Терапия пневмонии

В этом материале мы рассмотрим какие на сегодняшний день рекомендуют схемы лечения амбулаторных и стационарных пациентов. Важно помнить, что терапию при пневмонии должен назначать врач – ни в коем случае нельзя заниматься самолечением или просить продать в аптеке «какие-нибудь таблетки от простуды». Помните: НЕправильная терапия может привести к летальному исходу.

Наши прошлые материалы:

• Классификация и этиология пневмонии
• Диагностика и осложнения пневмонии 

 

Поговорим об основных звеньях лекарственной терапии пациентов с подтвержденным диагнозом пневмония. 

1 . Антибактериальная терапия

Это этиотропная терапия, непосредственно воздействующая и элиминирующая сам возбудитель. Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом пневмонии рекомендуется назначить антибактериальные лекарственные средства не позднее 8 часов с момента постановки диагноза [1]. Как правило это пероральные формы с высокой биодоступностью. Пенициллины (амоксициллин) – препараты выбора при амбулаторной терапии пневмонии. Альтернативой служат макролиды (азитромицин или кларитромицин). Важно понимать, что амоксициллин обладает высокой эффективностью в отношении основного возбудителя пневмонии – S. Pneumoniae. Однако может быть такая ситуация, что у пациента индивидуальная непереносимость β-лактамных антибиотиков или пневмония вызвана M. pneumoniae или C. Pneumoniae. Все эти случаи служат основанием для назначения макролидов [1]. Также стоит отметить, что амбулаторным пациентам с пневмонией и значимыми сопутствующими заболеваниями, а также факторами риска инфицирования редкими возбудителями назначают следующие комбинации препаратов [1,2,3]: 

 

• амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав), 

 

• ампициллин + сульбактам, 
• альтернативой этим комбинация служат респираторные фторхинолоны.

При поступлении пациента в стационар рекомендуется назначить антибактериальные лекарственные препараты системного действия не позднее 4 часов с момента постановки диагноза пневмония [1]. Однако при тяжелой пневмонии, осложненной септическим шоком, этот период времени сокращается до 1 часа [1]. В стационаре предпочтительно терапию начинать сразу с парентеральных форм антибиотиков [4]. При этом стартовая терапия пневмонии в стационаре осуществляется эмпирическим назначением антибактериальных лекарственных средств широкого спектра действия [1,4,5]. 

Препараты выбора и их комбинации у стационарных пациентов с неосложненной пневмонией [1,4,6]:

• амоксициллин + клавулановая кислота 
• или ампициллин + сульбактам, 
• альтернативой служат респираторные фторхинолоны. 

У стационарных пациентов с подтвержденной пневмонией, осложненной сопутствующими заболевания и/или факторами риска инфицирования редкими/полирезистентными возбудителями, рекомендуется в качестве препаратов выбора использовать [1,4,6]:

 

• амоксициллин + клавулановая кислота

• ампициллин + сульбактам 

• цефалоспорины 3-го поколения 

 

• респираторные фторхинолоны. 

 

При тяжелой пневмонии, не осложненной другими заболеваниями, и при отсутствии факторов, указывающих на редкие возбудители, рекомендуется начать парентеральное введение комбинации следующих препаратов с макролидами [1,7]: 

• амоксициллин + клавулановая кислота 
• ампициллин + сульбактам 
• цефалоспорины без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролина фосамил). 

Альтернативой макролидам являются респираторные фторхинолоны [7]. 

Если у пациента выявлена тяжелая пневмония и имеются факторы риска инфицирования пенициллинорезистентными возбудителями (возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП: пенициллинами и/или другими бета-лактамными АБП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения), то рекомендуется назначить парентерально в максимальных суточных дозах [1,8,9]:

• цефтаролин фосамил
•  цефотаксим и цефтриаксон. 

 

При тяжелой пневмонии и наличии факторов риска инфицирования возбудителем P. Aeruginosa назначают парентеральное введение комбинации следующих препаратов с ципрофлоксацином/левофлоксацином [1,7,10]: 

• пиперациллин + тазобактам 
• цефепим, имипенем + циластатин, меропенем. 
• в качестве альтернативы ципрофлоксацину и левофлоксацину рекомендуется использовать макролиды с возможным добавлением амикацина. 

 

У пациентов с тяжелой пневмонией и наличием факторов риска заражения MRSA(колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие  постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ) к стандартной антибактериальной терапии рекомендуется назначить парентерально линезолид или ванкомицин или цефтаролин фосамил+макролиды/респираторные фторхинолоны [1,11]. 

 

При выявленной тяжелой пневмонии и наличии факторов риска инфицирования энтеробактериями (коморбидные пациенты пожилого возраста, недавняя госпитализация и применение АБП системного действия (в предшествующие 3 мес), старческий возраст, наличие СД, инфекции в анамнезе, вызванную БЛРС-продуцирующими энтеробактериями), производящими β-лактамазы расширенного спектра необходимо назначить парентеральное введение комбинации препаратов, включающих карбапенемы + макролиды. Альтернативой макролидам могут послужить респираторные фторхинолоны [1,11]. 

 

У пациентов с тяжелой пневмонией и аспирацией рекомендовано использовать комбинации следующих препаратов с макролидами [1,11]: 

• амоксициллин + клавулановая кислота, 
• ампициллин + сульбактам, 
• пиперациллин + тазобактам, эртапенем. 
• в качестве альтернативы макролидам могут выступать респираторные фторхинолоны. 

 

Как мы уже отметили, при поступлении пациентов с пневмонией в стационар антибактериальную терапию разумнее начинать с парентеральных лекарственных форм. При достижении госпитализированными пациентами с этим диагнозом критериев клинической стабильности их переводят с парентеральной формы терапии на энтеральную. Критерии клинической стабильности следующие [1,12,13]:

• снижение температуры тела до субфебрильных цифр (менее 37,8 °C) при двух измерениях с интервалом 8 ч; 
• отсутствие нарушений сознания; 
• частота дыхания менее 24/мин;
• частота сердечных сокращений менее 100/мин; 
• систолическое АД более 90 мм рт. ст.;
• SpO2 более 90% или PaO2 более 60 мм рт. ст. (артериальная кровь); 
• отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

NB!!! Только при выполнении всех вышеперечисленных условий возможно перевести пациента с парентеральной терапии на энтеральную.

 

Оценка эффективности терапии

Выше мы описали комбинации антибактериальных лекарственных средств, которые применяют для терапии пневмоний различной этиологии и тяжести. Однако необходимо понимать и оценивать эффективность назначенной терапии. Оценку проводят через 2-3 суток после начала выбранной терапии. Критерии оценки эффективности и безопасности проводимой терапии включают [1]:

• снижение температуры тела;
• снижение выраженности интоксикационного синдрома;
• снижение основных клинических проявлений пневмонии (при тяжелой пневмонии уменьшение проявлений полиорганной недостаточности);

 

NB!!! Выполнение всех вышеперечисленных условий указывает на эффективность проводимой терапии, при их невыполнении терапию необходимо пересмотреть. 

Отмена антибактериальной терапии у пациентов, леченных по поводу пневмонии должна осуществляться в соответствии с критериями достаточности, которые включают [1,4]:

• стойкое снижение температуры тела менее 37,2 °C в течение не менее 48 ч; 
• отсутствие интоксикационного синдрома; 
• частота дыхания менее 20/мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности); 
• отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); 
• количество лейкоцитов в крови < 10 x 109 /л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%.

Длительность терапии у амбулаторных пациентов определяется в индивидуальном порядке. У пациентов с тяжелой пневмонией, как правило, антибактериальная терапия проводится в течение 10 суток. Увеличение ее сроков до 14-21 суток возможно при развитии осложнений, формировании воспалительного процесса за пределами легких, обнаружение таких возбудителей как  S.aureus, Legionella spp., P.aeruginosa.

 

2. Противовирусная терапия проводится как этиологическая терапия в случаях, когда наличие гриппа установлено. Противовирусная терапия проводится как дополнение к антибактериальной. Препараты выбора: осельтамивир или занамивир. Длительность лечения составляет 5-10 дней [1]. 

 

3. Респираторная поддержка – важнейший компонент терапии пациентов с пневмонией, сопровождающейся дыхательной недостаточностью. Она позволяет значимо снизить летальность среди госпитализированных пациентов с диагнозом пневмония. При проведении респираторной поддержки необходимо обеспечить следующие целевые показатели: SpO2 92-96% и PaO2 65-80 мм рт. ст. Для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями целевые показатели составляют – SpO2 88-92% и PaO2 55-80 мм рт. ст [1,14]. 

Методы респираторной поддержки [1]:

• кислородотерапия – проводится при минимальном снижении сатурации при помощи носовой маски;
• искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана пациентам, у которых не получается достичь целевых показателей насыщения крови кислородом даже на фоне ингаляции кислородом. Показания для проведения ИВЛ: 
• абсолютные: остановка дыхания, сопор, кома, психомоторное возбуждение, АДсист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин;
• относительные: ЧДД > 35/мин, РаО2/FiО2 < 150 мм рт.ст., повышение РаСО2 > 20 % от исходного уровня, нарушение сознания.

 

5. Патогенетическая терапия включает применение [1]:

• системных глюкокортикостероидов,
• иммуноглобулинов (обеспечивают нейтрализацию бактериальных токсинов, восстановление реактивности клеток)
• и иммуностимуляторов (повышают активность иммунной системы за счет усиления фагоцитарной активности и способности усиливать пролиферацию нейтрофилов).

Системные ГКС и иммуноглобулины, как правило, назначают пациентам с тяжелой пневмонией, осложненной септическим шоком. 

Следует помнить, что назначение иммуноглобулинов всем пациентам не обоснованно, а применение иммуностимуляторов не имеет широкой доказательной базы [1].

 

6. Симптоматическая терапия включает антипиретики, анальгетики и муколитики. В качестве антипиретиков и анальгетиков возможно применение парацетамола или НПВС. Рутинное назначение муколитиков не рекомендуется всем пациентам в связи с отсутствием влияния на благоприятный исход [1,4]. 

 

Всем пациентам с установленным диагнозом пневмония следует ограничить чрезмерные физические нагрузки, соблюдать достаточное потребление жидкости. Курильщикам рекомендуется отказ от курения.

 

Прогноз

Исход пневмонии зависит от возраста, тяжести течения заболевания и наличия сопутствующих патологий. Соответственно, минимальный риск неблагоприятного исхода у молодых пациентов без сопутствующих патологий. У пациентов пожилого возраста, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, онкология), риск неблагоприятного исхода возрастает. 

Тяжелое течение пневмонии связано с серьезными осложнениями:

• острая дыхательная недостаточность (ОДН)
• септический шок
• полиорганная недостаточность. 

ОДН — наиболее распространенной причина смерти у пациентов с тяжелой пневмонией. На сегодняшний день выделяют несколько факторов риска, связанных с неблагоприятным исходом у пациентов с тяжелой пневмонией: 

• подключение пациента к аппарату ИВЛ
• двусторонняя пневмония
• пневмония, осложненная сепсисом
• инфицирование P. aeruginosa
• возраст более 70 лет.

 

Профилактика

Наиболее эффективный метод профилактики пневмококковой инфекции и гриппа – вакцинация. Всем пациентам с высоким риском пневмококковой инфекции проводят иммунизацию вакцинами ППСВ23 (вакцина пневмококковая, поливалентная) и ПКВ 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная).

Пациенты высокого риска:

• старше 65 лет 
• с сопутствующими хроническими заболеваниями 
• с иммуносупрессивными состояниями 
• проживающие на постоянной основе в закрытых учреждениях
• активные курильщики.

Также профилактическую вакцинацию от гриппа рекомендуется проводить у всех пациентов с повышенным риском осложненного течения. В этом списке те же лица, а также  беременные женщины и пациенты с ИМТ более 40 кг/м2 [1].

 

Может ли пневмония пройти сама?

В теории иммунная система организма может победить лёгкие формы пневмонии.  Однако важно, помнить, что пневмони — это жизнеугрожающее состояние, которое требует соответствующей квалифицированной медицинской помощи. Все выявленные случаи пневмонии подлежат описанной выше терапии в зависимости от ее тяжести, возбудителя и имеющихся факторов риска. 

Список литературы:

1. “Внебольничная пневмония”. Клинические рекомендации РФ. 2021.
2. 108. Pakhale S., Mulpuru S., Verheij T.J., et al. Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev 2014; (10): CD002109.
3. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. Eur Respir J. 2008; 31(5): 1068 – 76.
4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12: 186 - 225
5. Paul M., Dickstein Y., Raz-Pasteur A. Antibiotic de-escalation for bloodstream infections and pneumonia: systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2016; 22(12): 960-967
6. Athlin S., Lidman C., Lundqvist A., et al. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines 2017. Infect Dis (Lond) 2018; 50(4): 247-272
7. Metlay J.P., Watere G.W., Long A.C., et al. Diagnosis and Treatment of Adults With Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(7): e45-e67
8. Cristinacce A., Wright J.G., Stone G.G., et al. A Retrospective Analysis of Probability of Target Attainment in Community -  Acquired Pneumonia: Ceftaroline Fosamil Versus Comparators. Infect Dis Ther 2019; 8(2):185-198.
9. Ollivier J., Carrie C., d'Houdain N., et al. Are Standard Dosing Regimens of Ceftriaxone Adapted for Critically Ill Patients with Augmented Creatinine Clearance? Antimicrob Agents Chemother 2019; 63(3): e02134 – 18
10. Рачина С.А., Козлов Р.С., Дехнич Н.Н., и соавт. Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых: обзор рекомендаций и клинические примеры. Архив внутренней медицины 2015; 23(3): 63-74
11. Справочник по антимикробной химиотерапии. Выпуск 3. Под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. Смоленск: МАКМАХ, 2013
12. Athlin S., Lidman C., Lundqvist A., et al. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines 2017. Infect Dis (Lond) 2018; 50(4): 247-272
13. Boyles T.H., Brink A,, Calligaro G.L., et al. South African guideline for the management of community-acquired pneumonia in adults. J Thorac Dis 2017; 9(6): 1469-1502
14. Чучалин А.Г. Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — С. 29-67

^{Image by Lifestylememory on Freepik}