Перекись водорода или хлоргексидин что выбрать

Перекись водорода или хлоргексидин: что учитывать при выборе антисептика

Перекись водорода и хлоргексидин часто воспринимают как взаимозаменяемые растворы для обработки поврежденной кожи, но их задачи различаются. Выбор антисептика зависит от типа повреждения, степени загрязнения и глубины раны, ее локализации, наличия кровотечения и цели обработки. Перекись водорода помогает кратковременно очистить поверхность небольшой раны за счет выделения кислорода, а хлоргексидин применяют для антисептической обработки кожи и снижения микробной контаминации — загрязнения поверхности микроорганизмами [1, 2].

При небольших поверхностных повреждениях обычно важны очищение поврежденной поверхности и краткая антисептическая обработка. При глубокой, укушенной, колотой, загрязненной землей или ожоговой ране выбор раствора уже вторичен. В этих случаях нужно учитывать глубину повреждения, вероятность попадания инородного тела, состояние сосудов, сухожилий и нервов, наличие признаков инфекции и риск осложнений [3-6].

Очищение раны и антисептическая обработка — разные этапы

При первичной обработке поврежденной кожи сначала определяют цель: удалить видимые загрязнения, снизить микробную контаминацию раневой поверхности или защитить повреждение до врачебного осмотра. Очищение уменьшает количество грязи, сгустков крови, некротических масс — участков нежизнеспособной ткани — и микроорганизмов, которые находятся на поверхности раны. Антисептик действует на микробные клетки, но не заменяет механическое удаление загрязнений и не делает рану стерильной [1-3, 7].

Для поверхностных ран очищение часто так же важно, как выбор антисептического средства. Для промывания используют воду или стерильный 0,9% раствор натрия хлорида; в исследованиях по очищению ран вода в ряде ситуаций не уступала другим растворам по влиянию на частоту инфекции, хотя результат зависит от типа раны и условий обработки [3]. Антисептик добавляют, когда нужно снизить микробную контаминацию кожи вокруг повреждения или краев раны. При этом важны концентрация раствора, экспозиция (время контакта с тканями) и частота обработки [2, 7, 8].

Раневой процесс включает несколько последовательных фаз: воспаление, регенерацию, рубцевание и эпителизацию — закрытие раневой поверхности новым эпителием. В первые дни в области повреждения усиливается сосудистая реакция, развивается экссудация — выход жидкой части крови и клеточных элементов в ткани, затем формируется грануляционная ткань, то есть молодая соединительная ткань с новыми сосудами [4, 5]. Поэтому чрезмерная или многократная обработка антисептиками может мешать восстановлению: часть антисептических средств в экспериментальных моделях снижает активность фибробластов — клеток соединительной ткани, участвующих в заживлении [9, 12].

Как работает перекись водорода

Перекись водорода при контакте с поврежденной кожей, кровью, гноем и тканевыми ферментами распадается с выделением кислорода. Образование пузырьков вызывает пенообразование и помогает механически удалить часть загрязнений, сгустков крови и поверхностного раневого отделяемого. Антисептическое действие перекиси водорода кратковременное: количество микроорганизмов на раневой поверхности уменьшается, но полной санации раны не происходит [1].

Наружно применяют 1-3% раствор перекиси водорода. Для обработки слизистой оболочки полости рта и глотки 3% раствор разводят до 0,25%; неразбавленный раствор на этих участках может вызывать раздражение и повреждение тканей [1]. Перекись водорода также используют при небольших поверхностных ранах, мелких капиллярных кровотечениях из поверхностных повреждений кожи, носовых кровотечениях и воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта и глотки, если раствор разведен до нужной концентрации [1].

Выраженное пенообразование при нанесении перекиси водорода связано с химической реакцией и выделением кислорода. Чем больше крови, гноя или тканевого отделяемого на раневой поверхности, тем заметнее пена. Этот эффект помогает визуально и механически очистить небольшую рану, но не показывает глубину повреждения и не заменяет осмотр при подозрении на глубокую травму [1, 10, 11].

При глубоких колотых ранах, узких раневых каналах, закрытых полостях и повреждениях с небольшим наружным отверстием перекись водорода используют с осторожностью. Выделение кислорода в ограниченном пространстве может приводить к нежелательным эффектам, включая подкожную эмфизему — скопление газа в подкожной клетчатке [11, 18]. При глубоком повреждении тканей, подозрении на инородное тело, повреждение сосудов, сухожилий или нервов нужна медицинская помощь, а повторное введение раствора в рану может быть небезопасным [4, 5, 18].

Как работает хлоргексидин

Хлоргексидин — катионное антисептическое средство: его молекула несет положительный заряд и взаимодействует с отрицательно заряженными структурами микробной клетки. Он связывается с поверхностью микроорганизма, нарушает проницаемость цитоплазматической мембраны и при достаточной концентрации приводит к гибели чувствительных микроорганизмов. Для ряда форм хлоргексидина описаны фунгицидное действие — активность в отношении грибов — и активность в отношении липофильных вирусов, то есть вирусов с липидной оболочкой [2].

Водные растворы хлоргексидина применяют наружно и местно, в том числе для обработки поврежденной кожи и слизистой оболочки полости рта, если это предусмотрено инструкцией к конкретной лекарственной форме. Для поврежденной кожи чаще используют 0,05% раствор, но концентрация и область нанесения должны соответствовать инструкции: растворы с разной концентрацией различаются по назначению [2]. Хлоргексидин не пенится и не удаляет сгустки крови так, как перекись водорода, поэтому при видимом загрязнении раны предварительное очищение сохраняет значение [2, 3].

Хлоргексидин уместен для обработки кожи вокруг небольшой раны или поверхностного повреждения после очищения. Его не используют бесконтрольно и многократно в глубокой открытой ране: в экспериментальных моделях хлоргексидин подавлял жизнеспособность клеток кожи и фибробластов, а выраженность эффекта зависела от концентрации и времени контакта [9, 12]. Эти данные не отменяют антисептическую ценность раствора, но ограничивают длительную обработку открытой раневой поверхности без врачебных оснований.

Особая осторожность нужна при нанесении хлоргексидина рядом с глазами, наружным слуховым проходом, барабанной перепонкой, тканями центральной нервной системы и глубокими отделами раны. При попадании хлоргексидина в чувствительные анатомические зоны описаны риски токсического повреждения. Поэтому перед применением проверяют лекарственную форму, концентрацию хлоргексидина, область нанесения и допустимый способ применения по инструкции [2, 12].

Таблица 1. Перекись водорода и хлоргексидин: различия, которые влияют на выбор

Почему выбор зависит от типа повреждения

Поверхностная ссадина, неглубокий порез, ожог, укус и колотая рана различаются по механизму повреждения и риску осложнений. При ссадине обычно повреждаются эпидермис и поверхностные слои кожи, поэтому на первый план выходят загрязнение раневой поверхности, боль и риск микробной контаминации. При резаной ране дополнительно учитывают глубину, расхождение краев, выраженность кровотечения и расположение рядом с суставами, сухожилиями, нервами и сосудами [4, 5].

Колотая рана может выглядеть небольшой снаружи, но скрывать глубокий узкий раневой канал. Внутри него могут сохраняться загрязнения, частицы ранящего предмета и условия для развития инфекции. Пенообразование при нанесении перекиси водорода не показывает полноту очищения раневого канала, а повторное введение раствора в глубину раны может быть небезопасным [5, 11, 18].

Укушенные раны рассматривают отдельно. В рану попадает смешанная микрофлора из ротовой полости животного или человека, а повреждение кисти особенно опасно из-за близости сухожилий, суставов, сосудов и нервов. При укушенных ранах запястья и кисти при признаках инфицирования проводят лабораторные и микробиологические исследования, а также исключают повреждение сухожилий, суставных структур, сосудов и нервов [5].

Ожоговая поверхность отличается от механической раны. При ожоге глубина повреждения кожи и подлежащих тканей зависит от температуры, химического вещества, длительности воздействия, площади и локализации поражения. Антисептический раствор не позволяет определить глубину ожога, риск ожоговой болезни, необходимость специализированной помощи и выбор раневого покрытия [6].

Таблица 2. Как тип повреждения влияет на обработку раны

Цитотоксичность и заживление

Цитотоксичность — способность вещества повреждать живые клетки. Для заживления важны кератиноциты эпидермиса — основные клетки поверхностного слоя кожи, фибробласты дермы, клетки эндотелия сосудов и иммунные клетки. Они участвуют в закрытии раневой поверхности, синтезе внеклеточного матрикса и формировании грануляционной ткани [4, 5, 8].

В экспериментальных работах хлоргексидин и перекись водорода снижали жизнеспособность и пролиферативную активность фибробластов кожи, поэтому длительная ежедневная обработка открытой раны антисептиком может мешать нормальному заживлению [9, 12].

Перекись водорода дополнительно связана с выделением кислорода. На открытой поверхностной ране это проявляется пенообразованием и помогает механически удалить часть отделяемого. В глубокой закрытой полости или узком раневом канале такой механизм становится потенциально опасным, особенно если раствор вводят под давлением или многократно [11, 18].

Хлоргексидин обладает выраженной антимикробной активностью, но его безопасность зависит от концентрации, локализации и типа ткани, с которой контактирует раствор. Кожа, слизистая оболочка полости рта, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, роговица глаза и глубокие отделы раны различаются по чувствительности к химическому повреждению. Поэтому перед применением важно сопоставить концентрацию хлоргексидина, область нанесения и допустимый способ применения с инструкцией к конкретной лекарственной форме [2, 12].

Когда нужен врачебный осмотр

При ранах кисти и запястья особенно важно проверить движения пальцев, чувствительность кожи, цвет и температуру дистальных отделов пальцев, боль при движении и возможное инородное тело. В этой зоне даже небольшое наружное повреждение может сочетаться с травмой сухожилий, сосудов, нервов или суставных структур [5].

Осмотр врача необходим при следующих показаниях:

• Глубокая или обширная рана
• Продолжающееся кровотечение
• Расхождение краев раны
• Видимое или предполагаемое инородное тело
• Укус человека или животного
• Загрязнение раны землей
• Нарушение движений или чувствительности
• Повреждение лица, кисти, стопы, области сустава или наружных половых органов

Отдельно учитывают признаки воспаления и возможной инфекции: нарастающую боль, отек, покраснение кожи вокруг раны, локальное повышение температуры, гнойное отделяемое, линейное покраснение по ходу лимфатических сосудов, лихорадку [4, 5, 7].

При ожогах медицинская помощь нужна при наличии пузырей на большой площади, при глубоком поражении кожи, ожоге лица, кистей, стоп, промежности, области крупных суставов, химическом или электрическом ожоге, а также при признаках поражения дыхательных путей. В таких ситуациях выбор между перекисью водорода и хлоргексидином вторичен: сначала определяют глубину, площадь поражения и риск осложнений [6].

Частые вопросы о перекиси водорода и хлоргексидине

Перекись водорода лучше хлоргексидина, потому что пенится?

Нет. Пена показывает выделение кислорода при контакте раствора с кровью, гноем и тканевыми ферментами. Это может помочь механически очистить поверхность небольшой раны, но не подтверждает стерильность и не показывает, что инфекция устранена [1, 10, 11].

Хлоргексидин можно наносить в любую рану?

Нет. Хлоргексидин применяют в концентрации и области, указанных в инструкции. Он подходит для обработки кожи и ряда поверхностных повреждений, но не предназначен для бесконтрольного нанесения в глубокую рану, глаза, наружный слуховой проход при риске повреждения барабанной перепонки и другие чувствительные зоны [2, 12].

Можно ли обработать рану сначала перекисью, а затем хлоргексидином?

При небольшой поверхностной ране обработка может идти поэтапно: сначала удаляют кровь, сгустки и видимые загрязнения, затем кратко наносят антисептик на кожу вокруг раны или ее края. Последовательное применение растворов не должно приводить к многократному химическому воздействию на открытую раневую поверхность [3-5, 9].

Почему перекись водорода не считают стерилизующим средством для раны?

При нанесении на поврежденную кожу перекись водорода временно уменьшает количество микроорганизмов и механически очищает поверхность за счет пены. В присутствии крови, гноя и тканевых белков ее действие быстро ослабевает, поэтому раствор не обеспечивает стерильность раневой поверхности [1, 7, 10].

Что лучше при ссадине?

При небольшой поверхностной ссадине сначала удаляют видимое загрязнение: промывают раневую поверхность водой или стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Если есть кровь, сгустки или поверхностное отделяемое, перекись водорода может помочь кратковременно очистить рану за счет пенообразования. После очищения для антисептической обработки кожи вокруг ссадины и краев повреждения уместен хлоргексидин в концентрации, предусмотренной инструкцией [1-3].

Что лучше применять при гнойной ране?

При гнойном отделяемом выбор между перекисью водорода и хлоргексидином не решает основную задачу: нужно понять глубину раны, наличие полости, некротических тканей, выраженность боли, отека и признаков распространения инфекции. До врачебного осмотра раневую поверхность можно осторожно очистить от видимого отделяемого; перекись водорода допустима только кратковременно и поверхностно, без введения раствора в глубину раны. Хлоргексидин уместен для обработки кожи вокруг раны и ее краев в концентрации, предусмотренной инструкцией [1, 2, 7, 8].

Если гнойное отделяемое сохраняется, усиливаются боль, отек, покраснение кожи вокруг раны или повышается температура тела, нужна медицинская помощь. В таких случаях лечение зависит от фазы раневого процесса, количества экссудата, состояния тканей и необходимости раневого покрытия [7, 8, 13-15].

Можно ли обрабатывать перекисью или хлоргексидином ожоги?

При небольшом поверхностном термическом ожоге основная первая мера — не антисептик, а охлаждение пораженного участка и защита поврежденной кожи чистой повязкой. Перекись водорода для ожоговой поверхности не подходит: пенообразование не помогает определить глубину ожога и может дополнительно раздражать поврежденные ткани. Хлоргексидин не нужен для рутинной обработки самой ожоговой поверхности; при загрязнении кожи его можно использовать для аккуратной обработки кожи вокруг ожога в концентрации, предусмотренной инструкцией [1, 2, 6].

Можно ли использовать перекись водорода для слизистой оболочки полости рта?

Для слизистой оболочки полости рта и глотки используют разведенный раствор: 3% перекись водорода доводят до концентрации 0,25%. Неразбавленный 3% раствор не применяют на слизистой оболочке полости рта и глотки, потому что он может вызывать раздражение и повреждение тканей [1].

Можно ли использовать хлоргексидин для полости рта?

Да, хлоргексидин можно использовать для слизистой оболочки полости рта, но только в лекарственной форме и концентрации, предназначенных для местного применения в этой области. Обычно такие растворы применяют для полосканий или аппликаций по инструкции к конкретному препарату. Раствор для наружной обработки кожи нельзя автоматически использовать для полоскания полости рта: концентрация, время контакта со слизистой оболочкой и показания должны соответствовать выбранной лекарственной форме [2].

Почему рана может заживать хуже при частой обработке антисептиком?

Регенерация зависит от живых клеток краев раны, фибробластов дермы, сосудистого ответа и формирования грануляционной ткани. В экспериментальных моделях перекись водорода и хлоргексидин повреждали клетки, участвующие в заживлении. Поэтому длительное многократное нанесение антисептика без показаний не улучшает профилактику инфекции [8, 9, 12].

Заключение

Перекись водорода и хлоргексидин полезны в разных ситуациях первичной обработки поврежденной кожи. Перекись водорода может кратковременно очистить небольшую поверхностную рану от крови, сгустков и видимого отделяемого за счет пенообразования. Хлоргексидин больше подходит для антисептической обработки кожи вокруг повреждения и краев раны, если концентрация и способ применения соответствуют инструкции.

Выбор средства начинается с самой раны: поверхностная она или глубокая, чистая или загрязненная, расположена ли рядом с суставами, сухожилиями, сосудами и нервами, есть ли признаки инфекции. При простой ссадине или небольшом порезе обычно достаточно аккуратного очищения, краткой антисептической обработки и защиты раневой поверхности. При укусе, ожоге, загрязнении землей, продолжающемся кровотечении, нарушении движений или чувствительности антисептик остается вспомогательной мерой, а главная задача — не пропустить повреждение глубоких тканей и инфекционные осложнения.