ВПЧ и риск рака шейки матки как действовать вовремя

ВПЧ: главное — не довести до рака

ВПЧ (вирус папилломы человека) — одна из самых распространенных инфекций, передаваемых при половых контактах. Большинство людей сталкиваются с ВПЧ в течение жизни, чаще без симптомов и без последствий для здоровья [4, 10, 11]. Клиническое значение имеет прежде всего персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска: длительное сохранение вируса в эпителии шейки матки может приводить к предраковым изменениям и раку шейки матки [4, 5, 10].

Рак шейки матки относится к опухолям, развитие которых можно предупредить с помощью вакцинации против ВПЧ, регулярного скрининга и своевременного лечения предраковых поражений шейки матки [4, 5, 7]. При выявлении ВПЧ задача врача — определить уровень риска, подтвердить или исключить изменения эпителия шейки матки и выбрать дальнейшую тактику наблюдения или лечения [1, 5, 6].

ВПЧ низкого и высокого онкогенного риска

ВПЧ объединяет более 200 родственных вирусов. Часть типов поражает кожу и слизистые оболочки аногенитальной области и ротоглотки, передается при вагинальном, анальном или оральном сексе [4, 10]. Типы ВПЧ делят на низкоонкогенные и высокоонкогенные. Низкоонкогенные типы чаще связаны с аногенитальными бородавками, высокоонкогенные типы — с предраковыми и злокачественными изменениями [4, 10, 11].

Наибольшее значение для рака шейки матки имеют высокоонкогенные типы ВПЧ. ВПЧ 16 и 18 связаны с большинством ВПЧ-ассоциированных злокачественных опухолей и входят в число ключевых мишеней профилактической вакцинации [5, 7, 10]. Обнаружение ВПЧ высокого риска не означает, что у женщины уже развился рак. В большинстве случаев иммунная система контролирует инфекцию, и вирус перестает определяться без лечения [4, 10, 11].

Клинически значима персистирующая инфекция. При длительном сохранении ВПЧ высокого онкогенного риска в эпителии шейки матки могут появляться клеточные изменения, затем предраковые поражения, а при отсутствии выявления и лечения — инвазивный рак шейки матки [4, 5, 10].

Как ВПЧ связан с раком шейки матки

Шейка матки покрыта разными типами эпителия. Наиболее уязвимая область — зона трансформации шейки матки, где цилиндрический эпителий цервикального канала переходит в многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки. Именно здесь чаще формируются цервикальная интраэпителиальная неоплазия и ранние предраковые изменения [1].

После инфицирования ВПЧ высокого онкогенного риска вирус может сохраняться в клетках эпителия шейки матки. При длительной персистенции нарушается регуляция клеточного деления, появляются диспластические изменения. Часть таких поражений регрессирует, часть сохраняется, часть переходит в более тяжелые степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии [1, 5, 10].

Переход от инфицирования до инвазивного рака обычно занимает годы. Для большинства женщин этот процесс развивается в течение 15-20 лет, при выраженном иммунодефиците — быстрее, за 5-10 лет [5]. Поэтому скрининг позволяет выявить не только уже сформировавшийся рак, но и предраковые изменения, когда лечение снижает риск злокачественной трансформации [5, 6].

Таблица 1. Клиническое значение результатов обследования

Почему ВПЧ часто протекает без симптомов

ВПЧ-инфекция чаще протекает бессимптомно [4, 10, 11]. Женщина может не знать о заражении, а при осмотре без лабораторных и цитологических методов ранние изменения эпителия шейки матки не всегда видны. Поэтому отсутствие жалоб не исключает ВПЧ-инфекцию и не заменяет профилактический скрининг [4, 5].

Аногенитальные бородавки связаны преимущественно с низкоонкогенными типами ВПЧ и сами по себе говорят о предраке шейки матки [4, 10]. ВПЧ высокого онкогенного риска может долго не вызывать видимых проявлений. Поэтому регулярное цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование по показаниям информативнее самонаблюдения [1, 3, 5].

Предраковые изменения шейки матки также обычно не вызывают симптомов [5]. Жалобы чаще появляются при более выраженном заболевании. К возможным симптомам рака шейки матки относятся кровянистые выделения между менструациями, кровянистые выделения после полового контакта, кровотечение после менопаузы, водянистые или зловонные выделения из влагалища [5].

Факторы риска персистенции ВПЧ и прогрессирования изменений

Рак шейки матки связан не с кратковременным контактом с ВПЧ, а с устойчивой инфекцией высокоонкогенными типами вируса [4, 5, 10]. Вероятность сохранения вируса и прогрессирования изменений выше при нарушениях иммунного ответа. Женщины с ВИЧ имеют более высокий риск развития рака шейки матки, поэтому для них предусмотрены более ранние и частые программы скрининга [5, 6].

К факторам, связанным с повышенным риском прогрессирования, относятся тип ВПЧ, состояние иммунной системы, сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, курение, особенности репродуктивного анамнеза и другие медицинские обстоятельства [5]. Эти данные помогают врачу сопоставить результаты скрининга с индивидуальным риском и выбрать дальнейшее наблюдение [1, 5, 12].

Курение рассматривается как фактор, связанный со стойкой ВПЧ-инфекцией и неблагоприятным течением изменений шейки матки [5]. Поэтому отказ от курения входит в профилактические меры, которые уменьшают общий риск персистенции ВПЧ и рака шейки матки [5].

Диагностика ВПЧ и предраковых изменений шейки матки

Обследование при риске ВПЧ-ассоциированных изменений включает несколько методов. Врач учитывает результаты цитологического исследования мазков с шейки матки, ВПЧ-тестирования, кольпоскопии и биопсии шейки матки по показаниям [1, 3, 6].

Цитологическое исследование помогает выявить изменения клеток эпителия шейки матки. В России в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации предусмотрено цитологическое исследование мазка с шейки матки у женщин в возрасте 18-64 лет 1 раз в 3 года [3]. Этот метод направлен на выявление клеточных изменений, которые требуют дальнейшего уточнения [1, 3].

ВПЧ-тестирование выявляет вирусный генетический материал в образце из шейки матки [6]. Такой тест показывает наличие вируса, но не подтверждает рак. При положительном ВПЧ-тесте дальнейшие действия зависят от возраста, результатов цитологического исследования, генотипа вируса, анамнеза и клинического риска [1, 6, 12].

Кольпоскопия позволяет осмотреть шейку матки с увеличением и провести пробы, помогающие выявить подозрительные участки эпителия. При наличии показаний врач выполняет биопсию шейки матки. Морфологическое исследование ткани нужно для подтверждения предраковых поражений или злокачественного процесса [1, 2].

Таблица 2. Основные методы обследования при риске ВПЧ-ассоциированных изменений

Скрининг для выявления предраковых изменений

Скрининг рака шейки матки направлен на выявление предраковых изменений до развития инвазивного рака [5, 6]. Он отличается от обследования при симптомах. Если жалобы уже появились, требуется диагностическое обследование у врача [2, 5].

ВПЧ-тестирование может быть основным методом организованного скрининга, если положительный результат сопровождается дальнейшим обследованием и лечением [6]. В России для женщин 18-64 лет в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации предусмотрено цитологическое исследование мазка с шейки матки 1 раз в 3 года [3]. 

Положительный ВПЧ-тест без цитологических изменений требует уточнения индивидуального риска, а не немедленного лечения. В зависимости от клинической ситуации врач может назначить генотипирование, цитологическое исследование, кольпоскопию или повторное тестирование [1, 6, 12]. Основная задача — вовремя выявить предраковое поражение шейки матки и определить показания к лечению. 

Почему лечение направлено не на сам вирус, а на его последствия

Для самой ВПЧ-инфекции специфического лечения, которое устраняет вирус из организма, в настоящее время нет [4]. Медицинская тактика направлена на наблюдение, выявление клинических проявлений и лечение последствий: аногенитальных бородавок, предраковых поражений шейки матки, влагалища, вульвы, ануса или других локализаций по показаниям [4, 5].

При обнаружении ВПЧ задача врача — определить, есть ли изменения эпителия шейки матки, каков их риск и требуется ли лечение [1, 4, 6]. При предраковых поражениях шейки матки тактика может включать динамическое наблюдение или хирургическое лечение; выбор зависит от степени поражения, возраста, репродуктивных планов и других клинических данных [1]. 

Иммуномодулирующие препараты и местные процедуры не должны назначаться только на основании положительного ВПЧ-теста. Ведение при наличии ВПЧ и изменениях шейки матки строится на результатах скрининга, кольпоскопии и морфологического исследования, если оно показано [1, 2, 6]. 

Вакцинация против ВПЧ

Вакцинация против ВПЧ — метод первичной профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Она направлена на предупреждение заражения типами вируса, входящими в состав вакцины, и особенно эффективна до начала половой жизни, когда контакта с ВПЧ еще не было [7, 8, 9].

Профилактические ВПЧ-вакцины не содержат живой вирус и не могут вызвать ВПЧ-инфекцию или рак [4, 7]. Они не применяются для лечения уже имеющейся ВПЧ-инфекции или предраковых изменений. Их задача — снизить риск будущих инфекций и ВПЧ-ассоциированных заболеваний [4, 7].

Данные систематических обзоров подтверждают эффективность программ ВПЧ-вакцинации в снижении частоты ВПЧ-ассоциированных заболеваний и предраковых изменений шейки матки, особенно при вакцинации до контакта с вирусом [8, 9]. При этом вакцинация не отменяет скрининг, потому что вакцины не покрывают все онкогенные типы ВПЧ, а часть женщин могла быть инфицирована до вакцинации [5, 7, 9].

Что важно знать о ВПЧ у мужчин

ВПЧ касается не только женщин. Вирус может вызывать анальный рак, рак полового члена, рак ротоглотки и другие ВПЧ-ассоциированные опухоли [4, 10, 11]. У мужчин инфекция также часто протекает бессимптомно, поэтому отсутствие проявлений не исключает передачу вируса половому партнеру [4, 10, 11].

Скрининг, сопоставимый с программами профилактики рака шейки матки, для большинства других ВПЧ-ассоциированных опухолей не применяется так широко [4]. Поэтому профилактика у мужчин связана прежде всего с вакцинацией, использованием барьерной контрацепции и обращением к врачу при аногенитальных бородавках, кровоточивости, незаживающих образованиях на коже полового члена, в перианальной области, в анальном канале или ротоглотке, а также при других стойких изменениях этих зон [4, 10, 11]. 

Барьерная контрацепция снижает риск передачи ВПЧ, но не устраняет его полностью, потому что вирус может передаваться через контакт с участками кожи и слизистых оболочек, не закрытыми презервативом [4].

Когда требуется консультация врача

Плановое обращение к врачу необходимо при положительном ВПЧ-тесте, выявлении атипичных клеток по результатам цитологического исследования, изменениях при кольпоскопии, аногенитальных бородавках, а также при неоднозначных результатах скрининга [1, 4, 6]. Если ВПЧ-тест положительный при нормальном результате цитологического исследования или, наоборот, цитологическое исследование выявляет изменения при отрицательном ВПЧ-тесте, требуется медицинская интерпретация с учетом всех данных обследования [1, 6, 12]. 

Отдельного внимания требуют симптомы, которые могут быть связаны с заболеванием шейки матки: кровянистые выделения после полового контакта, кровотечение между менструациями, кровянистые выделения после менопаузы, стойкие водянистые или зловонные выделения из влагалища [5]. Эти симптомы могут встречаться при разных гинекологических заболеваниях [2, 5].

При подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазии врач выбирает тактику с учетом степени поражения. При подозрении на рак шейки матки необходимо морфологическое подтверждение диагноза и стадирование до выбора лечения [2, 5].

Чек-лист. Что уточнить при положительном ВПЧ-тесте

• Какой тип ВПЧ обнаружен: 16, 18 или другой высокоонкогенный тип
• Есть ли результат цитологического исследования мазка с шейки матки
• Когда проводилось последнее цитологическое исследование
• Были ли раньше атипичные клетки, дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия
• Выполнялась ли кольпоскопия после положительного ВПЧ-теста
• Рекомендовал ли врач биопсию шейки матки или повторное обследование
• Есть ли кровянистые выделения после полового контакта, кровотечения между менструациями или после менопаузы
• Есть ли стойкие водянистые или зловонные выделения из влагалища
• Есть ли состояния, снижающие иммунный ответ, включая ВИЧ-инфекцию
• Курит ли человек, поскольку курение связано с риском персистенции ВПЧ
• Была ли вакцинация против ВПЧ
• Есть ли понимание, что положительный ВПЧ-тест требует врачебной трактовки, но сам по себе не подтверждает рак

Распространенные ошибки после выявления ВПЧ

Положительный тест не следует воспринимать как диагноз рака. ВПЧ высокого онкогенного риска указывает на необходимость наблюдения и уточнения состояния эпителия шейки матки, но сам по себе не подтверждает ни предрак, ни рак [4, 6, 10].

Положительный ВПЧ-тест сам по себе не служит основанием для лечения. Специфической терапии, которая устраняет ВПЧ-инфекцию из организма, сейчас нет; врач лечит клинические проявления и подтвержденные предраковые поражения [4, 5]. Поэтому препараты и процедуры выбирают по результатам обследования, а не только по факту обнаружения вируса высокого онкогенного риска.

Не стоит откладывать скрининг после вакцинации. Вакцинация снижает риск, но не исключает его полностью, поэтому профилактические обследования сохраняют всое значение [5, 7, 9].

Частые вопросы

ВПЧ всегда приводит к раку?

Нет. Большинство ВПЧ-инфекций контролируются иммунной системой и проходят без последствий [4, 10, 11]. Опасность связана прежде всего с длительной персистенцией ВПЧ высокого онкогенного риска и появлением предраковых изменений шейки матки [4, 5, 10].

Чем отличаются ВПЧ низкого и высокого онкогенного риска?

Низкоонкогенные типы ВПЧ чаще вызывают аногенитальные бородавки и редко связаны с раком. Высокоонкогенные типы, особенно ВПЧ 16 и 18, связаны с предраковыми поражениями и злокачественными опухолями шейки матки и других локализаций [4, 10, 11].

Можно ли вылечить ВПЧ?

Специфического лечения самой ВПЧ-инфекции нет [4]. Врач наблюдает пациента, учитывает результаты скрининга и лечит клинические проявления или предраковые поражения, если они подтверждены [1, 4, 5].

Если ВПЧ найден, нужна ли кольпоскопия?

Не всегда. Решение зависит от типа ВПЧ, результата цитологического исследования, возраста, анамнеза и клинического риска [1, 6, 12]. При атипичных клетках, ВПЧ 16 или 18 и других значимых сочетаниях врач может рекомендовать кольпоскопию [1, 12].

Нормальная цитология исключает риск при положительном ВПЧ?

Нормальная цитология снижает вероятность уже имеющихся выраженных клеточных изменений, но не отменяет наблюдение при ВПЧ высокого онкогенного риска [1, 6]. Тактика зависит от типа ВПЧ и принятой схемы скрининга [1, 6, 12].

Нужно ли проходить скрининг после вакцинации против ВПЧ?

Да. Вакцинация снижает риск ВПЧ-ассоциированных заболеваний, но не заменяет скрининг шейки матки [5, 7, 9]. Женщинам нужно проходить профилактические обследования в установленные сроки [3, 5].

Какие симптомы могут указывать на рак шейки матки?

Поводом для обследования служат кровянистые выделения после полового контакта, кровотечения между менструациями, кровянистые выделения после менопаузы, водянистые или зловонные выделения из влагалища [5]. Эти симптомы могут быть связаны и с другими заболеваниями, поэтому нужна очная консультация врача [2, 5].

Можно ли заразиться ВПЧ при использовании презерватива?

Презерватив снижает риск передачи ВПЧ, но не защищает полностью, потому что вирус может передаваться через контакт с участками кожи и слизистых оболочек, которые не закрыты презервативом [4].

Нужно ли обследовать партнера при ВПЧ?

Тактика зависит от жалоб, пола, локализации возможных проявлений и медицинских факторов риска. У мужчин ВПЧ часто протекает бессимптомно, но при аногенитальных бородавках, стойких изменениях кожи или слизистых оболочек нужна консультация врача [4, 10, 11].

Заключение

Главная опасность ВПЧ связана с длительной персистенцией вируса и предраковыми изменениями шейки матки. Рак шейки матки развивается не сразу, поэтому профилактика располагает важным временным окном: вакцинацией, регулярным скринингом и своевременным лечением предраковых поражений. Именно эта последовательность помогает не довести ВПЧ-инфекцию до онкологического диагноза.