Антисептики для обработки ран: обзор, сравнение, выбор. Таблица для скачивания

Скорая антисептическая помощь

В сезон путешествий, дач, активного отдыха неизбежно случаются раны, порезы, ссадины, которые необходимо обработать для предотвращения инфицирования. С этой целью применяют растворы препаратов, которые называют антисептиками.

Термин «антисептика» происходит от греческих слов: anti — анти, против и sepsis — сепсис, гниение. Поэтому «антисептика» буквально означает «противогниение». В широком смысле, антисептики — это химические вещества, которые наносят на кожу или другие живые ткани с целью подавить рост микробов. [1-3]. Их применяют в различных областях медицины как для обработки ран (в хирургии, гинекологии, отоларингологии, дерматологии и др.), так и для предотвращения передачи инфекции — все помнят, как широко они использовались для обработки рук во время пандемии Covid-19. 

В настоящее время в распоряжении медицинского персонала и потребителя большое разнообразие антисептических средств с разным химическим составом и эффективностью, в разнообразных формах выпуска (растворы, спреи, мази, присыпки). Нам они кажутся чем-то очень обычным, что было всегда и всегда будет. Обработать рану или руки перед операцией — настолько естественное действие, что обратное скорее всего вызовет возмущение или недоумение. 

Это особенно впечатляет, если вспомнить, что еще в начале XIX века послеоперационная летальность, связанная с отсутствием антисептической обработки рук врача и ран, достигала 75% [4]. 

Содержание:

• Современные подходы к антисептике
• Применение антисептиков
• Основные антисептики для обработки поврежденной кожи
• Как выбрать антисептик?
• Основные принципы по применению антисептиков при нарушениях целостности кожи

Современные подходы к антисептике базируются на системе, разработанной английским хирургом Джозефом Листером, который предложил использовать для обработки ран карболовую кислоту (фенол). Он накладывал на раны пациентов повязки, пропитанные водным раствором фенола, и использовал его для дезинфекции рук и операционного поля [5]. Карболовая кислота эффективно препятствовала инфицированию ран, но сильно раздражала кожу и дыхательные пути. 

Вскоре после этого были предложены другие антисептики — йодоформ и перманганат калия, борная кислота и лактат этакридина [6]. Оказалось, что и они имеют недостатки, ограничивающие их применение: низкую антимикробную эффективность, растущую резистентность бактерий, плохую способность проникать через биопленки, болезненность в месте применения и аллергические реакции, цитотоксичность и/или канцерогенность, снижение эффективности под воздействием раневого экссудата, альбумина, муцина или крови [7, 8,9]. Так, например, йодоформ часто использовался в стоматологии, но оказалось, что он обладает сильным раздражающим действием, вызывает аллергические реакции и цитотоксичен для макрофагов и эпителиальных клеток. Поэтому он быстро вышел из обращения [10, 11].

Другие препараты широко применялись долгие годы: 

• Водно-спиртовая настойка йода: 5% раствор — у людей в качестве антибактериального и противогрибкового средства, а 10% раствор — в ветеринарии. К сожалению, эта настойка может вызывать химические ожоги, имеет короткий период действия и относительно нестабильна [12]. 
• Красители в растворах: кристаллический фиолетовый, бриллиантовый зеленый, малахитовый зеленый и метиленовый синий. 

Применение антисептиков

Применяют антисептики с профилактической или лечебной целью [18].

• С профилактической целью: однократно или несколько раз в течение короткого периода времени. Например, для обработки поврежденной кожи, применяют мощные и быстродействующие препараты. 
• С терапевтической целью: непрерывно и часто в течение длительного времени. Применяют препараты с высокой антимикробной активностью и низкой цитотоксичностью [19].

В 2023 году Международный консенсус по использованию антисептиков (MULTI23_CD_Antiseptic_WINT_WEB-v3-1.pdf) сформулировал основные свойства, которыми должен обладать идеальный антисептик.

Они включают:

• Широкую антибактериальную, противогрибковую и противовирусную эффективность, в том числе, против антибиотикорезистентных микроорганизмов, таких как метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) или ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE), против бактериальной биопленки [18].
• Способность достигать эффективных антимикробных концентраций в месте действия, не приводя к развитию резистентности.
• Безопасность применения: отсутствие аллергических реакций или боли, отсутствие токсичности, канцерогенности или мутагенности [3].
• Отсутствие негативного влияния на заживление ран [20]. Чтобы оценить степень отрицательного влияния на процесс заживления ран используется индекс биосовместимости (BI), который помогает выбрать правильный антисептик.

• Переносимость должна быть такой же, как у раствора Рингера, физиологического раствора или инертного гидрогеля.

Антисептики могут быть использованы как монопрепараты или в комбинации, содержащей несколько соединений с разной антимикробной активностью и спектром действия [22]. 

Основные антисептики для обработки поврежденной кожи

Спирты: этиловый (этанол), изопропиловый и пропиловый

Основной механизм действия — неспецифическая денатурация белков.

Основное применение — обработка неповрежденной кожи перед манипуляциями.

• Активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий и вирусов. Бактерицидный эффект увеличивается от минимального у этилового спирта к максимальному у пропилового.
• Не обладают спороцидным действием — неэффективны в отношении спорообразующих микроорганизмов.
• Антисептический эффект наступает быстро, в течение 30 секунд, однако длится недолго. После испарения, антисептическое действие спиртов на микроорганизмы прекращается.
• Инактивируются в присутствии слизи и протеинов. Поэтому обработка спиртом рук, загрязненных биологическими жидкостями, не может дать гарантированного успеха.
• Оптимальная концентрация этанола для обеззараживания кожи, хирургической подготовки — 70%.
• При нанесении на кожу частично всасываются в кровь, что важно учитывать при применении у беременных женщин и детей.
• Могут вызывать аллергические реакции, раздражение, сухость кожи.
• Нельзя наносить на слизистые, раны у новорожденных.
• Форма выпуска — растворы для обработки кожи [23].
• Препараты на основе йода: спиртовый раствор йода и повидон-йод. 

Спиртосодержащий раствор йода

• Зарегистрирован как лекарственное средство для наружного применения при воспалительных и инфекционных заболеваниях кожи, ссадинах, порезах, микротравмах, микроранах, воспалительных инфильтратах, обработке краев ран, кожи перед проведением инъекций, пункций, катетеризации.
• Оказывает выраженное раздражающее действие на ткани, поэтому не подходит для обработки слизистых и ран.
• Имеет широкий спектр противомикробного, бактерицидного действия.
• Способен всасываться через кожный покров в кровоток, влиять на синтез гормонов щитовидной железы, поэтому не следует злоупотреблять его использованием, особенно на большом участке кожи. При длительном применении возможны явления йодизма и окрашивание кожи.
• Может вызвать аллергические реакции, жжение и раздражение в месте применения.
• Чувствителен к свету. Если раствор со временем побледнел (в норме темно-коричневого цвета), значит, срок годности подходит к концу, и препарат уже не оказывает полноценного воздействия. Для сохранения активности действующего вещества препарат выпускают в темных флаконах.
• Не рекомендуется одновременное использование йода с другими антисептиками на основе кислот и щелочей.
• Нет возрастных ограничений для применения, но препараты на основе йода не рекомендуются беременным и кормящим женщинам из-за потенциального влияния на щитовидную железу плода или ребенка [24].

Повидон-йод [25]

В 20 веке классический йод «модернизировали» и создали препарат повидон-йод (Бетадин) — водорастворимый комплекс йода и поливинилпирролидона, который лишен некоторых серьезных недостатков спиртового раствора йода и имеет более широкие возможности для применения. 

Высвобождаясь из комплекса с поливинилпирролидоном при контакте с кожей и слизистыми, йод образует с белками клетки бактерий йодамины, коагулирует их и вызывает гибель микроорганизмов. 

Видео о препаратах йода

• Не содержит в составе спирта, роль переносчика играет специальный полимер (поливинилпирролидон). При контакте с кожей или слизистыми, йод освобождается постепенно.
• Снижена возможность системного действия, но для лечения хронических ран не рекомендуется, из-за цитотоксического действия. Индекс биосовместимости (BI) = 0,6.
• Снижено раздражающее действие на кожу. Можно наносить на слизистые. 
• Действие быстрое и более продолжительное по сравнению с спиртовым раствором йода.
• Так же, как и йод, оказывает выраженное бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, за исключением M.tuberculosis. Эффективен в отношении грибов, вирусов, простейших.
• Также неэффективен против микробных биопленок.
• При разбавлении, концентрация свободного йода увеличивается. Разбавленные растворы (0,1-1%) действуют быстрее, чем концентрированный 10% раствор [26].
• Выпускается в форме раствора для местного и наружного применения и мази для наружного применения, применяется для лечения ран. В гинекологии также применяются свечи [22, 27]. 
• Средство выбора при огнестрельных ранениях, колотых ранах и укусах, может использоваться в лечении послеоперационных ранах и повреждениях стоп, связанных с диабетом [27].
• Не следует сочетать со специальными повязками, содержащими соединения серебра.

Спиртовый раствор бриллиантового зеленого

• Умеренно действует на грамположительные бактерии. 
• Окрашивает кожу, вызывает раздражение тканей, не наносится на слизистые. 
• Подходит для обработки краев ран, не заходя на поврежденные ткани, мелких ссадин и царапин.
• Оксиданты: перманганат калия и перекись водорода.

Перманганат калия [30]

Антисептическое действие основано на окислении белков с образованием альбуминатов, благодаря выделению атомарного кислорода.

• В малых концентрациях оказывает вяжущее, а в концентрированных растворах — раздражающее, прижигающее и дубящее действие.
• Антисептическое действие сильное, широкого спектра, но непродолжительное.
• Слабый 0,1% раствор (бледно-розовый) применяется на слизистых. Можно промывать глубокие раны. Язвы и ожоги обрабатывают 5% (фиолетовым) раствором.
• Концентрированный раствор может раздражать кожу и вызвать ожог слизистой.
• Не удобен в применении, так как каждый раз необходимо готовить свежий раствор. 
• Может раздражать и окрашивать кожу.
• Опасен при попадании внутрь (гематотоксическое действие).
• Эффективен при лечении ожогов и язв. Показан для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей: инфицированных ран, язв и ожогов кожи [30].

Перекись водорода [31]

Действие основано на механическом очищении раны от белков, гноя, крови благодаря высвобождению активного кислорода при контакте с поврежденной кожей или слизистыми оболочками. Обильное пенообразование способствует тромбообразованию и остановке кровотечений из мелких сосудов.

• Обладает слабым антисептическим действием. При его применении происходит лишь временное уменьшение количества микроорганизмов.
• Обладает цитотоксичностью для кератиноцитов, поэтому нельзя использовать длительно.
• Показан при воспалительных заболеваний слизистых оболочек, гнойных ран, капиллярных кровотечений из поверхностных ран.
• Нельзя применять при глубоких ранах и в полостях из-за риска эмболии крупных сосудов.
• Не гарантирует защиты от заражения столбняком или другой раневой инфекцией.

Хлоргексидина биглюконат (водный раствор 0,05%) [32, 33]

Механизм действия хлоргексидина заключается во взаимодействии с фосфатными группами на поверхности клетки, вследствие чего смещается осмотическое равновесие, целостность клетки нарушается и она погибает. 

• Обладает широкой бактерицидной активностью в отношении грам+ и грам– бактерий(со сдвигом в сторону грамположительных микроорганизмов), возбудителей внутрибольничных инфекций и туберкулеза, вирусов, в том числе, гепатита, ВИЧ, герпеса, дрожжеподобных грибов рода Candida, дерматофитов.
• На споры грибов действует только при повышенной температуре.
• При воздействии бактерии гибнут в течение 1 минуты, грибы  — через 10 минут, поэтому для получения дезинфицирующего эффекта при повреждениях кожного покрова необходима экспозиция (смоченный тампон).
• Сохраняет активность в присутствии крови и гноя.
• После обработки кожи сохраняется на ней в количестве, достаточном для проявления бактерицидного эффекта.
• Практически не всасывается .
• Аллергические реакции и раздражение кожи крайне редки.

Последние данные свидетельствуют о том, что глюконат хлоргексидина связан с высокой цитотоксичностью [Cheong et al, 2022] и редким, но серьезным риском анафилактических реакций [Food and Drug Administration, 2022]. Более того, недавнее исследование [Lescat et al, 2021] показало наличие перекрестной резистентности к хлоргексидину.

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний: Мирамистин [34, 35]

Относится к поверхностно действующим анестетикам. Механизм действия основан на проникновении препарата через бактериальную мембрану с изменением распределения заряда, последующим разрушением мембраны и прямым связыванием с микробной ДНК.

• Не всасывается.
• Эффективен, в том числе, против устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, и грибов (аскомицетов, дерматофитов, дрожжевых и дрожжеподобных). Снижает устойчивость бактерий и грибков к антибиотикам.
• Используется для профилактики инфицирования ран и ожогов.
• Не угнетает краевую эпителизацию и активирует процессы регенерации.
• Не оказывает раздражающего действия. Практически не вызывает аллергических реакций. 
• Можно применять на слизистых оболочках и полостях.
• Выпускается в виде растворов и входит в состав комбинированных препаратов, например: гелевая повязка ГелеПран с мирамистином — стерильное формоустойчивое гидрогелевое покрытие. ГелеПран на 70% состоит из воды и предназначен для ведения влажных ран. Полимерная структура покрытия дозировано выделяет мирамистин, тем самым обеспечивая пролонгированное действие.
• Октенидина дигидрохлорид: октенисепт, МестаМидин-сенс.

Нелетучее, поверхностно-активное вещество. Химическая структура включает два катионно-активных центра, благодаря которым он легко связывается с отрицательно заряженными оболочками микробных клеток и мембранами эукариотических клеток. Кроме того, октенидин обладает сродством к полисахаридам и фосфолипидам, поэтому, при нанесении на кожу, слизистые оболочки или раны, проявляет активность против как грам+, так и грам– бактерий, грибов и липофильных вирусов (вируса Herpes simplex и вируса гепатита В), а также против спор микроорганизмов.

• Не всасывается, не проникает через слизистые оболочки, кожу, плацентарный барьер или раны.
• Не повреждает клетки тканей, не имеет токсического действия.
• Нет подтвержденных случаев приобретенной резистентности.
• Возможны местные кожные реакции в месте нанесения.
• Не меняет своих свойств под воздействием света и может храниться при комнатной температуре.
• Нет ограничений по применению у детей.
• Не используется для промывания брюшной полости, мочевого пузыря в отличии от перманганата калия и мирамистина.
• Выпускается в виде геля, спрея и раствора для местного и наружного применения.
• Входит в состав комбинированных препаратов, например, МестаМидин-Сенс (октенидин дигидрохлорид + феноксиэтанол), и в средства для мытья рук как пациентов, так и медицинского персонала.

В клиническом исследовании оценивалось длительное применение октенидина (до 3 месяцев) при лечении труднозаживающих ран [40].

Рис. 1. Механизм действия МестаМидин-сенс [46] 

Полигексаметилен бигуанид или Полигексанид: лавасепт.

Полимер — производное бигуанида, оказывающий бактерицидное действие за счет взаимодействия с отрицательно заряженными компонентами бактериальной клеточной стенки. В результате, увеличивается проницаемость и нарушается барьерная функция с последующей гибелью клетки. 

• Обладает широким спектром противомикробной активности, в т.ч. в отношении Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae. 
• Случаев приобретенной резистентности на сегодняшний день не зарегистрировано [42].
• Продолжительность эффекта 15-30 минут [7,43].
• Не подавляет процесс реэпителизации и ингибирует протеолитические ферменты.
• В присутствии крови и гнойного отделяемого бактерицидное действие незначительно уменьшается.
• Практически не всасывается через эпидермис [43, 44].
• Низкая вероятность возникновения аллергических реакций.
• Следует избегать длительного применения из-за высокого сродства к тканевым структурам.
• Считается потенциально канцерогенным по оценке комитета по оценке рисков европейского агентства по химическим веществам [44].
• Рекомендуется для лечения эпителиальных поражений,ожогов, отморожений [44, 45].
• Выпускается в виде концентрата для приготовления раствора или в составе повязок.

Как выбрать антисептик?

Для практической работы важно понимать, чем отличаются между собой распространенные антисептики. В таблице 1 приведены ключевые характеристики этих средств.

Таблица 1. Сравнение некоторых параметров основных аптечных антисептиков, применяемых для дезинфекции при повреждениях кожи

Одним из критериев выбора антисептика является его безопасность для клеток кожи. Индекс биосовместимости (BI) отражает баланс между антимикробной активностью и цитотоксичностью. Чтобы наглядно оценить этот показатель у различных средств, в таблице 2 приведено сравнение антисептиков по значению BI.

Таблица 2. Сравнение антисептиков по Индексу биосовместимости (БИ)

Основные принципы по применению антисептиков при нарушениях целостности кожи

Если перед вами небольшая, открытая, свежая рана (рана, полученная от внешнего механического воздействия; ожог и обморожение; ушибленные раны; послеоперационные раны; колотые, рубленые, резаные и иные виды травматических ран):

• Используйте только один антисептик, не смешивайте их. 
• Можно использовать перекись водорода (на свежие раны, до начала регенерации), поскольку кислород агрессивно воздействует на грануляционную ткань и препятствует их восстановлению.
• Можно применять: повидон-йод, хлоргексидина биглюконат, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин), октенидина дигидрохлорид.  Последние два имеют преимущества: мирамистин положительно влияет на регенерацию, октенидин имеет низкий уровень цитотоксичности. 
• Не применяйте спирт и спиртовые растворы (йод, бриллиантовый зеленый, спиртосодержащие духи) для обработки открытых ран, поскольку они могут вызвать ожог.
• Не применяйте в домашних условиях перманганат калия из-за сложности соблюдения концентрации и вероятности пересушить рану вплоть до некроза.

Если перед вами рана, которая начинает заживать (2-3 фазы):

• Во II фазе антисептики могут применяться для обработки кожи вокруг ран, профилактики вторичного инфицирования, но не для нанесения непосредственно на раны, так как в этой фазе они угнетают репаративные процессы. В ранах без явных признаков инфекции применение антисептиков не обосновано. В III фазе применение антисептиков строго ограничено. 
• Следует прекратить применение при появлении нежелательных реакций или при признаках благополучного заживления раны (эпителизация и формирование рубца). 
• Для обработки кожи вокруг раны можно использовать повидон-йод, хлоргексидина биглюконат, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин), октенидина дигидрохлорид. 

Если перед вами небольшая рана, мелкая ссадина или царапина:

• Можно обработать края спиртом и спиртовыми растворами. И духами, если нет других спиртосодержащих препаратов. 

Если рана не заживает:

• Можно использовать антисептики/антибиотики и стимуляторы регенерации в виде мазей.