Чесотка у взрослых и детей, как распознать заражение клещом

Когда вечерний зуд указывает на чесоточного клеща

Чесотка — паразитарное заболевание кожи, связанное с Sarcoptes scabiei (чесоточным клещом). Для чесотки характерен зуд, который усиливается вечером и ночью, особенно если он сочетается с высыпаниями на кистях, запястьях, передней поверхности туловища, ягодицах и половых органах у мужчин [1]. 

Подозрение на чесотку усиливают ночной зуд, типичные элементы на коже и похожие жалобы у лиц из ближайшего окружения. Диагноз подтверждают клиническими, эпидемиологическими и лабораторными данными: микроскопией соскоба эпидермиса, дерматоскопией или другими методами обнаружения возбудителя [1]. 

Чесотка встречается во всех возрастных группах, но у детей заболеваемость выше, чем у взрослых, а у пожилых пациентов и людей с иммунными нарушениями выше риск тяжелых и атипичных форм [1, 2, 12].

Что происходит с кожей при чесотке

Возбудитель проводит большую часть жизненного цикла в коже хозяина. Самка внедряется в эпидермис, прокладывает чесоточный ход и откладывает яйца. Личинки выходят из ходов, внедряются в волосяные фолликулы и формируют новые элементы сыпи [1, 3].

Чесоточный клещ наиболее активен вечером и ночью. Поэтому зуд усиливается в это время суток, передача чаще связана с длительным кожным контактом в постели, а скабициды (препараты для уничтожения чесоточного клеща) наносят преимущественно вечером [1]. 

Зуд связан не только с механическим движением паразита. Значимую роль играет сенсибилизация к клещу, яйцам и продуктам жизнедеятельности возбудителя. Поэтому зуд иногда сохраняется после уничтожения клеща: в коже остаются антигенные остатки, а воспалительная реакция угасает не сразу [1].

Передача чаще происходит при длительном тесном контакте кожи с кожей. Непрямой путь через одежду, постельные принадлежности и предметы личного пользования встречается реже, но его значение возрастает при распространенном поражении кожи, длительном течении, корковой чесотке, скабиозной эритродермии (распространенном покраснении и воспалении кожи при чесотке) [1, 5].

Как распознать типичную картину заболевания

Для классической чесотки характерны зуд, чесоточные ходы и полиморфные высыпания: фолликулярные папулы (мелкие узелковые элементы), невоспалительные везикулы, расчесы, кровянистые корочки, а при бактериальной инфекции — пустулы (гнойничковые элементы) [1]. 

Чесоточный ход выглядит как тонкая беловатая или грязно-серая линия, обычно длиной 5-7 мм. Чаще его находят на кистях, в межпальцевых промежутках, на сгибательной поверхности запястий, на стопах, локтях и половых органах у мужчин [1].

Чесотку вероятнее заподозрить, если есть несколько проявлений: 

• Зуд становится интенсивнее вечером и ночью
• Высыпания расположены на кистях, запястьях, туловище, ягодицах, стопах или половых органах у мужчин
• У членов семьи, половых партнеров или соседей по комнате появились похожие жалобы
• На коже видны чесоточные ходы, мелкие папулы, везикулы, расчесы или кровянистые корочки
• После противозудных средств без скабицида зуд сохраняется или быстро возвращается

После заражения личинками выраженные симптомы могут появиться не сразу: взрослой самке нужно около 2 недель для созревания. При повторной инвазии зуд возникает быстрее, иногда в течение первых суток, из-за уже сформированной сенсибилизации к клещевым антигенам [1]. 

Таблица 1. Клинические варианты чесотки и что важно не пропустить

Важно подчеркнуть: выраженность зуда не всегда отражает число клещей. При корковой чесотке зуд может быть умеренным, но количество возбудителя в роговых наслоениях резко возрастает, а контагиозность очага становится высокой [1, 5].

Дети, пожилые пациенты и корковая чесотка

У детей чесотка чаще протекает распространенно. У грудных детей в процесс могут вовлекаться кожа лица, волосистой части головы, ладоней, подошв и ногтевые пластинки кистей и стоп. Высыпания иногда напоминают строфулюс: появляются отечные папулы и пузырьковые элементы [1, 2].

У детей осложнения встречаются чаще, включая пиодермию (гнойное бактериальное поражение кожи), аллергический дерматит и микробную экзему. Бактериальная суперинфекция может быть связана со Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes; при несвоевременной антибактериальной терапии описан риск постстрептококкового гломерулонефрита [1, 2].

У пожилых пациентов чесоточные ходы могут быть единичными, а папулы и везикулы — малочисленными. При длительном течении и нарушении нанесения скабицида клещи могут мигрировать на кожу лица, волосистой части головы и заушных областей [1].

Корковая чесотка развивается при состояниях, которые ослабляют защитную реакцию кожи и снижают интенсивность расчесывания. Риск выше при иммунодефицитах, иммуносупрессивной терапии, нарушении периферической чувствительности, психических заболеваниях, тяжелых сопутствующих соматических заболеваниях и в пожилом возрасте [1, 5, 8].

Как подтверждают диагноз

Диагноз устанавливают по сочетанию жалоб, данных осмотра, сведений о контактах и лабораторного подтверждения. В пользу чесотки говорят зуд, усиливающийся вечером и ночью, а также высыпания на типичных участках кожи [1].

Для визуализации чесоточных ходов проводят прокрашивание йодом, анилиновыми красителями, тушью или чернилами, а также масляную витропрессию — осмотр кожи через предметное стекло после нанесения минерального масла и надавливания. Эти методы помогают найти ход, из которого берут материал для микроскопии [1]. 

Основной лабораторный метод — микроскопическое исследование материала, полученного при соскобе эпидермиса. Положительный результат фиксируют при обнаружении самки клеща, личинки, яиц или опустевших яйцевых оболочек. Одни фекалии возбудителя не подтверждают диагноз и служат основанием для повторного исследования [1].

Дерматоскопия помогает увидеть ход и клеща в коже. При типичной чесотке дерматоскопическая картина часто демонстрирует беловатую линию хода и темно-коричневую дельтаобразную структуру в зоне расположения самки клеща; при заполнении хода яйцами описывают картину «нити жемчуга» [1, 3].

Таблица 2. Методы диагностики при подозрении на чесотку

Если пациент уже наносил топические глюкокортикостероиды, антисептики или противозудные средства, клиническая картина может сгладиться. В таких случаях опираются на сведения о контактах, ночном зуде и выбирают участок для соскоба эпидермиса особенно тщательно [1, 4]. 

Лечение и границы самостоятельной помощи

Основу лечения составляют скабициды. В терапии честоки применяют бензилбензоат, перметрин и препараты серы; конкретная лекарственная форма, концентрация, схема нанесения и дозировка зависят от возраста, наличия беременности, периода лактации, распространенности процесса и имеющихся осложнений [1, 11].

Самостоятельный подбор наружного средства без подтверждения диагноза может привести к диагностическим ошибкам. Можно пропустить корковую чесотку, пиодермию, микробную экзему, дерматофитию, атопический дерматит или лекарственную реакцию. Кроме того, если кожа пациента обработана неполно или профилактическая обработка у контактных лиц не проведена, очаг сохраняется и зуд может вернуться [1, 4, 6]. 

Таблица 3. Противочесоточная терапия и ограничения

При осложненной чесотке терапия направлена на уничтожение клеща и лечение осложнений. При присоединении пиодермии к скабицидной терапии добавляют меры против бактериального воспаления: местные антисептики, при показаниях — антибактериальные средства, с выбором скабицида с учетом риска распространения инфекции по коже. При микробной экземе сначала лечат воспалительный очаг, затем проводят специфическую противочесоточную терапию [1, 6]. 

При корковой чесотке лечение сложнее: нужны размягчение и удаление массивных роговых наслоений, жидкие лекарственные формы скабицидов, регулярная микроскопия соскобов эпидермиса и повторные курсы при обнаружении подвижных клещей. Лечение проводят под дерматовенерологическим наблюдением; самостоятельное нанесение наружного средства не устраняет источник заражения и не предотвращает распространение в очаге [1, 5, 8]. 

Причины недостаточной эффективности лечения 

Сохранение зуда после обработки кожи чаще связано с нарушением схемы нанесения скабицида, реинвазией или отсутствием профилактической обработки у контактных лиц. Возможное снижение чувствительности клеща к противочесоточным средствам обсуждается в современной литературе, однако в большинстве случаев сначала исключают ошибки применения препарата и повторное заражение [1, 7, 13]. 

При сохранении симптомов после обработки кожи сначала исключают наиболее частые причины [1]: 

• Недостаточная экспозиция препарата на коже
• Сохранение живого клеща под ногтевыми пластинками
• Нанесение средства не на весь нужный кожный покров
• Мытье рук после обработки без повторного нанесения препарата
• Гиперкератоз на кистях и стопах, мешающий проникновению средства в чесоточные ходы
• Поражение кожи волосистой части головы у взрослых с длительным течением
• Повторное заражение от контактных лиц или инвазированных вещей

Такие факторы особенно значимы при распространенном поражении кожи, корковой чесотке, скабиозной эритродермии и семейных очагах. В этих случаях лечение пациента дополняют одновременными мероприятиями в очаге: обследованием контактных лиц и санитарной обработкой вещей [1, 4, 9, 10]. 

Когда нельзя откладывать врачебную консультацию 

При подозрении на чесотку диагноз подтверждают лабораторно, после чего подбирают противочесоточную терапию. Консультацию нельзя откладывать, если симптомы появились у ребенка, беременной женщины, пожилого пациента, пациента с иммунодефицитом, тяжелыми хроническими заболеваниями или нарушением чувствительности кожи [1, 2, 5]. 

На срочность консультации врача указывают [1, 4, 5, 9]: 

• Ночной зуд у нескольких членов семьи или лиц, проживающих вместе
• Сыпь на кистях, запястьях, стопах, ягодицах и половых органах у мужчин
• Высыпания у ребенка грудного возраста
• Гнойнички, мокнутие, болезненность кожи, лихорадка или увеличение лимфатических узлов
• Массивные корки, утолщение рогового слоя эпидермиса, поражение ногтевых пластинок
• Отсутствие эффекта после уже проведенной обработки кожи
• Подозрение на вспышку в семье, общежитии, интернате, стационаре или другом месте совместного проживания

Безрецептурные противозудные средства могут временно снизить дискомфорт, но они не уничтожают клеща и не прекращают передачу возбудителя. Наружные глюкокортикостероиды без предварительной диагностики способны замаскировать картину и отсрочить выявление редких форм чесотки [1, 5].

Профилактика повторного заражения и противоэпидемические мероприятия 

При подтверждении чесотки проводят мероприятия в очаге: устанавливают возможный источник заражения, определяют членов семьи, половых партнеров, лиц, проживающих в одном помещении, и других людей, которым показана профилактическая обработка кожи [1, 9].

Профилактическую обработку проводят по всему кожному покрову одним из противочесоточных препаратов. Лечение пациента и обработку людей из группы контакта выполняют одновременно, чтобы снизить риск повторного заражения [1, 4].

Обработка вещей направлена на уничтожение клеща вне кожи. Постельные принадлежности, нательное белье и полотенца обеззараживают стиркой при температуре 70-90 °C или замачиванием в хлорсодержащем растворе. Верхнюю одежду проглаживают горячим утюгом с обеих сторон, уделяя внимание карманам. Вещи, которые нельзя обработать термически, помещают в герметично завязанный полиэтиленовый пакет на 3 дня [1, 9, 10].

Детей дошкольного и школьного возраста на время лечения отстраняют от посещения организованных коллективов. Возвращение возможно после завершения лечебно-профилактических мероприятий и получения справки врача [1].

Чек-лист. Когда зуд похож на чесотку и нужно подтвердить диагноз

• Зуд усиливается вечером или ночью
• Есть высыпания на кистях, запястьях, межпальцевых промежутках, стопах, ягодицах или половых органах у мужчин
• Похожие жалобы появились у членов семьи, полового партнера или лиц, живущих вместе
• На коже видны тонкие линии, расчесы, кровянистые корочки, папулы, везикулы или пустулы
• Речь идет о ребенке, беременной, пожилом пациенте или пациенте с иммунодефицитом
• Есть гнойнички, мокнутие, болезненность, лихорадка или увеличение лимфатических узлов
• На коже появились массивные корки, выраженный гиперкератоз или поражение ногтевых пластинок
• Зуд сохраняется после уже проведенной обработки кожи

При нескольких совпадениях ограничиваться безрецептурным противозудным средством нельзя: оно не уничтожает клеща и не снижает риск передачи. Дальше требуются осмотр, подтверждение диагноза, выбор скабицида и решение о профилактической обработке людей из группы контакта [1, 4, 6]. 

Краткие ответы на частые вопросы 

Можно ли заразиться чесоткой через одежду?

Основной путь передачи — длительный тесный контакт кожи с кожей. Через одежду, постельные принадлежности и предметы личного пользования заражение встречается реже, но вероятность выше при распространенном поражении кожи, длительном течении, корковой чесотке и большом числе клещей в очаге [1, 9, 10].

Почему зуд сильнее ночью?

Суточная активность чесоточного клеща повышается вечером и ночью. В это же время чаще происходит тесный контакт в постели, поэтому ночной зуд и похожие жалобы у контактных лиц помогают заподозрить чесотку [1].

Можно ли распознать чесотку только по «парным элементам»?

Так называемые парные элементы не считают надежным диагностическим признаком. Для диагноза важнее сочетание ночного зуда, типичной локализации высыпаний, сведений о похожих жалобах у членов семьи, полового партнера или лиц, проживающих вместе, и подтверждения возбудителя при микроскопии или дерматоскопии [1]. 

Чем чесотка у детей отличается от чесотки у взрослых?

У детей процесс чаще распространен, а у грудных детей могут поражаться кожа лица, волосистой части головы, ладоней, подошв и ногтевые пластинки кистей и стоп. Нередко появляются пузырьковые элементы и осложнения: пиодермия, аллергический дерматит, микробная экзема [1, 2].

Почему зуд остается после лечения?

После полноценной терапии зуд может сохраняться из-за иммунной реакции на клещевые антигены, раздражения и сухости кожи после обработки, а также при сохранении молодых самок в чесоточных ходах. Если зуд не уменьшается в течение 7-10 дней на фоне назначенной противозудной терапии, требуется повторная оценка состояния кожи и решение о повторной обработке [1]. 

Нужно ли лечить всех членов семьи?

Профилактическая обработка показана членам семьи, половым партнерам и лицам, которые проживают с пациентом в одном помещении или имели длительный кожный контакт. Лечение пациента и профилактическую обработку людей из группы контакта проводят одновременно [1, 4]. 

Почему нельзя просто дать антигистаминное средство от зуда?

Антигистаминное средство может уменьшить зуд, но не уничтожает чесоточного клеща и не защищает контактных лиц от заражения. При подозрении на чесотку нужны подтверждение диагноза, скабицидная терапия и профилактическую обработку контактных лиц и санитарную обработку вещей [1]. 

Чем опасна корковая чесотка?

При корковой чесотке в роговых наслоениях кожи накапливается большое число клещей. Заболевание очень контагиозно, часто вызывает микроэпидемии в семье, стационаре или месте совместного проживания. Ведение таких пациентов включает противочесоточную терапию под наблюдением специалиста, изоляционные мероприятия и санитарную обработку очага [1, 5, 8]. 

Нужна ли диета при чесотке?

Диетотерапия при чесотке не показана. Ограничения в питании не уничтожают клеща и не влияют на передачу возбудителя; основное значение имеют скабицидная терапия, лечение осложнений и противоэпидемические меры [1].

Заключение

Чесотка — заболевание кожи с выраженным очаговым распространением: эффективность терапии зависит не только от выбора скабицида, но и от одновременной профилактической обработки людей из группы контакта и санитарной обработки вещей. Ночной зуд, типичная локализация высыпаний и похожие жалобы у членов семьи, полового партнера или лиц, живущих с пациентом в одном помещении, помогают вовремя заподозрить заражение, а микроскопия и дерматоскопия уточняют диагноз. У детей, во время беременности, при иммунодефиците, корках, гнойничках или повторном зуде после обработки консультацию врача нельзя откладывать.