Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — непростой диагноз. Родители и взрослые пациенты, приходя в аптеку за назначенными препаратами, часто задают вопросы о схеме приема, побочных эффектах и альтернативах. В этой статье вы найдете четкий и структурированный обзор всех линий терапии СДВГ: от препаратов первого выбора до ноотропных средств и нейропептидов.
Содержание:
- Принципы терапии СДВГ
- Лекарственные препараты при СДВГ
- Первая линия терапии
- Вторая линия терапии
- Третья линия терапии
Комплексная терапия СДВГ направлена на стабилизацию состояния пациентов и включает не только медикаментозное лечение, но и психологические, образовательные и социальные меры. Так как в основе гиперкинетических расстройств лежат органические или функционально-метаболические изменения в головном мозге, во многих случаях [1,2]. Однако фармакологическое лечение показано не всем пациентам с СДВГ. Решение о применении препарата должно быть основано на тщательной оценке степени тяжести симптомов, их стойкости и ухудшения состояния.
Принципы терапии СДВГ [1]:
- Медикаментозное лечение должно быть начато специалистом по лечению СДВГ.
- Одним из важных условий эффективности лечения гиперкинетических расстройств является этапность терапии - правильная последовательность использования различных методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия.
- Выбор препарата проводится с учетом особенностей расстройства и сопутствующими нарушениями (психическими, психоневрологическими, соматическими).
- Длительность терапии определяется состоянием пациента и может продолжаться в течение многих месяцев в качестве поддерживающее лечение.
- Проведение своевременной коррекции терапии в случае возникновения ситуации терапевтической трансформации синдрома в процессе лечения, когда используемые методы будут нуждаться в замене или дополнении.
Лекарственные препараты при СДВГ
Первая линия терапии
Для лечения СДВГ в РФ зарегистрирован Атомоксетина гидрохлорид (Когнитерра, Амоксетин Канон, Дисмаксин, Страттера) Код ATХ N06BA09 [1,2,3], который входит в первую линию терапии согласно и российским, и зарубежным клиническим рекомендациям [1,2].
Атомоксетин не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина [6]. Этот высокоселективный мощный ингибитор пресинаптического переносчика норадреналина:
- обеспечивает увеличение концентрации норадреналина и дофамина в префронтальной коре, которая участвует в обеспечении исполнительной функции мозга, внимании и памяти;
- уменьшает признаки и выраженность симптомов СДВГ;
- может быть назначен детям в возрасте от 6 лет и старше, подросткам и взрослым;
- случае неэффективности или возникновения нежелательных явлений, доза может быть увеличена до двух раз в сутки;
- через 1 год после начала лечения должна быть выполнена повторная оценка эффективности;
- может влиять на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и величину артериального давления (АД). Риск серьёзных сердечно-сосудистых осложнений, включая статистически или клинически значимое увеличение интервала QTc и внезапную сердечную смерть, связанный с применением атомоксетина? крайне низок, и польза от лечения отдельных пациентов с СДВГ после адекватной оценки состояния перевешивает риски.
Важные факты для фармконсультирования [6]:
- доза препарата должна быть принята утром. В случае увеличения дозы до 2 раз в сутки прием разбивается на утренний и прием поздно днем или рано вечером;
- принимать препарат можно независимо от приема пищи;
- капсулы препарата нельзя вскрывать;
- противопоказан прием одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Лечение препаратами ИМАО не следует начинать в течение 2 недель после отмены атомоксетина;
- рекомендуется измерять ЧСС и АД до начала лечения и затем периодически повторять измерения во время лечения (после каждой коррекции дозы и не реже, чем раз в полгода) с целью выявления клинически значимого повышения указанных показателей
- следует проявлять осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами, так как прием препарата может сопровождаться утомляемостью, сонливостью, головокружением.
Вторая линия терапии
Вторая линия терапии, согласно Клиническим рекомендациям РФ [1], включает препараты ноотропного ряда, которые:
- оказывают стимулирующие действие на недостаточно сформированные (у детей с СДВГ) функции внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи;
- положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.
Гопантеновая кислота (Пантогам)[7]:
- спектр действия связан с наличием в его структуре гамма-аминомасляной кислоты и обусловлен прямым влиянием на ГАМКв-рецептор-канальный комплекс;
- обладает ноотропным и противосудорожным действием;
- сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом
- уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физическую работоспособность.
- среди прочих показаний, препарат показан при гиперкинетических расстройствах (синдроме гиперактивности с дефицитом внимания)
Важные факты для фармконсультирования [7]:
- препарат в таблетках применяется у детей в возрасте старше 3-х лет. Для более раннего возраста, в жидких лекарственных формах.
- препарат принимают внутрь, через 15–30 минут после еды;
- прием 3 раза в сутки: утром и днём (до 17 часов);
- требуется титрование дозы в течение первых 5–7 дней;
- курс лечения – 3–4 месяца;
- до отмены требуется постепенное снижение дозы в течение 7–8 дней;
- перерыв между курсовыми приёмами составляет от 1 до 3 месяцев.
Аминофенилмасляная кислота не имеет прямого показания [8] при лечении гиперкинетических расстройствах (синдроме гиперактивности с дефицитом внимания), но среди показаний к применению - «астенические и тревожно-невротические состояния»
Аминофенилмасляная кислота:
- облегчает ГАМК-опосредованную передачу нервных импульсов в ЦНС (прямое воздействие на ГАМКергические рецепторы)
- обладает транквилизирующим, антиагрегантным, антиоксидантным и некоторым противосудорожным действием
- назначается детям с 3 лет.
Деанола ацеглумат (Нооклерин) [9] так же, как и аминофенилмасляная кислота не имеет прямого показания для лечения гиперкинетических расстройствах (синдроме гиперактивности с дефицитом внимания), но среди показаний к применению - «использование в качестве средства, улучшающего процессы памяти и внимания».
Деанола ацеглумат (Нооклерин):
- по химической структуре близок к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота);
- оказывает нейропротекторное действие, способствует улучшению памяти и процесса обучения, оказывает положительное влияние при астенических расстройствах, улучшается способность к концентрации внимания;
- назначается детям от 10 лет и старше.
Кроме производных гамма-аминомасляной кислоты в комплексном лечении СДВГ используют различные нейропептиды и их аналоги (церебролизин, кортексин)
Нейропептиды:.
- относятся к группе полипептидов коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней;
- механизм действия заключается в улучшении высших функций головного мозга, процессов обучения и памяти, концентрации внимания, устойчивости при различных стрессовых воздействиях;
- оказывают нейропротекторное, антиоксидантное и тканеспецифическое действие.
Низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, входящие в состав Церебролизина, проникают через гематоэнцефалический барьер и непосредственно поступают к нервным клеткам. Препарат обладает органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, т.е. обеспечивает метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность [10].
|
Препарат |
Показания к применению |
Дети |
Способ применения |
Особенности применения |
|
Кортексин[11] |
Комплексная терапия сниженной способности к обучению, когнитивных нарушений (расстройств памяти и мышления) |
в возрасте от 0 до 18 лет |
у детей и подростков следует применять только внутримышечно, у взрослых возможно внутривенное введение |
Препарат вводят ежедневно в одно и то же время. |
|
Церебролизин [10] |
Гиперактивность и дефицит внимания у детей |
в возрасте от 0 до 18 лет |
Внутримышечное и внутривенное введение |
Инфузии от 15 до 60 минут |
Третья линия терапии
К лекарственным препаратам третьей линии терапии можно отнести антидепрессанты, которые редко используются в терапии СДВГ в силу невысокой эффективности и большего числа побочных эффектов.
На сегодняшний день продолжается процесс накопления данных, описывающих нейробиологические механизмы СДВГ. Признание роли фармакотерапии в терапии этого синдрома значительно возросло.
Современные руководства, подобные рекомендациям Клиническим рекомендациям РФ и AACAP, дают четкие указания практикующему врачу по диагностике, лечению и мониторингу пациентов с СДВГ — таким образом, чтобы максимально повысить эффективность, переносимость и, в конечном итоге, социальное функционирование пациента вне зависимости от возраста.
