Туберкулиновая проба Манту: интерпретация результата и поводы для обследования
Туберкулиновая проба Манту — внутрикожный иммунологический тест, который показывает, встречалась ли иммунная система с антигенами микобактерий туберкулеза. Проба не содержит живых микобактерий. Иммунитет против туберкулеза после нее не формируется: это диагностический тест [1, 2].
По результату пробы Манту нельзя подтвердить туберкулез без клинических данных и дополнительных обследований. Размер папулы сопоставляют с возрастом пациента, сроком после вакцинации БЦЖ, предыдущими результатами, сведениями о контакте с больным туберкулезом, сопутствующими заболеваниями и данными других обследований [1-4].
Содержание
- Что показывает туберкулиновая проба
- Где место Манту среди других тестов
- Как проводят пробу Манту
- Уход после постановки пробы Манту
- Как учитывают результат пробы Манту
- Когда нужна консультация фтизиатра
- Почему положительная проба возможна без активного туберкулеза
- Противопоказания и интервалы с вакцинацией
- Что уточнить перед пробой и при учете результата
- Частые вопросы
- Заключение
Что показывает туберкулиновая проба
Очищенный туберкулин в стандартном разведении содержит антигенный материал микобактерий. Его вводят строго внутрикожно в объеме 0,1 мл, что соответствует двум туберкулиновым единицам (ТЕ) [2].
Если иммунная система уже встречалась с микобактериальными антигенами, в месте введения развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа. Это клеточный иммунный ответ: в зоне введения накапливаются иммунные клетки, формируется инфильтрат, который учитывают через 72 часа [1, 2].
Положительная реакция может отражать поствакцинальную туберкулиновую чувствительность после вакцинации БЦЖ, инфицирование микобактериями туберкулеза или реже — неспецифическую кожную реакцию. При интерпретации учитывают не только размер папулы, но и динамику пробы: впервые положительный результат, увеличение инфильтрата за год, гиперергическую реакцию, контакт с больным туберкулезом и данные дополнительных тестов [1, 3, 4].
Где место Манту среди других тестов
У детей до 7 лет включительно проба Манту с 2 ТЕ применяется для выявления инфицирования и отбора на ревакцинацию БЦЖ. С 8 до 17 лет для иммунодиагностики используют пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), известную как Диаскинтест [1, 5, 7].
У подростков 15-17 лет при профилактическом медицинском осмотре возможна проба с АТР или рентгенологическое исследование органов грудной клетки [5]. При подозрении на туберкулез кожные тесты не заменяют клиническое, рентгенологическое и микробиологическое обследование [1, 3].
Диаскинтест содержит антигены CFP10 и ESAT6 — белки, характерные для вирулентных микобактерий туберкулеза. Эти антигены отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ, поэтому проба с АТР помогает отличать инфекционную туберкулиновую чувствительность от поствакцинальной [7-10].
IGRA-тесты (Interferon-Gamma Release Assays, тесты высвобождения гамма-интерферона) — лабораторные исследования крови. В образце крови определяют выделение гамма-интерферона Т-лимфоцитами после контакта со специфическими антигенами микобактерий туберкулеза. Такие тесты применяют как дополнительный метод при отдельных клинических ситуациях [11].
Таблица 1. Методы иммунодиагностики туберкулезной инфекции
|
Метод |
Диагностический признак |
Клиническое применение |
Ограничения интерпретации |
|
Проба Манту с 2 ТЕ |
Кожная реакция на очищенный туберкулин |
Скрининг детей до 7 лет включительно, отбор на ревакцинацию БЦЖ, анализ динамики туберкулиновой чувствительности [1, 2] |
Положительная реакция возможна после вакцинации БЦЖ; результат зависит от техники постановки, правильного измерения папулы и клинических данных |
|
Проба с АТР, Диаскинтест |
Кожная реакция на антигены CFP10 и ESAT6 |
Скрининг детей 8-17 лет, уточнение риска туберкулезной инфекции, дифференциация поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой чувствительности [1, 5, 7] |
Не применяется для отбора на вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ; при подозрении на туберкулез проводят клиническое, рентгенологическое и микробиологическое обследование |
|
IGRA-тесты |
Продукция гамма-интерферона Т-лимфоцитами в ответ на специфические антигены микобактерий туберкулеза |
Дополнительное лабораторное исследование крови при отдельных клинических ситуациях [11] |
Не заменяют клинико-рентгенологическое и микробиологическое обследование при подозрении на активный туберкулез |
Клиническая значимость положительной кожной реакции зависит от цели исследования и исходных данных. У ребенка в первые годы после вакцинации БЦЖ, у пациента после контакта с больным туберкулезом и у пациента с симптомами заболевания один и тот же размер папулы интерпретируют по-разному [1, 3, 4].
Как проводят пробу Манту
Пробу Манту проводят строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья. При правильной технике введения появляется беловатая папула типа «лимонной корочки» диаметром около 7-10 мм [2].
Инъекцию выполняют туберкулиновым шприцем. Результат учитывает врач или специально обученная медицинская сестра [2].
Пик реакции гиперчувствительности замедленного типа приходится на 48-72 часа. Результат учитывают через 72 часа: прозрачной линейкой измеряют поперечный размер инфильтрата относительно продольной оси предплечья. Гиперемию фиксируют только при отсутствии папулы [2].
Уход после постановки пробы Манту
После введения туберкулина важно не усиливать местное раздражение кожи. Кратковременный контакт места введения с водой не влияет на результат, потому что препарат уже введен внутрикожно. На учет реакции могут повлиять трение, расчесывание, распаривание, применение пластыря, местных антисептиков, кремов и мазей [2, 12].
До измерения папулы место введения не обрабатывают раствором бриллиантового зеленого, йодом, перекисью водорода и другими местными средствами. Такие действия могут изменить внешний вид кожной реакции и затруднить интерпретацию результата [2, 12].
Как учитывают результат пробы Манту
Результат пробы Манту описывают по размеру инфильтрата. Если папулы нет, но есть покраснение кожи, реакцию относят к сомнительной. При наличии папулы измеряют ее поперечный диаметр, а не площадь гиперемии [2].
Таблица 2. Категории результата пробы Манту с 2 ТЕ
|
Результат |
Критерий |
|
Отрицательный |
Инфильтрата и гиперемии нет или есть только уколочная реакция до 1 мм |
|
Сомнительный |
Инфильтрат 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата |
|
Положительный |
Инфильтрат 5 мм и более |
|
Гиперергический |
У детей и подростков инфильтрат 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более; также везикуло-некротическая реакция, лимфангит или лимфаденит независимо от размера инфильтрата |
Интерпретация результата зависит не только от размера папулы, но и от динамики предыдущих проб. Вираж туберкулиновой чувствительности — впервые положительная реакция после ранее отрицательной пробы или значимое нарастание реакции, если оно не связано по срокам с вакцинацией БЦЖ [3, 4].
Когда нужна консультация фтизиатра
Поводом для консультации фтизиатра служит не отдельный размер папулы, а сочетание результата с динамикой туберкулиновой чувствительности, сроками вакцинации БЦЖ и факторами риска. У детей к таким показаниям относят:
- Впервые выявленную положительную реакцию с папулой 5 мм и более, если она не связана по срокам с вакцинацией БЦЖ
- Повторную положительную реакцию с инфильтратом 12 мм и более
- Увеличение инфильтрата на 6 мм и более за год
- Формирование инфильтрата 12 мм и более даже при меньшем приросте
- Гиперергическую реакцию
- Везикуло-некротические изменения
- Лимфангит [1, 3, 4]
После такой реакции обследование направлено на исключение активного туберкулеза и выявление (латентной туберкулезной инфекции — состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза без клинических проявлений активного заболевания [3, 4].
Почему положительная проба возможна без активного туберкулеза
Положительный результат пробы Манту отражает иммунный ответ на микобактериальные антигены. У детей, вакцинированных БЦЖ, часть положительных реакций связана с поствакцинальной туберкулиновой чувствительностью, особенно в первые годы после вакцинации [1, 4, 8].
Инфицирование микобактериями туберкулеза более вероятно при вираже, стойком увеличении папулы, гиперергической реакции, контакте с больным туберкулезом, положительной пробе с АТР или положительном IGRA-тесте [3, 4, 7, 10, 11].
Слабая или отрицательная кожная реакция возможна при иммунодефицитных состояниях, тяжелых инфекциях, выраженном соматическом истощении, терапии глюкокортикостероидами и другими иммунодепрессивными препаратами. Поэтому отрицательная проба Манту не исключает туберкулез при клинических симптомах или значимом контакте [1, 3].
Таблица 3. Факторы, влияющие на интерпретацию пробы Манту
|
Фактор |
Клиническое значение |
|
Вакцинация БЦЖ |
Может поддерживать поствакцинальную туберкулиновую чувствительность, особенно в первые годы после вакцинации [1, 4, 8] |
|
Динамика предыдущих проб |
Вираж, увеличение инфильтрата и гиперергическая реакция повышают вероятность туберкулезной инфекции [3, 4] |
|
Контакт с больным туберкулезом |
Повышает диагностическую значимость положительной или нарастающей реакции [1, 3] |
|
Иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия |
Возможны слабые или отрицательные кожные реакции даже при туберкулезной инфекции [1, 3] |
|
Аллергические и кожные заболевания в фазе обострения |
Могут затруднять учет местной реакции и служить поводом для переноса массовой туберкулинодиагностики [2, 6] |
|
Нарушение ухода за местом введения туберкулина |
Трение, расчесывание, местные средства и пластырь могут усилить раздражение кожи и затруднить измерение папулы [2, 12] |
Проба Манту сохраняет значение как скрининговый тест, но результат интерпретируют вместе с анамнезом, сроками вакцинации БЦЖ и динамикой предыдущих проб. Повторная положительная реакция после вакцинации БЦЖ, вираж и гиперергическая реакция имеют разное клиническое значение [1, 3, 4, 8].
Противопоказания и интервалы с вакцинацией
При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту переносят при острых инфекционных заболеваниях, обострении хронических соматических заболеваний, кожных заболеваниях, аллергических состояниях в острой и подострой фазе, эпилепсии, а также при карантине по детским инфекциям [2, 6]. После исчезновения клинических симптомов или снятия карантина пробу проводят в рекомендованные сроки [2, 6].
Пробу Манту проводят до профилактических прививок. Если вакцинация уже выполнена, интервал до туберкулинодиагностики обычно составляет не менее 1 месяца [6]. При подозрении на туберкулез пробу оценивают вместе с анамнезом, осмотром и другими обследованиями; тактика зависит от клинической ситуации [1, 3].
Что уточнить перед пробой и при учете результата
Перед постановкой пробы Манту уточняют данные, которые могут повлиять на интерпретацию кожной реакции:
- Возраст пациента
- Дату вакцинации БЦЖ
- Предыдущие результаты пробы Манту или пробы с АТР
- Сведения о контакте с больным туберкулезом
- Инфекции, перенесенные за последние недели
- Обострения хронических заболеваний
- Аллергические реакции
- Вакцинацию в течение последнего месяца
- Прием глюкокортикостероидов, генно-инженерных иммунобиологических препаратов или других иммунодепрессивных средств [1, 2, 6]
Эти данные помогают отличить ожидаемую поствакцинальную туберкулиновую чувствительность от ситуации, при которой показана консультация фтизиатра. Наиболее информативна динамика: единичный размер папулы без сравнения с предыдущими пробами имеет меньше клинического значения, чем изменение реакции за несколько лет [3, 4, 8].
Частые вопросы
Можно ли мочить пробу Манту?
Кратковременный контакт с водой не влияет на уже введенный внутрикожно туберкулин. Ограничения касаются механического и химического раздражения: место введения не нужно тереть, распаривать, расчесывать, закрывать пластырем или обрабатывать мазями и антисептиками до учета результата [2, 12].
Положительная Манту — это туберкулез?
Положительная реакция показывает иммунный ответ на туберкулин. Она может быть связана с вакцинацией БЦЖ, инфицированием микобактериями туберкулеза или другими факторами. Активный туберкулез подтверждают только после комплексного обследования [1, 3, 4].
Зачем после положительной Манту назначают Диаскинтест?
Проба с АТР помогает уточнить, связана ли положительная реакция Манту с инфицированием микобактериями туберкулеза. В составе Диаскинтеста используются антигены CFP10 и ESAT6, которые отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ, поэтому результат меньше зависит от поствакцинальной туберкулиновой чувствительности. У детей младше 8 лет пробу с АТР применяют для дообследования при измененной чувствительности к туберкулину [1, 4, 7].
Почему результат читают через 72 часа?
Кожная реакция при пробе Манту связана с гиперчувствительностью замедленного типа. Ее пик приходится на 48-72 часа, поэтому учет через 72 часа дает более точное измерение папулы [2].
Что делать, если пациент расчесал место введения туберкулина?
Об этом нужно сообщить при учете результата. Расчесывание может усилить местное раздражение и затруднить измерение инфильтрата, поэтому результат сопоставляют с данными осмотра, анамнеза и предыдущих проб [2, 12].
Что такое вираж туберкулиновой чувствительности?
Вираж туберкулиновой чувствительности — впервые положительная реакция после ранее отрицательной пробы или значимое увеличение инфильтрата, не связанное по срокам с вакцинацией БЦЖ. Такой результат рассматривают как повод для фтизиатрического обследования, поскольку он может указывать на инфицирование микобактериями туберкулеза [3, 4].
Через сколько после вакцинации можно проводить пробу Манту?
Пробу Манту проводят до профилактических прививок. Если вакцинация уже проведена, интервал до туберкулинодиагностики обычно составляет не менее 1 месяца [6].
Отрицательная Манту полностью исключает туберкулез?
Отрицательная реакция снижает вероятность туберкулиновой чувствительности, но не исключает туберкулез при клинических симптомах, иммунодефицитных состояниях или значимом контакте с больным туберкулезом. В таких ситуациях решение зависит от анамнеза, осмотра и дополнительных исследований [1, 3, 11].
Заключение
Туберкулиновая проба Манту отражает клеточный иммунный ответ на очищенный туберкулин. При интерпретации учитывают возраст пациента, вакцинацию БЦЖ, динамику предыдущих проб, контакт с больным туберкулезом и другие факторы риска. Через 72 часа измеряют поперечный размер папулы; гиперемию фиксируют только при отсутствии инфильтрата. Положительная или нарастающая реакция не подтверждает активный туберкулез, но указывает на необходимость фтизиатрического обследования при вираже, инфильтрате 12 мм и более, гиперергической реакции, контакте с больным туберкулезом или клинических симптомах.
