Аутоиммунный гастрит: как его правильно лечить с позиции доказательной медицины

Общие принципы: цели терапии и наблюдения

Основная задача при аутоиммунном гастрите (АИГ) — грамотно работать с последствиями и снизить риски на будущее. Что входит в план: 1) найти и лечить Helicobacter pylori (если она есть), 2) восполнить дефициты (в первую очередь витамина B12 и железа), 3) купировать тревожащие симптомы (диспепсию, СИБР), 4) следить за слизистой желудка по степени атрофии (OLGA/OLGIM) и вовремя делать контрольную гастроскопию, 5) регулярно проверять кровь. Эти шаги прямо отражены в российских клинических рекомендациях и методических документах по АИГ и гастритам в целом [1, 2, 6]. Важно: специфической «иммуносупрессивной» терапии против АИГ сейчас нет — процесс атрофии обратить нельзя, поэтому ставка делается на коррекцию дефицитов и канцеропревенцию (эндоскопическое наблюдение) [2].

Коррекция дефицитов: витамин B12 при пернициозной анемии

При АИГ падает выработка внутреннего фактора Касла, и витамин B12 просто не всасывается — отсюда неврологические и гематологические проблемы. Поэтому при подтвержденном дефиците B12 назначают заместительную терапию парентеральными формами (цианокобаламин/гидроксокобаламин) с насыщением и последующим поддержанием.

В действующих российских клинических рекомендациях по В12-дефицитной анемии описан поэтапный подход: сначала интенсивные инъекции для «насыщения», затем поддерживающее введение, часто пожизненно. Контроль эффективности — ретикулоцитарный «криз», рост гемоглобина и исчезновение неврологических жалоб [4]. Важный момент: не начинать приём B12 до забора крови на анализы, чтобы не «смазать» диагностику [5]. Часто параллельно выявляют и лечат железодефицит (пероральное/в/в железо по стандартам) — это тоже часть плана при АИГ [1, 2].

Терапия при сопутствующих состояниях: тактика при наличии H. pylori, анемии, диспепсии

Если обнаружена H. pylori, её эрадикация рекомендована — это снижает онкориски и улучшает течение гастрита. РГА (2022) указывает схемы первой линии терапии (тройная/квадротерапия с висмутом) на 10–14 дней, выбор режима — по локальной эффективности и переносимости; при неудаче предусмотрены схемы второй/третьей линии [3].

Диспепсические жалобы при АИГ лечат адресно: прокинетики при тяжести/раннем насыщении, средства для коррекции СИБР (кишечные не всасывающиеся антибиотики — по назначению врача), нутритивная поддержка. Кислотосупрессоры (ИПП) обычно не нужны: при АИГ кислотность уже снижена; если есть истинная ГЭРБ или иные показания — решение принимает врач, взвешивая риск/пользу [2].

По наблюдению: при выраженной атрофии (OLGA/OLGIM III–IV) Минздрав-КР рекомендуют высококачественную ЭГДС каждые 3 года (при семейном анамнезе рака желудка — чаще), а для пациентов с АИГ профильные методрекомендации предлагают более плотный график наблюдения (до 1 раза в 1–2 года) из-за риска нейроэндокринных опухолей типа I [2, 6].

Медикаментозные схемы: что реально работает и где ограничения

• Основные «рабочие лошадки» — препараты витамина B12 (парентерально) и железа (если есть дефицит), плюс эрадикация H. pylori по схемам РГА [3, 4].
• Прокинетики — при постпрандиальном дистресс-синдроме; кишечные антибиотики — при доказанном СИБР; ферменты и симетикон — симптоматическая терапия [2].
• Что не является рутиной при АИГ: длительные ИПП «на всякий случай» (кислоты и так мало) и «донаторы соляной кислоты». Последние (например, бетаин-HCl) изучаются, но доказательств для стандартного назначения пока недостаточно — в методрекомендациях это прямо оговорено как направление для дальнейших исследований, а не стандарт лечения [2].
• Любые витамины/минералы «для профилактики» — только по анализам и по назначению врача. Самолечение препаратами витамина B12 до сдачи анализов — плохая идея [5].

Лечится ли аутоиммунный гастрит

Честный ответ: «вылечить» в смысле вернуть слизистую к исходному состоянию нельзя. Но можно жить полноценно и безопасно: провести эрадикацию H. pylori, держать под контролем B12 и уровень железа, лечить симптомы и проходить плановые ЭГДС — именно так достигается стабильное самочувствие и профилактика осложнений. В методрекомендациях по АИГ это сформулировано однозначно: препаратов, способных остановить или повернуть вспять атрофию, не существует; ставка — на коррекцию дефицитов и эндоскопическую канцеропревенцию [2].

Прогноз и возможные осложнения

Всё зависит от степени и распространенности атрофии слизистой. По системе OLGA лёгкие стадии (I–II) обычно идут с низким онкологическим риском и хорошим долгосрочным прогнозом при регулярном наблюдении. Высокие стадии (III–IV) означают значительно больший риск опухолей желудка, поэтому нужны плановые эндоскопии по графику. В российских клинических рекомендациях прямо сказано: при OLGA IV риск рака желудка выше популяционного примерно в 5–6 раз. Отсюда главный вывод про «сколько живут с аутоиммунным гастритом»: при адекватном контроле и диспансерном наблюдении живут долго и полноценно, а стратегия наблюдения подстраивается под стадию OLGA/OLGIM [1, 6].

Ещё одна часть прогноза — дефициты. Пернициозная анемия и недостаток витамина B12 при АИГ — не редкость: внутренний фактор Касла падает, всасывание кобаламина нарущается. Без лечения возможны выраженная слабость, одышка, «лаковый» язык, парестезии, нарушения походки и памяти; при затяжном течении описан фуникулярный миелоз. Хорошая новость: своевременная заместительная терапия витамином B12 обычно возвращает показатели крови к норме и тормозит неврологические симптомы, особенно если начать до стойкого неврологического дефицита. Поэтому в прогноз неизбежно входит пожизненный контроль B12 и коррекция дефицита (инъекции по схемам клин. рекомендаций) [4, 5].

Опухолевые риски при АИГ — это не только аденокарцинома, но и нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудка I типа. Их появление связывают с хронической гипергастринемией и гиперплазией ECL-клеток на фоне атрофии тела/дна. Такие НЭО часто выявляют эндоскопически, они нередко рецидивируют и требуют наблюдения, но обычно протекают относительно благоприятно при своевременном выявлении и локальном лечении. Для аденокарциномы риск во многом определяется стадией атрофии: чем выше OLGA, тем серьёзнее показания к регулярной качественной гастроскопии с биопсией. Это ключ к канцеропревенции и основа практической «тактики на годы» [2, 3, 5].

Наконец, не забываем про «малые», но частые последствия. Из-за низкой кислотности и воспаления нарушается усвоение железа, возможна железодефицитная анемия, иногда с плохим ответом на пероральные препараты и необходимостью парентерального введения. Часто встречаются полиповидные изменения слизистой: гиперпластические полипы, а при гипергастринемии — полипоидные очаги нейроэндокринной природы. Всё это — не приговор, если есть план: эрадикация H. pylori (когда обнаружена), коррекция дефицитов, контроль симптомов и эндоскопическое наблюдение по риску. Тогда «лечение… прогноз» становится предсказуемым и благоприятным для повседневной жизни [2, 6, 7].

Пошаговая памятка для пациента

Что делать сегодня

1. Запишитесь к терапевту/гастроэнтерологу и возьмите с собой все прошлые выписки и результаты анализов. Расскажите врачу про симптомы (в т.ч. слабость, «лаковый» язык, покалывания в кистях/стопах), длительность и что усиливает/облегчает их [1].
   
2. Не начинайте самостоятельно принимать витамин B₁₂ «на всякий случай» до сдачи крови — вы можете «смазать» результаты [3].
   
3. Проверьте, есть ли у вас результаты тестов на H. pylori (дыхательный, антиген в кале). Если нет — врач назначит оптимальные анализ [2].
   
4. Начните вести простой дневник питания и самочувствия. Это поможет связать жалобы с триггерами и ускорит подбор тактики. Эффективность такого дневника как инструмента самоконтроля отмечают российские методрекомендации [7].
   

Какие анализы предстоит сдать

Кровь «на дефициты»: общий анализ крови (Hb, MCV, ретикулоциты), витамин B₁₂, ферритин, железо/ОЖСС (или насыщение трансферрина), по показаниям — фолаты. Эти пункты входят в алгоритмы диагностики В12- и железодефицитных анемий [3, 4].

Серологические маркёры гастрита: антитела к париетальным клеткам и к внутреннему фактору (APCA, anti-IF), гастрин-17, пепсиноген I/II (и их соотношение). Они помогают заподозрить аутоиммунный фенотип и атрофию тела желудка — но диагноз подтверждают эндоскопия и биопсия [1].

Тест на Helicobacter pylori: дыхательный уреазный или антиген H. pylori в кале; серология — по ситуации. После лечения эрадикацию подтверждают не ранее чем через 4 недели (и спустя ≥2 недели без ИПП) [2].

Как подготовиться к эндоскопии

ЭГДС — «золотой стандарт» подтверждения диагноза и оценки стадии по OLGA (биопсии берут по протоколу из разных зон желудка). Нужна качественная подготовка и натощак. Обычно: 8 часов — без еды; воду допускают до 2–3 часов до исследования (если врач не указал иначе). Отмену лекарств (антикоагулянты, антиагреганты, препараты железа/висмута) согласуйте с врачом заранее; при СД обсудите схему инсулина/таблеток на день процедуры. Подробные памятки доступны на сайтах медорганизаций [1, 5].

Как вести дневник питания и самочувствия

Возьмите тетрадь или делайте заметки в телефоне и фиксируйте 7–14 дней:
 • время и состав каждого приёма пищи/перекуса (порция «на глаз» — ладонь/чашка/стакан);
 • напитки, кофе, БАДы/лекарства;
 • симптомы в течение 3–4 часов после еды (вздутие, тяжесть, изжога, боль, «туман в голове») по шкале 0–10;
 • стул (частота, консистенция);
 • уровень энергии и настроение.
 Такой «лист учёта питания» — работающий инструмент оценки рациона и самоконтроля [7].

Когда повторно на контроль и что отслеживать

После старта лечения дефицитов: контроль клинического анализа крови и B₁₂ через 4–8 недель, затем по плану врача (обычно каждые 3–6 месяцев до стабилизации, далее раз в 6–12 месяцев). Поддерживающие инъекции/приём B₁₂ [3].

После эрадикации H. pylori: подтвердить отсутствие инфекции (дыхательный тест или антиген в кале) спустя ≥4 недели после курса (и ≥2 недели без ИПП). Если H. pylori сохраняется — обсуждают схему «второй линии» [2].

Эндоскопическое наблюдение: интервал зависит от стадии OLGA/OLGIM (по гистологии). При низких стадиях (OLGA I–II) — редкие контрольные ЭГДС; при выраженной атрофии/метаплазии (OLGA III–IV) — плановые высококачественные ЭГДС с биопсией (обычно каждые 1–3 года по решению врача) [1, 6].

Что отслеживать дома: самочувствие, вес, дневник питания/симптомов; переносимость препаратов; календарь инъекций B₁₂; признаки «красных флагов» (чёрный стул, рвота «кофейной гущей», немотивированная потеря веса) — при их появлении обращайтесь незамедлительно [1, 3].