пространства
Осторожное, медлительное поведение	Импульсивное поведение
Дефицит памяти (языковой)	Дефицит памяти (двигательной)

Половые различия

Последние исследования показывают, что клинические проявления инсульта у мужчин и женщин в целом не имеют значительных различий. Однако существуют определенные гендерные особенности, которые влияют на течение заболевания и его последствия [4,5].

Особенности протекания инсульта у мужчин:

• Мужчины, как прпвило, страдают от инсульта в более молодом возрасте по сравнению с женщинами
• У них наблюдается более высокий риск развития геморрагического инсульта
• Мужчины могут быть более предрасположены к развитию осложнений после инсульта, таких как пневмония или пролежни
• Несмотря на то, что восстановление после инсульта у мужчин происходит быстрее, они также имеют более высокий риск повторного инсульта

Особенности протекания инсульта у женщин:

• Женщины чаще страдают от ишемического инсульта, который возникает из-за закупорки сосуда тромбом
• Инсульт у женщин может быть связан с гормональными изменениями, такими как беременность, менопауза или прием оральных контрацептивов
• Восстановление после инсульта у женщин может занимать больше времени, но они чаще имеют лучшие результаты реабилитации
• Женщины подвержены более высокому риску депрессии и тревожных расстройств после перенесенного инсульта

Как распознать инсульт?

Чтобы облегчить распознавание симптомов инсульта как пациентами и их родственниками, так и врачами скорой медицинской помощи с целью максимально быстрой госпитализации был разработан мнемонический тест FAST (Face- Arm- Speech-Time):

• F (face, лицо) – асимметрия лица
• A (arm, рука) – слабость или неловкость в руке и/или ноге
• S (speech, речь) – нечеткость речи, невозможность назвать свое имя и фамилию
• Т (time, время) – при остром развитии любого из вышеописанных симптомов необходимо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи и госпитализировать пациента в специализированный стационар [1,3]

В отечественной практике этот тест переведен как УЗП: Улыбнись-Заговори-Подними руки, или УДАР: Улыбка-Движения- Артикуляция-Решение.

При подозрении на инсульт можно попросить человека выполнить несколько действий, чтобы оценить его состояние [12,13]:

 

• Улыбнуться – улыбка должна быть симметричной

• Нахмуриться – брови должны двигаться одинаково с обеих сторон

• Высунуть язык – он должен находиться по центру рта

• Вытянуть руки перед собой – они не должны непроизвольно падать

• Сжать руками ладони проверяющего – сила сжатия должна быть одинаковой с обеих сторон

• Поговорить с проверяющим – в этот момент можно оценить внятность речи собеседника

 

 Если хотя бы одно из этих действий человек выполняет неправильно или не может выполнить, это может свидетельствовать об инсульте.

Лечение инсульта

Для лечения инсультов применяются различные группы препаратов, которые направлены на восстановление кровотока в пораженном участке мозга, предотвращение повторного инсульта и устранение его последствий [6,7,8,9].

 

• Тромболитические препараты используются для растворения тромбов при ишемическом инсульте. Они могут быть введены внутривенно или непосредственно в пораженный сосуд

• Антикоагулянты — это препараты, которые снижают свертываемость крови и предотвращают образование новых тромбов. Они назначаются после ишемического инсульта для профилактики повторного тромбоза

• Нейропротекторы защищают клетки мозга от повреждения и способствуют их восстановлению после инсульта. Эти препараты могут применяться как при ишемических, так и при геморрагических инсультах

• Диуретики применяются при отеке мозга после инсульта, чтобы снизить внутричерепное давление

 

Тромболитические препараты применяются при ишемическом инсульте, когда тромб закупоривает кровеносный сосуд в мозге, вызывая нарушение кровообращения и гибель клеток мозга. Тромболитики активируют плазминоген, который превращается в фермент плазмин, расщепляющий фибрин – основу тромба. Это позволяет восстановить проходимость сосуда и предотвратить дальнейшее повреждение мозга.

К тромболитическим препаратам относятся:

• Альтеплаза – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена. Препарат вводится внутривенно в виде болюса (быстрого введения) с последующей инфузией (медленным введением)
• Стрептокиназа – препарат, получаемый из культуры бактерий Streptococcus. Вводится внутривенно капельно
• Урокиназа – фермент, выделяемый почками. Применяется внутривенно

Тромболитки нельзя использовать при геморрагическом инсульте (кровоизлиянии в мозг), а также при наличии других состояний, повышающих риск кровотечения. Кроме того, тромболитики должны быть введены в течение первых 3-4,5 часов после появления симптомов инсульта и не позже [6].

Антикоагулянты – предотвращают образование тромбов и снижают свертываемости крови. Они применяются в лечении ишемических инсультов, а также для профилактики повторных инсультов у пациентов с высоким риском тромбообразования.

Антикоагулянты подавляют активности определенных факторов свертывания крови, что приводит к замедлению процесса образования тромба. Это позволяет предотвратить закупорку сосудов и сохранить нормальный кровоток в тканях мозга.

Существует несколько классов антикоагулянтов:

 

• Прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) блокируют активность тромбина – фермента, который участвует в образовании фибрина, основного компонента тромба

• Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан, апиксабан) подавляют активность фактора Xa, который также играет ключевую роль в процессе свертывания крови

• Непрямые антикоагулянты (варфарин) нарушают образование витамина К, необходимого для синтеза некоторых факторов свертывания.

 

Выбор конкретного препарата зависит от состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Антикоагулянтная терапия требует тщательного контроля и коррекции дозы под наблюдением врача. Неправильное применение антикоагулянтов может привести к развитию кровотечений и других осложнений [7].

Нейропротекторы защищают клетки мозга от повреждения и способствуют их восстановлению после инсульта. Они могут применяться как при ишемических, так и при геморрагических инсультах.

Нейропротекторы действуют путем улучшения кровоснабжения мозга, снижения потребности клеток в кислороде и питательных веществах, а также уменьшения отека мозга. Это позволяет предотвратить гибель нервных клеток и ускорить их восстановление после инсульта.

Существует несколько классов нейропротекторов:

 

• Антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат) нейтрализуют свободные радикалы, которые повреждают клетки мозга

• Ноотропы (пирацетам) улучшают обмен веществ в мозге и стимулируют его работу

• Антагонисты кальция (нимодипин) расширяют сосуды мозга и улучшают кровоснабжение нервных клеток. Применяются именно при ишемическом инсульте.

• Препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин) улучшают кровообращение в мелких сосудах мозга

 

 Выбор конкретного препарата зависит от состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Важно помнить, что нейропротективная терапия должна начинаться как можно раньше после инсульта и проводиться под наблюдением врача [8].

Диуретики применяются при отеке мозга после инсульта, чтобы снизить внутричерепное давление и предотвратить дальнейшее повреждение нервных клеток.

Отек головного мозга является тяжелым и потенциально смертельным осложнением инсульта.  Отек мозга при ишемическом инсульте развивается в результате нарушения кровоснабжения определенного участка мозга. Это приводит к каскаду биохимических и клеточных изменений, которые способствуют накоплению жидкости в мозговой ткани. Отёк мозга развивается примерно у 50-70% пациентов с ишемическим инсультом и более чем у 90% пациентов с геморрагическим инсультом.

Отек мозга проявляется различными симптомами, которые зависят от его степени и места в мозге. Основные симптомы включают сильные головные боли, тошноту и рвоту, изменение сознания (спутанность или сонливость), проблемы с координацией и слабость в конечностях. Могут возникать нарушения зрения, такие как двоение или потеря полей зрения, а также судороги и эпилептические приступы. В тяжелых случаях отек может вызывать проблемы с дыханием и сердцем, а также может привести к коме.

Механизм действия диуретиков заключается в увеличения объема мочи и уменьшения количества жидкости в тканях. Это способствует уменьшению отека мозга и улучшению кровообращения в нем.

Среди диуретиков выделяют:

1. Петлевые диуретики (фуросемид) действуют на петлю Генле в почках, что приводит к быстрому и сильному мочегонному эффекту
2. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) действуют на дистальные канальцы почек, вызывая умеренный мочегонный эффект
3. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон) действуют на собирательные трубочки почек, предотвращая потерю калия с мочой.
4. Осмотические диуретики (маннитол) увеличивают осмотическое давление в крови, что приводит к выходу жидкости из тканей мозга в кровеносные сосуды, что снижает объем отека и уменьшает внутричерепное давление. 

Важно – диуретическая терапия должна проводиться под наблюдением врача, так как она может вызвать обезвоживание [9].

Реабилитация после инсульта

Немедикаментозные способы лечения инсультов представляет собой комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций и возвращение пациента к полноценной жизни. 

Реабилитационные мероприятия могут включать такие методы как:

• Физиотерапия. Это важный элемент реабилитации, который помогает восстановить двигательные функции, улучшить кровообращение и обмен веществ в тканях. Физиотерапевтические процедуры могут включать массаж, лечебную физкультуру, электростимуляцию мышц и другие методы
• Логопедическая терапия. Направлена на восстановление речи и глотания у пациентов с афазией или дисфагией. Логопед работает над тем, чтобы помочь пациенту научиться правильно произносить звуки, слова и фразы, а также глотать пищу и жидкость
• Психологическая помощь. Необходима для восстановления эмоционального состояния пациента и его адаптации к новым условиям жизни. Психолог помогает справиться с депрессией, тревогой, раздражительностью и другими эмоциональными проблемами, которые часто возникают после инсульта
• Эрготерапия. Ориентирована на восстановление навыков самообслуживания и повседневной активности. Эрготерапевт обучает пациента выполнению повседневных действий – одевание, прием пищи, уход за собой и т. д.
• Социальная реабилитация. Включает в себя обучение пациента навыкам общения, взаимодействия с окружающими людьми и адаптации в обществе. Социальный работник помогает пациенту находить новые интересы, хобби и занятия, которые помогут ему чувствовать себя более уверенно и независимо

Реабилитационные мероприятия должны начинаться как можно раньше после инсульта и проводиться под наблюдением специалистов. Это не только ускоряет восстановление функций организма, но и значительно улучшает качество жизни пациента [10].

Профилактика инсульта

Первичная профилактика инсульта направлена на людей, которые еще не сталкивались с этим заболеванием. Она включает в себя изменение образа жизни и контроль за состоянием здоровья [11].

• Здоровое питание. Рацион должен быть сбалансированным и содержать достаточное количество овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, нежирных белков и полезных жиров. Следует ограничить потребление соли, сахара и насыщенных жиров. Насыщенные жиры в большом количестве содержатся в продуктах животного происхождения: мясе (говядине, баранине, свинине), молочных продуктах (сыре, сливочном масле, сливках).
• Регулярные физические нагрузки. Физическая активность помогает поддерживать здоровье сердца и сосудов, а также контролировать вес. Рекомендуется заниматься спортом не менее 150 минут в неделю
• Контроль артериального давления. Высокое артериальное давление является одним из основных факторов риска развития инсульта. Необходимо регулярно измерять давление и принимать меры для его снижения, если оно повышено
• Отказ от курения и алкоголя. Курение и употребление алкоголя увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инсульта. Отказ от этих вредных привычек может значительно снизить этот риск
• Лечение хронических заболеваний, в первую очередь это сахарный диабет, гипертония и атеросклероз

Вторичная профилактика направлена на снижение риска повторного инсульта. Она также включает изменение образа жизни, но может включать и медикаментозную терапию [11].

• Прием лекарств. Пациентам, перенесшим инсульт, могут быть назначены препараты для контроля артериального давления, уровня холестерина и свертываемости крови. Это помогает предотвратить повторный инсульт.
• Изменение образа жизни. Рекомендации по первичной профилактике также применимы к вторичной профилактике. Здоровый образ жизни помогает снизить риск повторного инсульта и улучшить общее состояние здоровья

Инсульт – это серьезное и опасное для жизни состояние, которое требует немедленной медицинской помощи. Своевременная диагностика и лечение могут значительно снизить риск смерти и инвалидности после инсульта.

Для профилактики инсультов важно вести здоровый образ жизни, контролировать артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови, а также своевременно лечить хронические заболевания.

Если у вас или у кого-то из ваших близких появились симптомы инсульта, немедленно вызовите скорую помощь. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на полное восстановление после инсульта.

Самомассаж руки после инсульта:

Источники:

1. Пирадов М. А., Максимова М. Ю., Танашян М. М. Инсульт: пошаговая инструкция. – 2019
2. Мешкова К. С., Гудкова В. В., Стаховская Л. В. Факторы риска и профилактика инсульта // ЗВ. 2013. №2 (19)
3. Кандыба Д.В. Инсульт // Российский семейный врач. 2016. №3
4. Максимова М.Ю., Сазонова В.Ю., Айрапетова А.С. Гендерные особенности нарушений мозгового кровообращения в различных возрастных группах // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2019. №3
5. Максимова М.Ю., Айрапетова А.С. ВЛИЯЕТ ЛИ ПОЛ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021. №1
6. Скворцова В. И., Шамалов Н. А. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте //Consilium medicum. – 2010. – Т. 12. – №. 9. – С. 29-34
7. Домашенко М. А. Геморрагический инсульт и оральные антикоагулянты: что делать? //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2016. – Т. 8. – №. 1. – С. 61-70
8. Табеева Г. Р., Азимова Ю. А. Мультимодальная стратегия нейропротекции при инсульте: результаты российской многоцентровой клинико-эпидемиологической программы СОКОЛ (Сравнительная Оценка эффективности Кавинтона и Общепринятых схем Лечения пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения) //Журн неврол и психиатр. – 2012. – Т. 12. – С. 20-30
9. Крючкова О. Н., Турна Э. Ю. Ведение пациентов, перенесших ишемический инсульт //Крымский терапевтический журнал. – 2011. – №. 1 (16). – С. 20-25
10. Екушева Е. В., Дамулин И. В. Реабилитация после инсульта: значение процессов нейропластичности и сенсомоторной интеграции //Журнал неврологии и психиатрии им. CC Корсакова. – 2013. – Т. 113. – №. 12-2. – С. 35-41
11. Останакулов Ш. Ф., Рашидов Ш. Ш. ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ //Theoretical aspects in the formation of pedagogical sciences. – 2023. – Т. 2. – №. 4. – С. 165-169
12.  Клинические рекомендации [Геморрагический инсульт]– Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022..
13.  Клинические рекомендации [Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых]– Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.