Ночная боль «под ложечкой»: как язва двенадцатиперстной кишки меняет повседневную жизнь и что с этим делать

Язва двенадцатиперстной кишки: симптомы, причины и методы лечения

Язва двенадцатиперстной кишки — это глубокий дефект слизистой оболочки начального отдела тонкой кишки, который формируется из-за дисбаланса между агрессивным действием кислоты и ферментов и защитными механизмами слизистой оболочки. Язвенная болезнь остается одной из самых распространенных причин хронических болей в верхней части живота, особенно в трудоспособном возрасте [1–4,10]. Язва двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язва желудка, и нередко связана с инфекцией Helicobacter pylori, приемом нестероидных противовоспалительных средств и особенностями образа жизни [1–4,6,10]. Раннее выявление и лечение важно не только для облегчения симптомов, но и для снижения риска осложнений: кровотечения, прободения, стеноза привратника [1–4,7,10].

Язва двенадцатиперстной кишки: что это за заболевание

Двенадцатиперстная кишка — это первый отдел тонкой кишки, который начинается сразу после привратника желудка. В ее просвет поступает кислое содержимое желудка и секрет поджелудочной железы с ферментами, а также желчь через общий желчный проток. В начальном сегменте двенадцатиперстной кишки, который называют луковицей, создаются условия для активного контакта кислоты и пищевого комка со слизистой оболочкой [1–4].

Язвенный дефект — это участок глубокого повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, который распространяется ниже поверхностного слоя и может достигать мышечного слоя стенки кишки. В отличие от эрозий, которые затрагивают только поверхностные слои и полностью заживают без рубца, язва оставляет рубцовое изменение и может приводить к деформации луковицы двенадцатиперстной кишки [1–4,7].

Наиболее часто дуоденальная язва локализуется именно в луковице двенадцатиперстной кишки. Это связано с высокой кислотной нагрузкой в этой зоне и особенностями кровоснабжения и защитных механизмов слизистой оболочки [2–4,7,10]. Термины «язва двенадцатиперстной кишки», «язва 12 перстной кишки» и «дуоденальная язва» описывают один и тот же патологический процесс.

Причины и механизмы развития язвы

Развитие язвы двенадцатиперстной кишки — результат одновременного действия нескольких факторов. Современные рекомендации рассматривают заболевание как следствие взаимодействия инфекции Helicobacter pylori, лекарственной нагрузки, кислотности и особенностей организма человека [1–4,5–7,9,10].

1. Helicobacter pylori — основная причина

У значительной части людей с язвой двенадцатиперстной кишки выявляется инфекция Helicobacter pylori — бактерии, которые способны жить в кислой среде и повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки [1–4,6,10].

Механизм повреждения включает несколько звеньев [3,4,6]:

• Бактерия вырабатывает фермент уреазу, который расщепляет мочевину с образованием аммиака. Это позволяет ей выживать в кислой среде, но аммиак дополнительно раздражает слизистую оболочку
• Производимые токсические белки и другие факторы вирулентности усиливают воспаление
• В воспаленной слизистой оболочке снижается выработка защитной слизи и бикарбонатов, ухудшается кровоснабжение и регенерация
• У части людей инфекция ассоциирована с повышенной секрецией кислоты, что особенно важно для образования язвы двенадцатиперстной кишки

В рекомендациях подчеркивается: при наличии язвы двенадцатиперстной кишки эрадикация Helicobacter pylori (полное уничтожение бактерии) — обязательный элемент лечения, так как именно это значительно снижает риск рецидива [1–3,5,6].

2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Нестероидные противовоспалительные средства (например, применяемые при болях в суставах или головной боли) нарушают защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки за счет подавления синтеза простагландинов — веществ, которые поддерживают кровоток, выработку слизи и бикарбонатов [1,3–5,8,10].

Важно, что язва может развиться не только при длительных курсах, но и при относительно коротком приеме НПВС у людей из группы риска: пожилой возраст, сопутствующий прием антикоагулянтов или глюкокортикостероидов, перенесенная ранее язва [1,3–5,8].

3. Повышенная кислотность

Для дуоденальной язвы характерна повышенная кислотная нагрузка на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Это может быть связано с повышенной секрецией соляной кислоты, изменениями гормональной регуляции и ускоренным опорожнением желудка. При этом даже небольшие защитные нарушения со стороны слизистой оболочки могут привести к формированию язвенного дефекта [2–4,10].

4. Курение, алкоголь, стресс

Курение ухудшает заживление язвы и повышает риск рецидива, в том числе на фоне лечения Helicobacter pylori [2,3,9,10]. Алкоголь в высоких дозах повреждает слизистую оболочку и усиливает действие кислоты, хотя сам по себе не всегда выступает единственной причиной язвы [2–4,10].

Психологический стресс рассматривается как дополнительный фактор риска: крупное исследование показало, что высокий уровень стресса повышает вероятность язвы даже при учете Helicobacter pylori и приема НПВС [9]. Стресс влияет на моторику, гормональный фон и поведение (например, усиливает курение или нерегулярное питание), что в сумме способствует формированию язвы.

5. Генетическая предрасположенность

Часть людей имеет повышенную склонность к язвенной болезни — это может быть связано с особенностями иммунного ответа, регуляции желудочной секреции и факторов защиты слизистой оболочки [3,4,10]. Клинически это проявляется семейной историей язвы или ранним возрастом дебюта заболевания.

Схема 1. Механизм образования язвы двенадцатиперстной кишки
(текстовая схема для последующей инфографики)

1. Факторы риска: Helicobacter pylori, НПВС, повышенная кислотность, курение, стресс [1–4,6,8–10]
2. Хроническое воспаление и снижение защиты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
3. Воздействие кислого содержимого и ферментов на ослабленную слизистую оболочку
4. Формирование глубокого дефекта — язвы
5. Риск осложнений: кровотечение, прободение, стеноз привратника [1–4,7,10]

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Классическая картина язвы двенадцатиперстной кишки включает болевой синдром, связанный с приемом пищи и периодами голода, а также ряд диспепсических симптомов [1–4,10].

Основные проявления:

• «Голодные» боли — боли в верхней части живота, которые возникают натощак, спустя несколько часов после еды, и уменьшаются после приема пищи или антацидов [2–4,10]
• Ночные боли — характерные боли, которые будят человека ночью и требуют приема пищи или препарата, снижающего кислотность [2–4,10]
• Боли при язве, уменьшающиеся после еды — при дуоденальной язве прием пищи обычно временно смягчает боль, в отличие от части язв желудка, где боль может усиливаться сразу после еды [2–4,10]
• Изжога — ощущение жжения за грудиной или в надчревной области, связанное с забросом кислого содержимого [2–4,10]
• Тошнота и ощущение переполнения после еды, особенно при обострении [2–4,10]
• Вздутие и изменения стула — могут быть ощущение тяжести, склонность к запорам или нестабильный стул, особенно при изменениях рациона и на фоне боли [1–4,10]
• Снижение аппетита и веса — не всегда выражено, но при длительном течении или осложнениях возможно постепенное похудание [1–4,10]

Отдельно выделяют симптомы возможных осложнений [1–4,7,10]:

• Рвота содержимым типа «кофейной гущи» или появление черного дегтеобразного стула
• Внезапная «кинжальная» боль в животе, усиливающаяся при движении
• Выраженная слабость, головокружение, падение артериального давления
• Снижение количества мочи, лихорадка, выраженная бледность

При таких признаках требуется неотложная медицинская помощь.

Обострение язвы двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь, как правило, протекает волнообразно: периоды клинического благополучия сменяются обострениями. В ряде наблюдений описана сезонность с учащением жалоб весной и осенью, что связывают с изменением режима, питания и факторов внешней среды [2–4,7,10].

К типичным триггерам обострения относятся [1–4,8–10]:

• Возобновление курения или увеличение количества сигарет
• Нерегулярное питание, длительные перерывы между приемами пищи
• Прием НПВС или других препаратов, повреждающих слизистую оболочку
• Значимые стрессовые события
• Самовольная отмена противоязвенной терапии или нарушение схемы эрадикации Helicobacter pylori

В период обострения:

• Усиливаются «голодные» и ночные боли
• Падает порог переносимости еды: привычные блюда вызывают дискомфорт
• Чаще появляются изжога, тошнота, тяжесть в верхней части живота
• При осложнениях могут присоединяться признаки кровотечения или перфорации [1–4,7,10]

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки

Без лечения язва двенадцатиперстной кишки может приводить к тяжелым осложнениям, которые нередко требуют неотложной помощи и хирургического вмешательства [1–4,7,10].

1. Кровотечение

Кровотечение возникает, когда язва разъедает стенку сосуда в области луковицы двенадцатиперстной кишки. Основные признаки [1–4,7,10]:

• Рвота типа «кофейной гущи»
• Черный дегтеобразный стул
• Резкая слабость, головокружение, учащенное сердцебиение
• Признаки анемии: бледность кожи, одышка при нагрузке

2. Перфорация (прободение)

Перфорация — формирование сквозного дефекта стенки кишки с выходом содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. Клинически это проявляется внезапной очень сильной «кинжальной» болью, напряжением мышц передней брюшной стенки и быстрым ухудшением состояния, требующим срочной операции [1–4,7,10].

3. Пенетрация

Пенетрация — распространение язвенного дефекта за пределы стенки двенадцатиперстной кишки с вовлечением соседних органов (поджелудочная железа и другие структуры). Это может изменять характер боли, делая ее более постоянной и глубокой [2–4,7,10].

4. Стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки

Многократные обострения и рубцевание язвы могут приводить к сужению просвета привратника и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Человек отмечает быстрое чувство переполнения, рвоту после приема пищи, потерю веса [2–4,7,10].

Таблица 1. Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их признаки

[1–4,7,10]

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки

Диагностика язвенной болезни опирается на сочетание жалоб, данных осмотра и инструментальных и лабораторных методов. При подозрении на язву двенадцатиперстной кишки ключевую роль играет эндоскопическое исследование [1–4,3,7,10].

1. Эндоскопические методы

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — ведущий метод диагностики язвы. В процессе исследования врач визуально оценивает слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляет язвенный дефект, его локализацию, размеры, глубину и признаки осложнений (сосуд в дне язвы, кровоточивость, деформацию) [1–4,7,10].

При необходимости проводится биопсия — забор небольшого фрагмента слизистой оболочки для морфологического исследования и диагностики Helicobacter pylori (например, гистологически или с помощью быстрого уреазного теста) [1–4,3,5–7,10].

2. Диагностика Helicobacter pylori

Современные рекомендации рекомендуют использовать несколько типов тестов, в зависимости от ситуации [1–3,5,6,10]:

• Дыхательный уреазный тест — человек выпивает тестовый раствор, затем по выдыхаемому воздуху оценивается активность уреазы Helicobacter pylori
• Анализ кала на антиген Helicobacter pylori — неинвазивный метод, подходящий для первичной диагностики и контроля эрадикации
• Гистологическое исследование биоптата и быстрый уреазный тест — проводятся при ФГДС
• Серологические тесты (антитела) — менее точны для контроля эрадикации, могут использоваться в отдельных ситуациях

Для оценки успешности лечения рекомендуют повторное тестирование через 4–8 недель после завершения эрадикационной терапии, с учетом прекращения приема ингибиторов протонной помпы и антибиотиков за определенное время до исследования [1–3,5,6].

3. Лабораторные исследования

К вспомогательным методам относятся [1–4,3,7,10]:

• Общий анализ крови для оценки анемии и признаков воспаления
• Биохимический анализ крови при подозрении на осложнения
• Исследования, направленные на оценку последствий кровотечения и сопутствующих состояний

4. Дополнительная диагностика

В отдельных случаях могут использоваться ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенография желудочно-кишечного тракта с барием, например при выраженном стенозе или невозможности эндоскопии [2–4,7,10].

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Современный подход к лечению включает воздействие на причину (прежде всего Helicobacter pylori), снижение кислотности и защиту слизистой оболочки, а при осложнениях — эндоскопические или хирургические вмешательства [1–4,3,5–8,10].

1. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori

При подтвержденной инфекции Helicobacter pylori и наличии язвы двенадцатиперстной кишки проводится эрадикационная терапия — комбинация антибиотиков и ингибитора протонной помпы, подобранная по актуальным схемам [1–3,5,6]. Схемы отличаются составом и длительностью, но общие принципы таковы:

• Используется сочетание нескольких препаратов, чтобы повысить эффективность и уменьшить риск устойчивости
• Терапия обычно длится от 10 до 14 дней
• Важно строго придерживаться схемы, не пропускать приемы и завершить курс полностью

При неудаче первой линии возможны альтернативные схемы второй линии, выбор которых определяется резистентностью и локальными рекомендациями [1–3,5,6].

2. Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол и др.) снижают выработку соляной кислоты и создают условия для заживления язвы [1–4,3,7,8,10]. В рекомендациях отмечается, что:

• При язвенной болезни краткосрочный курс ингибитора протонной помпы способствует закрытию язвы и уменьшению боли
• В сочетании с эрадикационной терапией ингибиторы протонной помпы усиливают эффект антибиотиков
• Длительность курса и необходимость поддерживающего приема зависят от размера язвы, риска осложнений и сопутствующих факторов

3. Антисекреторные препараты и средства защиты слизистой оболочки

В отдельных случаях могут использоваться блокаторы H2-рецепторов и препараты висмута, а также обволакивающие средства, которые формируют защитный слой на поверхности слизистой оболочки [1–4,3,7,8,10]. Применение этих препаратов подбирается индивидуально и обычно дополняет основную терапию.

4. Лечение осложнений

При кровотечении применяются эндоскопические методы гемостаза (инъекции, клипирование, термическое воздействие) на фоне медикаментозной терапии [1–4,7,10].

При перфорации язвы и выраженном стенозе привратника рассматривается хирургическое лечение — в зависимости от конкретной ситуации и общего состояния человека [1–4,7,10].

5. Психоэмоциональная коррекция и образ жизни

Учитывая роль стресса, курения и нерегулярного питания, важной частью лечения становится работа с образом жизни: отказ от курения, умеренное отношение к алкоголю, нормализация режима питания и при необходимости обращение к специалистам по психическому здоровью с использованием доказательных методов (например, психотерапевтические подходы в рамках общей стратегии лечения хронических заболеваний) [2–4,9,10].

Диета при язве двенадцатиперстной кишки

Питание при язвенной болезни направлено на снижение механического и химического раздражения слизистой оболочки, поддержание достаточного поступления питательных веществ и учет фазы заболевания [1–4,3,7,10].

1. Основные принципы

• Щадящая пища с мягкой консистенцией
• Нежные способы приготовления: варка, тушение, приготовление на пару
• Теплая, а не горячая или холодная еда
• Дробное питание небольшими порциями
• Исключение продуктов, резко стимулирующих секрецию кислоты или раздражающих слизистую оболочку

2. Что можно

• Слизистые каши на воде или молоке, протертые
• Паровые омлеты и мягкие блюда из нежирного мяса и рыбы
• Нежирные протертые супы
• Некислые молочные продукты при хорошей переносимости
• Кисели, желе, запеканки из нежных круп

3. Что нельзя

• Жареные и копченые блюда
• Острая и пряная пища
• Алкоголь
• Крепкий кофе
• Томаты, цитрусовые и другие сильно кислые продукты

4. Питание в период обострения

В острый период может использоваться более строгий вариант щадящего стола (например, стол №1а), где основой служат жидкие и полужидкие блюда, ограничивается механическое раздражение и объем порций, а затем рацион постепенно расширяется по мере заживления язвы [1–4,3,7,10].

Таблица 2. Продукты, которые обычно разрешены и запрещены при язве двенадцатиперстной кишки

[1–4,3,7,10]

Жизнь с язвенной болезнью: что помогает держать ремиссию

Даже после заживления язвы важно поддерживать ремиссию и уменьшать вероятность рецидива. На это влияют несколько постоянных факторов [1–4,3,5–7,9,10]:

• Отказ от самостоятельного приема НПВС и использование альтернатив по согласованию с врачом
• Отказ от курения
• Поддержание регулярного режима питания без длительных перерывов
• Своевременное и полное проведение схем эрадикации Helicobacter pylori и контроль эффективности лечения (дыхательный тест или анализ кала на антиген через 4–8 недель)
• Соблюдение рекомендаций по приему ингибиторов протонной помпы и других препаратов, если они назначены для поддерживающей терапии
• Работа с уровнем стресса и вовлечение в программу лечения при необходимости специалистов по психическому здоровью

Профилактика язвы двенадцатиперстной кишки

Профилактика направлена на снижение влияния модифицируемых факторов риска [1–4,3,5–7,9,10]:

• Осторожное использование НПВС: минимальные эффективные дозы, ограничение длительности приема, применение защиты для желудка и двенадцатиперстной кишки по показаниям
• Своевременная диагностика и лечение гастрита и инфекции Helicobacter pylori
• Рациональное питание с регулярными приемами пищи и отказом от выраженно раздражающих продуктов при наличии симптомов
• Снижение уровня стресса и работа с поведенческими факторами (сон, физическая активность, отказ от курения)
• Обращение за медицинской помощью при стойких или повторяющихся симптомах (боли, изжога, ночной дискомфорт, снижение массы тела)

Язва двенадцатиперстной кишки формируется в точке пересечения агрессивной кислой среды, инфекции и уязвимой слизистой оболочки, поэтому надежный контроль болезни опирается не на один универсальный рецепт, а на сочетание эрадикации Helicobacter pylori, продуманной лекарственной терапии, бережного отношения к приему НПВС и осознанных изменений в образе жизни, которые уменьшают вероятность новых обострений.