Прободная язва: как пропущенная боль приводит к перитониту и срочной операции

Узнайте, почему возникает прободная язва, какие симптомы указывают на перфорацию стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, как проводят диагностику, какое лечение требуется в экстренном порядке и чем опасно промедление.

Прободная язва: симптомы, причины и экстренное лечение

Прободная язва — это одно из самых опасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом состоянии в стенке органа формируется сквозной дефект, через который содержимое желудка или просвета двенадцатиперстной кишки попадает в брюшную полость. Такое проникновение кислоты, пищевой массы или бактерий вызывает острое воспаление брюшины — разлитой перитонит, который без своевременной операции связан с высоким риском летального исхода [1, 2, 4, 5, 7, 10].

Прободная язва чаще развивается у людей с длительно существующей язвенной болезнью, при отсутствии контроля за лечением, а также на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств, курения, злоупотребления алкоголем и выраженного психологического стресса [2, 3, 5–7, 12]. Ситуацию утяжеляет позднее обращение за медицинской помощью, когда перитонит уже становится распространенным и нарушает работу жизненно важных органов [1, 4, 5, 7].

Что такое прободная язва

Под прободной язвой понимают сквозной дефект всех слоев стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, который образуется на месте уже существующей язвы. Это и есть «прободение язвы» — тот момент, когда язвенный дефект доходит до серозной оболочки и открывает путь содержимому органа в брюшную полость [1, 4, 5, 10].

Перфорация язвы чаще наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, несколько реже — при язвах желудка. Этот факт связывают с особенностями кислотности, механизмами повреждения слизистой оболочки и частотой встречаемости самих язв двенадцатиперстной кишки [2, 3, 5, 7, 10].

Когда происходит перфорация желудка или перфорация двенадцатиперстной кишки, в брюшную полость попадает желудочный сок, частично переваренная пища, желчь и бактерии. Брюшина — тонкая серозная оболочка, выстилающая брюшную полость, — реагирует на этот контакт выраженным воспалением, что приводит к быстрому развитию перитонита [1, 4, 5, 7].

Важно отличать прободение от других осложнений язвенной болезни:

• При пенетрации язвенный дефект углубляется и «проникает» в соседний орган (например, поджелудочную железу), но не вскрывается в брюшную полость, поэтому разлитого перитонита нет [2, 3, 5].
• При язвенном кровотечении повреждается сосуд в зоне язвы, развивается кровопотеря, однако сквозного дефекта стенки органа не образуется [2, 3, 4, 5].

Причины прободной язвы

Большинство случаев прободной язвы связано с язвенной болезнью, но на риск влияют сразу несколько факторов. По данным клинических рекомендаций и исследований, ключевую роль играют повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение ее защиты и отсутствие своевременного лечения [2, 3, 5–7, 10, 12].

Основные причины прободной язвы:

• Хроническая язвенная болезнь

Длительно существующая язва постепенно углубляется, разрушая все слои стенки органа. При определенном сочетании факторов (стресс, прием нестероидных противовоспалительных средств, усиление кислотопродукции) формируется сквозной дефект [1–3, 5, 7, 10].

• Инфекция Helicobacter pylori

Helicobacter pylori повреждает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, усиливает воспаление и поддерживает хронический язвенный дефект. Нелеченная инфекция увеличивает риск осложнений язвенной болезни, включая перфорацию [2, 3, 5, 6, 8–10].

• Прием нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикостероидов

Нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикостероиды снижают защиту слизистой оболочки, ухудшают кровоснабжение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и тормозят заживление язв. Особенно опасно сочетание этих препаратов с инфекцией Helicobacter pylori [2, 3, 5, 6, 10].

• Алкоголь и курение

Курение и регулярный прием алкоголя ассоциированы с повышенным риском язвенной болезни и ее осложнений, в том числе кровотечения и перфорации. Исследования показывают, что интенсивное курение может многократно увеличивать вероятность тяжелых форм язвенной болезни [5–7].

• Психологический стресс и тяжелые нагрузки

Выраженный психологический стресс повышает риск язвообразования и осложненного течения язвенной болезни, причем эта связь сохраняется независимо от наличия инфекции Helicobacter pylori и приема нестероидных противовоспалительных средств [5, 10, 12].

• Ошибки в лечении язвы или отказ от терапии

Несоблюдение схемы лечения, самовольное прекращение приема препаратов, отсутствие контроля и отказ от эрадикации Helicobacter pylori увеличивают вероятность того, что язвенный дефект сохраняется и в результате может произойти прободение дефекта [2, 3, 8–10].

Симптомы прободной язвы

Клиническая картина прободной язвы развивается быстро и обычно достаточно типична. Именно симптомы прободной язвы позволяют заподозрить перфорацию язвы еще до инструментального подтверждения [1, 4, 5, 7, 10].

Кинжальная боль

Самый характерный признак — внезапная, очень сильная, «кинжальная» боль в верхней части живота. Она появляется в момент перфорации, многие пациенты могут указать почти точное время начала болевого приступа. Чаще всего боль локализуется в эпигастральной области, может смещаться вправо или отдавать в правое подреберье, плечо или под лопатку [1, 4, 5, 7].

Симптом «доскообразного» живота

На фоне попадания содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в брюшную полость развивается выраженный спазм мышц передней брюшной стенки. Живот становится резко напряженным, плотным, «как доска» — это один из ключевых признаков острого разлитого перитонита [1, 4, 5].

Резкое ухудшение самочувствия

Развивается комплекс симптомов, который описывают как «острый живот»:

• выраженная слабость
• бледность кожных покровов
• холодный липкий пот
• учащенное сердцебиение
• снижение артериального давления [1, 4, 5, 7]

Фазы течения прободной язвы

По данным клинических рекомендаций и исследований, течение прободной язвы условно делят на несколько фаз [1, 4, 5, 7]:

1. Фаза болезненного шока
   Первые часы после перфорации язвы. На первый план выходит крайне интенсивная боль и выраженная стрессовая реакция организма.
2. Фаза «мнимого благополучия»
   Через некоторое время боль может уменьшиться, человек ощущает облегчение, однако это связано не с выздоровлением, а с прогрессированием перитонита и снижением чувствительности. Опасность этой фазы в том, что появляется ложное ощущение улучшения, и обращение за помощью откладывается.
3. Фаза разлитого перитонита
   Воспаление брюшины становится распространенным, усиливаются симптомы интоксикации, появляется лихорадка, нарастает тахикардия, артериальное давление снижается, ухудшается работа жизненно важных органов.

Таблица. Фазы прободной язвы и их признаки

Дополнительные симптомы

К дополнительным признакам относят тошноту и рвоту, отсутствие отхождения газов и стула, усиление боли при движении и кашле, выраженную тахикардию. Эти симптомы вместе с картиной «острого живота» усиливают подозрение на перфорацию язвы [1, 4, 5].

Осложнения прободной язвы

Если промедлить с обращением за медицинской помощью, прободная язва быстро приводит к тяжелым осложнениям. По данным клинических рекомендаций и обзоров, именно они во многом определяют прогноз [1, 4, 5, 7].

К основным осложнениям относятся:

• разлитой перитонит
• септический шок
• внутриполостное кровотечение
• полиорганная недостаточность
• высокий риск летального исхода при отсутствии своевременного лечения [1, 4, 5, 7]

Таблица. Осложнения прободной язвы и их симптомы

Диагностика прободной язвы

Диагностика прободной язвы опирается на сочетание клинической картины и инструментальных методов. Клинические рекомендации подчеркивают, что при типичных симптомах «острого живота» обследование должно быть быстрым, а хирургическая бригада — вовлечена как можно раньше [1, 2, 4, 5, 7, 10].

Осмотр и физикальное обследование

Врач оценивает:

• ригидность мышц передней брюшной стенки
• болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины
• частоту пульса и дыхания, уровень артериального давления
• общую выраженность интоксикации [1, 4, 5]

Уже на этом этапе формируется подозрение на перфорацию язвы и разлитой перитонит.

Рентгенография брюшной полости

Классический признак прободной язвы при рентгенографии — наличие свободного газа под куполами диафрагмы. Этот симптом подтверждает перфорацию полого органа и требует срочной хирургической тактики [1, 4, 5, 7, 10].

Ультразвуковое исследование брюшной полости

Ультразвуковое исследование помогает выявить свободную жидкость в брюшной полости, косвенные признаки перитонита и иногда — скопления газа. Этот метод используют как дополнительный, особенно при невозможности немедленной рентгенографии или компьютерной томографии [1, 4, 5].

Компьютерная томография брюшной полости

Компьютерная томография считается высокоинформативным методом при неясной клинической картине. Она позволяет увидеть небольшие объемы свободного газа, локализовать место перфорации, оценить распространенность воспалительного процесса в брюшной полости и уточнить тактику хирургического вмешательства [4, 5, 7, 10].

Фиброгастродуоденоскопия

Фиброгастродуоденоскопия при подозрении на прободную язву применяется ограниченно. В экстренной ситуации ее использование может быть связано с дополнительным риском, поэтому метод рассматривают скорее как вспомогательный у стабилизированных пациентов или в плановом порядке после устранения перфорации [1–3, 10].

Лабораторные анализы

Стандартное обследование включает:

• общий анализ крови (оценка уровня лейкоцитов, гемоглобина)
• маркеры воспаления
• электролиты
• показатели функции почек и печени [1–3, 4, 5]

Эти данные помогают оценить тяжесть состояния и подобрать инфузионную и медикаментозную терапию.

Лечение прободной язвы

Прободная язва относится к хирургическим неотложным состояниям. Основной метод лечения — экстренная операция с устранением дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и санацией брюшной полости [1, 2, 4, 5, 7, 10].

Неотложная помощь до госпитализации

До приезда скорой помощи и в период транспортировки важно:

• немедленно вызвать бригаду скорой помощи при подозрении на прободение язвы
• не принимать обезболивающие препараты самостоятельно, чтобы не смазать клиническую картину
• не есть и не пить, чтобы не усиливать раздражение брюшной полости и не ухудшать условия для анестезии и операции [1, 4]

Хирургическое лечение как основной метод

Конкретный объем вмешательства зависит от размера дефекта, локализации язвы, состояния окружающих тканей и общего состояния человека [1, 2, 4, 5, 7, 10]:

• простое ушивание язвенного дефекта
• лапароскопическая операция с ушиванием перфорации при стабильном состоянии и технической возможности
• пластика язвы с использованием большого сальника, когда сальник подшивают к месту дефекта, усиливая зону ушивания
• резекция части желудка при крупных или осложненных дефектах, а также при подозрении на опухолевую природу язвы

Международные рекомендации и обзоры подчеркивают необходимость максимально ранней операции: задержка увеличивает риск перитонита, септического шока и летального исхода [4, 5, 7].

Послеоперационная терапия

После операции проводится комплексное лечение [1–3, 4, 5, 11]:

• ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности желудочного сока
• антибактериальная терапия для контроля инфекции
• инфузионная терапия для поддержания объема циркулирующей крови и коррекции электролитов
• обезболивание с учетом тяжести состояния
• нутритивная поддержка (подбор объема и состава питания) в соответствии с рекомендациями по клиническому питанию при хирургических вмешательствах [11]

Лечение Helicobacter pylori после стабилизации состояния

После стабилизации состояния и заживления послеоперационной раны проводится эрадикационная терапия Helicobacter pylori. Рандомизированные исследования и метаанализы показывают, что уничтожение Helicobacter pylori после простого ушивания перфорации язвы значительно снижает риск рецидива язвы и повторных осложнений [8, 9].

Питание после операции при прободной язве

Питание после операции на желудке или двенадцатиперстной кишке — важная часть восстановления. Рекомендации по клиническому питанию подчеркивают необходимость постепенного расширения рациона с учетом состояния желудочно-кишечного тракта и общего самочувствия [2, 3, 10, 11].

Первые сутки

В раннем послеоперационном периоде часто сохраняют режим голода или минимального употребления жидкости, делая акцент на внутривенных инфузиях, чтобы не перегружать оперированный участок желудка и двенадцатиперстной кишки [1–3, 11].

Восстановление питания

По мере стабилизации состояния начинают осторожное энтеральное питание:

• прозрачные бульоны
• жидкие супы
• кисели и другие слизистые напитки

Затем переходят к пюреобразной и полужидкой пище, постепенно повышая плотность продуктов и объем порций. Такой подход согласуется с принципами клинического питания при хирургических вмешательствах на органах пищеварительной системы [2, 3, 10, 11].

Что запрещено

В раннем и промежуточном периоде восстановления не рекомендуются:

• алкоголь
• острая и сильно приправленная пища
• жирные, жареные блюда
• продукты с грубой растительной клетчаткой (сырые капуста, редька и т.п.)
• крепкий кофе [2, 3, 10, 11]

Дальнейшее питание

В дальнейшем используют следующие принципы диеты: механически и химически щадящая пища, регулярные небольшие приемы, отказ от слишком горячих и слишком холодных блюд, постепенное расширение рациона под контролем врача.

Профилактика прободной язвы

Профилактика прободной язвы во многом совпадает с профилактикой язвенной болезни, но акцент делает на своевременном лечении и контроле факторов риска [2, 3, 5–7, 8–10, 12].

Ключевые направления профилактики:

• Ранняя диагностика и полноценное лечение язвенной болезни с контролем за заживлением язвенного дефекта
• Обязательное проведение эрадикации Helicobacter pylori при выявлении инфекции
• Обоснованное назначение нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикостероидов, по возможности — с гастропротекцией
• Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя
• Регулярное питание без длительных перерывов, особенно при уже установленной язвенной болезни
• Контроль уровня психологического стресса и своевременная коррекция сопутствующих заболеваний [2, 3, 5–7, 10, 12]

При прободной язве клиническая картина «острого живота» и быстрый рост симптомов перитонита делают время до операции критическим фактором, а сочетание своевременной хирургии, грамотной послеоперационной терапии, коррекции питания и эрадикации Helicobacter pylori снижает риск повторных язв и тяжелых последствий.