Витамин D при беременности: применение, дозировка, функции

Витамин D и беременность: эффекты, потребность и ее компенсация

Беременные пациентки в аптеке — абсолютно особенная категория посетителей, которая требует очень аккуратного фармконсультирования. Множество вопросов таких клиенток касается витаминов, и в том числе суперпопулярного на сегодняшний день витамина D. Именно поэтому мы подготовили небольшой обзор по научным публикациям о связи солнечного витамина с репродуктивным здоровьем и беременностью.

Связь между витамином D и репродуктивной функцией женщины

Долгие годы считалось, что витамин D участвует исключительно в процессах формирования костной системы, однако сегодня представления о нем кардинально изменились. Рецепторы к витамину D, а также фермент 1а-гидроксилаза, который участвует в превращении биологически неактивного витамина D в метаболит 25-гидроксивитамин D 25(ОН)D, были обнаружены в тканях репродуктивных органов, в том числе в яичниках, матке, плаценте. Сегодня известно, что витамин D регулирует более 3000 генов, многие из которых играют важную роль в развитии плода. Он участвует в таких процессах, как ингибирование клеточной пролиферации, индукция конечной дифференцировки, ангиогенез, выработка ренина, стимуляция синтеза инсулина и секреции инсулина, индукция апоптоза (1).

Исследователи доказали, что витамин D участвует в регуляции менструального цикла, а именно — в созревании фолликулов, овуляции и формировании желтого тела. Кроме того, связывание активных форм витамина с рецепторами оказывает влияние на экспрессию гена CYP19, кодирующего основной фермент, участвующий в синтезе эстрогенов, — ароматазу (2).

Витамин D и фертильность женщины

По данным статистики, у 69% женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия, выявляют дефицит витамина D (3,4). Кроме того, у женщин, страдающих бесплодием различной этиологии, намного чаще встречается дефицит витамина D по сравнению с беременными женщинами (59% и 40% соответственно, p<0,01) (5).

Сегодня известно, что биологически активный 1,25-дигидроксивитамин D (1,25(OH)2D3, или кальцитриол) оказывает влияние на процесс имплантации плодного яйца за счет регуляции определенных генов. Клетки децидуальной оболочки и плаценты в течение всей гестации синтезируют активную форму витамина D, который, в свою очередь, играет важную роль в формировании иммунного ответа, направленного на сохранение беременности (6).

Целый ряд исследований посвящен изучению эффективности вспомогательных репродуктивных методик среди женщин с достаточным уровнем витамина D и его дефицитом. Результаты показывают, что женщины с уровнем витамина выше 20 нг/мл значительно чаще имеют благоприятный исход в циклах ЭКО по сравнению с женщинами с дефицитом витамина (7).

В мета-анализе 2018 года изучалась связь между уровнем витамина D и показателями рождаемости у женщин, лечившихся от бесплодия. Результаты показали, что при содержании витамина D выше 30 нг/мл показатели живорождения были значительно выше, чем при более низком уровне витамина D (8).

С учетом значения витамина для успешного зачатия и течения беременности некоторые регуляторы, например, Британское министерство здравоохранения, сегодня рекомендуют в период подготовки к беременности принимать 10 мг (400 ЕД) витамина D в сутки (9)*. В России конкретных рекомендаций по дозированию витамина D для женщин, планирующих беременность, нет. Поэтому, консультируя клиенток этой категории, уместно руководствоваться отечественными рекомендациями для профилактики дефицита витамина D всем людям 18–50 лет, в которых прописаны дозы 600–800 МЕ витамина D в сутки.

Влияние витамина D на течение беременности

Во время беременности в организме матери происходят значительные изменения, в том числе и связанные с метаболизмом витамина D. Прежде всего, возрастает интенсивность образования 1,25(ОН)2D3 в почках. В децидуальной оболочке плаценты и трофобласте посредством фермента CYP27B1 вырабатывается большое количество 1,25(OH)2D3.

Уровень 25(ОН)D пуповинной крови коррелирует с концентрацией в крови матери, что доказывает проницаемость плаценты для этой формы витамина. Плацента содержит рецепторы витамина D и является основной мишенью для синтезированного в ней же активного витамина. Промежуточная форма витамина D, 25(ОН)D, транспортируется через плаценту к плоду, где, несмотря на более низкую метаболическую активность по сравнению с 1,25(OH)2D3, регулирует формирование костной системы плода, развитие эндотелия, лимфоцитов, кожи, дендритных клеток, гладких мышц сосудов (10,11). В ранние сроки трофобласт производит и отвечает на действие витамина D, который проявляет местный противовоспалительный эффект и индуцирует рост децидуальной ткани для пролонгирования беременности (12). Форма 1,25(OH)2D3 плаценты также регулирует выделение и синтез хорионического гонадотропина в синтициотрофобласте, увеличивает плацентарное производство половых стероидов, а также проявляет ряд других эффектов, способствующих имплантации и поддерживающих нормальное течение беременности. Поэтому обеспеченность витамином D беременных женщин крайне важна.

Кроме того, 25 (OH)2D3— очень эффективный модулятор иммунной системы, оказывающий протективное действие на беременность. В то же время установлено, что беременные женщины имеют более низкий уровень витамина D в сравнении с небеременными (13). Низкий уровень витамина D во время беременности может иметь ряд последствий для её течения. Очевидно, что дефицит 25(ОН)D может способствовать падению уровня кальция, потребность которого в этот период повышена (14). Кроме того, исследования подтверждают ряд других негативных последствий на течение беременности при дефиците витамина D.

Повышение риска гестационного диабета

По данным исследований, концентрация 25(OH)D в сыворотке крови у женщин с гестационным сахарным диабетом намного ниже, чем у беременных женщин с нормальным углеводным обменом. Связь между уровнем витамина и риском развития диабета объясняется наличием специфических рецепторов к нему в бета-клетках поджелудочной железы и витамин D-связывающего белка. Таким образом витамин D может влиять на высвобождение инсулина, а его дефицит проявляется во время беременности гестационным сахарным диабетом (15).

Повышение риска преэклампсии

В когортном исследовании, проведенном в Норвегии, с участием более 20 000 не рожавших беременных женщин было показано, что низкое потребление витамина D связано с повышением риска тяжелого осложнения беременности — преэклампсии. И напротив: введение в рацион беременных женщин 400-600 МЕ витамина D в день обеспечивало снижение риска преэклампсии на 27% по сравнению с женщинами, не получавшими добавки (16). Следует отметить, что механизм формирования преэклампсии на фоне дефицита витамина остается неясным. Возможно, он связан с кальцийрегулирующей функцией витамина D.

Влияние пренатального уровня витамина D на развитие ребенка

Витамин D поддерживает нормальное течение беременности, а также способствует росту и развитию плода. Обеспеченность витамином беременных женщин — залог полноценного развития костной системы на протяжении всей жизни ребенка. Доказано, что низкая концентрация 25(OH)D в сыворотке матери связана с низкой массой плода в конкретном гестационном периоде. Дети, рожденные женщинами, которые имели дефицит витамина D во время беременности, имеют более высокий риск развития простудных заболеваний. Кроме того, недостаточность и дефицит витамина у беременных и детей раннего возраста увеличивает вероятность развития ряда заболеваний, среди которых (17):

• рахит и сниженная плотность костной ткани;
• врожденная катаракта;
• бронхиальная астма;
• диабет 1 типа;
• аутоиммунные заболевания;
• онкологические заболевания;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• аллергические заболевания;
• рассеянный склероз;
• шизофрения и другие.

Эта зависимость может объясняться эпигенетическим программированием развития плода и новорожденного (18). Эпигенетические изменения не затрагивают последовательность нуклеотидов в ДНК, но влияют на экспрессию генов, например через метилирование ДНК.

Безопасность и эффективность введения добавок с витамином D во время беременности была изучена в рандомизированном клиническом исследовании. Участвующие в нем женщины получали 400, 2000 или 4000 МЕ витамина D, начиная с 12–16 недели беременности до родов. Не было выявлено неблагоприятных событий, связанных с приемом витамина или уровнем циркулирующего 25(OH)D. Исследователи пришли к выводу, что 4000 МЕ витамина D в сутки — безопасная и наиболее эффективная дозировка для достижения достаточного уровня витамина у беременных женщин и новорожденных (19). В российских же рекомендациях профилактическая доза витамина D для этой категории пациенток остается неизменной на протяжении многих лет: 800–1200 МЕ в сутки. Напоследок отметим, что в большинстве пренатальных витаминов витамина D содержится гораздо меньше, и фармспециалистам уместно обращать на это внимание клиенток с соответствующими запросами.

Ссылки

1. 1.Johnson D.D. D vitamin deficiency and insufficiency is common during pregnancy // Am. J. Perinatol. 2011; 28 (1): 7-12.
2. Zmuda J. M. et al. Preliminary report: Vitamin D receptor and aromatase gene interaction and bone mass in older African-American women //Metabolism. 200; 52 (5): 521-523.
3. Dressler N., Chandra A. et al. BMI and season are associated with vitamin D deficiency in women with impaired fertility: a two-centre analysis //Arch. Gynecol. Obstet. 2016; 293 (4): 907-914.
4. Pagliardini L., Vigano’ P. et al. High Prevalence of Vitamin D Deficiency in Infertile Women Referring for Assisted Reproduction //Nutrients. 2015; 7 (12): 9972-9984.
5. Al-Jaroudi D., Al-Banyan N. et al. Vitamin D deficiency among subfertile women: case-control study // Gynecol. Endocrinol. 2016; 32 (4): 272-275.
6. Viganò P., Lattuada D., Mangioni S. et al. Cycling and early pregnant endometrium as a site of regulated expression of the vitamin D system //J. Mol. Endocrinol. 2006; 36 (3): 415-424.
7. Polyzos N.P., Anckaert E., Guzman L. et al. Vitamin D deficiency and pregnancy rates in women undergoing single embryo, blastocyst stage, transfer (SET) for IVF/ICSI //Hum. Reprod. 2014; 29 (9): 2032-2040.
8. Chu J. et al. Vitamin D and assisted reproductive treatment outcome: a systematic review and meta-analysis //Human reproduction. 2018; 33 (1): 65-80.
9. Hynes C. et al. Vitamin D supplementation for women before and during pregnancy: an update of the guidelines, evidence, and role of GPs and practice nurses //British Journal of General Practice. 2017; 67 (662): 423-424.
10. Lewis S., Lucas R.M., Halliday J. Vitamin Д deficiency and pregnancy: from preconception to birth // Molecular Nutrition and Food Research. 2010; 54: 1092-1102.
11. Pilz S., Marz W. et al. Association of vitamin D defi ciency with heart failure and sudden cardiac death in a large cross-sectional study of patients referred for coronary angiography //Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008; 93: 3927-3935.
12. Agic A., Xu H., Altgassen C. et al. Relative expression of 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor, vitamin D 1a-hydroxylase, vitamin D 24-hydroxylase, and vitamin D 25-hydroxylase in endometriosis and gynecologic cancers //Reproductive Sciences. 2007; 14: 486-497.
13. Turton C.W., Stanley P., Stamp T.C. Altered vitamin-D metabolism in pregnancy //Lancet. 1977; 1: 222-225.
14. Zhang C., Qiu C., Hu F.B. et al. Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestational diabetes mellitus //PLoS ONE. 2008; 3 (11): e3753.
15. Maghbooli Z., Hossein-Nezhad A. et al. Correlation between vitamin D3 deficiency and insulin resistance in pregnancy //Diabetes Metabolism Research and Review.
16. Haugen M. Vitamin D supplementation and reduced risk of preeclampsia in nulliparous women//Epidemiology.2009; 20 (5): 720-726.
17. Lanham-New S.A. Proceedings of the rank forum on vitamin D //Br. J. Nutr. 2011; 105 (1):144-156.
18. Urrutia-Pereira M., Solé D. Vitamin D deficiency in pregnancy and its impact on the fetus, the newborn and in childhood // Revista Paulista de Pediatria. 2015; 33: 104-113.
19. Hollis B.W., Johnson D. et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: double-blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness //Journal of Bone and Mineral Research. 2011; 26: 2341-2357.