Временные методические рекомендации по COVID-19: эволюция
В нашу ковидную эпоху уровень медицинской осведомленности населения скакнул вверх, некоторые ЛС стали безумно популярными и дефектурными в определенный период пандемии. Однако любое полузнание опаснее знания. С мая 2020 года у профессионального сообщества появился несоверешенный, но совершенно официальный гайдлайн — временные методические рекомендации Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (далее – ВМР). Документ базируется на анализе отечественных и зарубежных публикаций, в том числе данных ВОЗ, нормативно-правовых документов, и регулярно обновляется по мере накопления сведений. На сегодня опубликовано уже 15 версий ВМР. Мы разобрались, как эволюционировали взгляды на профилактику и лечение COVID-19.
Первые временные рекомендации: №1-9
с 21.05.2020 по 08.02.2021
Мы обобщили материалы первых рекомендаций:
- отсутствие средств специфической профилактики. Впервые о специфической профилактике COVID-19 у взрослых было сообщено в ВМР-8 в связи с регистрацией в РФ 11.08.2020 векторной вакцины «Гам-КОВИД-Вак»;
- отсутствие специфических противовирусных препаратов;
- лечение было основано на принципах поддерживающей патогенетической и симптоматической терапии. Только ВМР-5 отметили главенство превентивного подхода, то есть упреждающего лечения до развития жизнеугрожающих состояний (пневмонии, ОРДС, сепсиса).
- перспективными группами этиотропной терапии считались противомалярийные средства с иммуносупрессивным действием (хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин) и антиретровирусные средства для лечения ВИЧ (лопинавир/ритонавир). Исключены в ВМР-11 и ВМР-8 соответственно.
В обновленных положениях ВМР-8.1 и ВМР-9 описано применение препаратов фавипиравира и ремдесевира. Также в ВМР-9 сообщается о регистрации 13.10.2020 г. второй вакцины на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»).
Временные рекомендации №10
08.02.2021
В версии ВМР-10, вышедшей 08.02.2021, также были существенные изменения по этиотропной и патогенетической терапии:
- выделен факт, что антибиотики следует использовать только при присоединении бактериальной инфекции;
- введены новые схемы лечения для амбулаторных (+дабигатрана этексилат) и стационарных пациентов (+ремдесевир при среднетяжелом течении);
- добавлена информация о вакцине «Гам-КОВИД-Вак-Лио» в форме лиофилизата для приготовления раствора для инъекций (дата регистрации 25.08.2020).
Временные рекомендации №11
11.05.2021
Три последние на сегодня версии ВМР отличаются большим объемом сведений и требуют более внимательного изучения:
Таблица 1
Основные изменения в ВМР-11
|
Раздел |
Изменение |
|
Этиотропное лечение |
- могут применяться фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа; - ремдесивир может рассматриваться как препарат выбора для пациентов с риском тяжелого течения (65+ лет и/или с сопутствующими заболеваниями); - рекомендации по применению иммуноглобулина человека против COVID-19 (только в стационаре). |
|
Антитромботическая терапия |
При амбулаторном назначении антикоагулянтов акцентируется внимание на наличие противопоказаний (прежде всего, выраженной почечной недостаточности). В частности, при лечении ковида дома врачам рекомендуется назначать антикоагулянты при среднетяжелой форме болезни, если у пациента: - высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, - низкий риск кровотечений, - нет антикоагулянтного лечения по другим показаниям (например, для лечения хронических сердечно-сосудистых заболеваний). |
|
Специфическая профилактика |
Добавлены две новые вакцины, прошедшие регистрацию: - инактивированная цельновирионная вакцина «КовиВак», зарегистрирована 19.02.2021 г.; - вакцина «Спутник Лайт», зарегистрирована 06.05.2021 г. |
Временные рекомендации №12
21.09.2021
Главное изменение в ВМР-12 от 21.09.2021 – профилактика воспалительных процессов. Рекомендовано предупредить развитие воспалительного синдрома как можно раньше, на первых стадиях заболевания (ранее лечение проводилось после возникновения симптомов).
Таблица 2
Основные изменения в ВМР-12
|
Раздел |
Изменение |
|
Этиотропное лечение |
Оптимизирована этиотропная терапия с целью применения более эффективных подходов (ремдесивир, иммуноглобулин человека против COVID-19). |
|
Патогенетическое лечение |
- в схемы лечения легкой формы при повышении t<38°C более 3 дней включен будесонид, порошок для ингаляций дозированный, до выздоровления, не более 14 суток; - рекомендованы альтернативные терапевтические схемы, включающие генно-инженерные биологические препараты (моноклональные антитела — тоцилизумаб, сарилумаб и др.) и/или глюкокортикостероиды (ГКС); - при среднетяжелой форме заболевания с факторами риска тяжелого течения предусмотрено применение ингибиторов янус-киназ (барицитиниб, тофацитиниб) в первую неделю болезни параллельно с противовирусными средствами и антикоагулянтами; - умифеновир исключен из схемы лечения пациентов с легким течением заболевания в условиях стационара, но применяется в терапии легкого течения у амбулаторных пациентов (в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2). |
|
Антибактериальная и антимикотическая терапия |
Отмечена необходимость профилактики и лечения грибковых инфекций, которые часто развиваются, особенно у тяжелых пациентов. |
Временные рекомендации №13 и 13.1
14.10.2021 и 17.11.2021
В версии ВМР-13 от 14.10.2021 обновлены разделы, касающиеся лекарственной терапии: уточнены возможности использования новых высокоэффективных противовирусных препаратов моноклональных антител (МКА) в терапии COVID-19.
Таблица 3
Основные изменения в ВМР-13
|
Раздел |
Изменение |
|
Этиотропное лечение |
Предложено использование препаратов моноклональных антител (МКА) у пациентов с факторами риска тяжелого течения для нейтрализации вируса на раннем этапе. Это однокомпонентные (сотровимаб, регданвимаб), а также комбинированные (бамланивимаб + этесевимабом; касиривимаб + имдевимабом) препараты, не зарегистрированные в РФ. Назначение возможно только при наличии решения врачебной комиссии и разрешения на временное обращение. |
|
Рекомендованные схемы терапии |
Разъясняются возможности взаимозаменяемости лекарственных препаратов в схемах лечения. Так, барицитиниб и тофацитиниб в случае отсутствия могут быть заменены на упадацитиниб. Антикоагулянты надропарин кальция, парнапарин натрия и фондапаринукс натрия могут быть заменены любым доступным препаратом гепарина для парентерального введения. Фавипиравир на этапе стационарного лечения может быть заменен препаратом ремдесивир. |
|
Особые группы пациентов |
Даны рекомендации по терапии особых групп пациентов. Для пациентов с ревматическими заболеваниями следует временно (до выздоровления) прервать лечение противовоспалительными (метотрексат и др.), МКА (ритуксимаб, белимумаб), лечение ГКС прерывать не рекомендуется, но необходимо максимально снизить дозу. |
В настоящее время актуальной является версия ВМР-13.1, утвержденная 17.11.2021, в которой был изменен режим дозирования барицитиниба для пациентов с легким течением заболевания в стационаре (1 раз в день). Кроме того, конкретизирован порядок госпитализации пациентов: теперь ей подлежат в том числе пациенты с подозрением на COVID-19 с легким течением (группы риска) и находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Ранее пациентов с легким течением не направляли на госпитализацию.
Корректировка коснулась алгоритма действий амбулаторных медицинских работников: забор мазка на наличие коронавируса у контактного лица необходимо производить в день обращения к врачу, а при появлении симптомов ОРВИ - немедленно.
Таким образом, борьба с вирусом, а также накопление клинического опыта и анализ научных сведений продолжаются, поэтому актуализация информации неизбежна. Фармспециалистам необходимо быть в курсе изменений, чтобы ориентироваться в данных и давать грамотные ответы на вопросы обеспокоенных своим здоровьем посетителей аптеки.
Отвечаем на вопросы в прямых эфирах Вконтакте: https://vk.com/pharmznanie
Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
Telegram: https://tglink.ru/pharmorden
ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1d_D2XxaDy9IdzL0e6EqH
Чтобы оставить комментарий к статье, вам нужно зарегистрироваться или войти.
