Какие ЛС нельзя при грудном вскармливании, а какие можно?

Педиатрическое сообщество признает, что грудное молоко — это наилучшее питание для младенца. Идеально сбалансированное по нутриентам, содержащее антитела для защиты от болезней — оно дает возможность здорового набора веса. Также есть преимущества и для матери: грудное вскармливание усиливает связь между ней и малышом, способствует расслаблению, экономит средства и снижает риск развития таких заболеваний, как гипертония, диабет 2 типа, рак груди (в отдаленной перспективе), яичников и эндометрия.

Как сохранить здоровье матери и ребенка

Американская академия педиатрии (AAP) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют кормить ребенка только первые 6 месяцев, а затем продолжать грудное вскармливание вместе в прикормом до 2 лет и дольше, это уже по желанию матери. Диетические рекомендации США (The Dietary Guidelines for Americans) также предлагают исключительно грудное вскармливание (ГВ) минимум 6 месяцев и продление его до 12 месяцев с введением прикорма.

В этот период мамам малышей очень желательно ничем не болеть, но такое очень маловероятно. Болезни часто заставляют женщин прибегать к медикаментам: 

• краткосрочно, например, для лечения головной боли
• долго в период обострения при хронических заболеваний.

И, конечно, встает вопрос о безопасности применения препаратов во время кормления грудью.

Многие  ЛС в определенной степени попадают в молоко и могут даже влиять на его выработку. Группы препаратов, которые в целом считаются несовместимыми с грудным вскармливанием: статины, амфетамины, эрготамины, радиоактивные препараты, антибиотики (тетрациклины, сульфаниламиды, метронидазол, клиндамицин, линкомицин, ципрофлоксацин), и химиотерапевтические средства для лечения рака.

Часто, если определенный препарат не применяют при лактации, существует безопасная альтернатива, которую можно рекомендовать. 

Фармацевтам и провизорам важно обладать знаниями о фармакокинетике и взаимодействии лекарств. Качественная консультация не только полезна для здоровья мамы и малыша, но и укрепляет доверие пациентов к фармацевтической практике.

Топ-8 советов для женщин по использованию лекарств при грудном вскармливании

• По данным Американской академии педиатрии, большинство, но не все лекарственные средства, которые может принимать кормящая женщина, совместимы с грудным вскармливанием. Вывод простой: следует принимать лекарство только в случае необходимости, в минимальной дозе и в течение кратчайшего времени. 

• Особые меры предосторожности могут потребоваться в случае с недоношенными младенцами и маловесными новорожденными, так как их способность метаболизировать лекарства значительно снижена. 

• Если возможно, лучше выбирать лекарства, которые нужно принимать только один раз в день, сразу после кормления, когда у малыша будет самый длинный промежуток без кормления. Для многих женщин это последнее кормление перед сном младенца.

• На всякий случай нужно наблюдать за ребенком на предмет побочных эффектов: сонливость, раздражительность, потеря аппетита, диарея, рвота, кожные высыпания или любые другие реакции на лекарство. Немедленно обратитесь к педиатру, если появятся какие-либо из этих симптомов.

• Лучше применять только водорастворимые кремы или гели для груди, поскольку мази содержат высокие уровни минеральных парафинов. 

• Следует избегать применения препаратов длительного действия с пролонгированным высвобождением и комбинированных форм лекарств, если возможно. Лекарства с коротким периодом действия выводятся из организма быстрее, а однокомпонентные препараты (в отличие от комбинированных) дают большую «гибкость» в дозировке. 
• Когда используется более одного препарата или комбинированное лекарство, важно следовать рекомендациям в инструкции по грудному вскармливанию для самого проблемного препарата.

Как лекарства могут влиять на грудное молоко?

Влияние препарата на ребенка зависит от нескольких факторов:

• Тип лекарства: некоторые препараты легко проникают в грудное молоко, в то время как другие остаются преимущественно в организме матери.
• Дозировка и частота приема: чем выше дозировка и частота приема, тем больше вероятность попадания лекарства в грудное молоко.
• Возраст ребенка: у новорожденных и младенцев метаболизм и выведение веществ из организма происходят медленнее, что делает их более уязвимыми.

Препараты, которые следует избегать при грудном вскармливании:

Некоторые лекарства могут представлять риск для ребенка:

• Антидепрессанты: Некоторые антидепрессанты могут представлять опасность, особенно при длительном применении. Назначение этих препаратов оправдано лишь для женщин с послеродовыми психическими расстройствами и депрессиями, когда их состояние требует медикаментозной терапии. В таких случаях врач тщательно оценивает ожидаемую пользу и возможные риски, прежде чем принять решение о назначении психотропных средств
• Противозачаточные средства: Комбинированные гормональные контрацептивы могут влиять на выработку молока
• Противоопухолевые препараты: Эти лекарства могут быть опасны для ребенка и противопоказаны при грудном вскармливании
• Аспирин (в низких дозах, 75-325 мг в день): Аспирин противопоказан во время грудного вскармливания. Ацетаминофен считается более безопасным вариантом для снятия боли. Однако по мнению экспертов, низкие дозы аспирина могут применятся как антикоагулянт для профилактики тромбозов у кормящих женщин, если это необходимо – по назначению и под строгим контролем врача. Важно наблюдать за ребенком на предмет появления синяков и кровотечений. Высокие дозы и длительное применение аспирина следует избегать
• Кофеин: Содержится в кофе, чае, газированных и энергетических напитках, шоколаде, гуаране, некоторых безрецептурных препаратах. Кофеин попадает в грудное молоко, и его избыток у матери может привести к повышенной возбудимости у младенцев. Рекомендуется избегать концентрированных энергетических напитков и чистых таблеток кофеина
• Клотримазол: Используется для лечения грибковых инфекций. При необходимости его применение следует прекратить грудное вскармливание. Вопрос о целесообразности применения препарата в период грудного вскармливания должен решаться врачом индивидуально, если польза для матери превосходит риск для ребенка.
• Кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон): ВОЗ сообщает, что кортикостероиды в терапевтических дозах могут использоваться при грудном вскармливании с наблюдением за ребенком. LactRx отмечает, что количество кортикостероидов в грудном молоке очень низкое и не вызывает побочных эффектов. Однако согласно российским инструкциям по применению препарат проникает в грудное молоко и в случае необходимости его применения в период грудного вскармливания – кормление грудью рекомендуется прекратить
• Эритромицин: Антибиотик, используемый для лечения кожных и респираторных инфекций. Так как препарат может попадать в грудное молоко – следует воздержаться от кормления грудью в период его приема.

Некоторые примеры относительно безопасных лекарств при грудном вскармливании (в терапевтических дозах):

Существует ряд лекарств, которые считаются относительно безопасными для приема во время ГВ. Однако даже они должны использоваться с осторожностью. Некоторые из них:

• Ацетаминофен (Парацетамол): используется для снятия боли, лихорадки и головной боли. Количество парацетамола в грудном молоке значительно меньше доз, обычно назначаемых младенцам. Побочные эффекты у детей, находящихся на ГВ, редки. Этот препарат считается совместимым с ГВ по данным Американской академии педиатрии и ВОЗ
• Ибупрофен (Ибупрофен, Некст, Нурофен): Используется для снятия мышечной и суставной боли, снижения воспаления и температуры. Имеются данные о том, что ибупрофен в незначительных количествах может проникать в грудное молоко без каких-либо отрицательных последствий для здоровья грудного ребенка. Из-за низкого уровня в грудном молоке, короткого периода полувыведения и безопасного использования у младенцев ибупрофен считается предпочтительным средством и при кратковременном приеме необходимости в прекращении грудного вскармливания не возникает.
• Ацикловир, валацикловир (Зовиракс, Валтрекс): противовирусные средства, применяемые при герпетических инфекциях. Назначают с осторожностью при грудном вскармливании. Концентрация ацикловира в грудном молоке составляет около 1% от дозы, рекомендованной для младенцев, и обычно не вызывает побочных эффектов у детей. Прием матерью валацикловира в дозе 500 мг 2 раза в день дает аналогичное воздействие на ребенка, как ацикловир в дозе 0,61 мг/кг в сутки. 
• Антациды (Маалокс, Гевискон, Алмагель, Фосфалюгель): Применяются при расстройствах желудка и изжоге. Во время приема препаратов прекращения кормления грудью не требуется
• Цефалоспорины (Цефтриаксон): Маловероятно влияние цефтриаксона на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, при его применении матерью в терапевтических дозах. Тем не менее, нельзя исключить риск развития диареи, грибковых инфекций слизистых оболочек и реакций гиперчувствительности у ребенка
• Контрацептивы (только монокомпонентные с прогестином – «мини-пили»): Прогестиновые контрацептивы считаются предпочтительными гормональными средствами во время лактации, особенно в первые 4 недели после родов. Во время лактации противопоказаны комбинированные препараты, в состав которых входят эстрогенный компонент и гестагены. Но можно принимать таблетки, в состав которых входят только гестаген, так как они не влияют на качество грудного молока и длительность лактации. 
• Назальные деконгестанты (Африн, Називин, Ксилометазолин и другие): Применяют при заложенности носа. Ограниченное системное всасывание делает их предпочтительными перед оральными деконгестантами, которые могут подавлять выработку молока При применении в период грудного вскармливания не следует превышать рекомендуемую дозу. Препарат может применяться только в тех случаях, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.
• Фексофенадин (Аллегра, Фексадин): Антигистаминное средство от аллергии, не вызывающее сонливости. В России использование фексофенадина в период грудного вскармливания противопоказано. Однако Американская академия педиатрии (AAP) считает, что его применение кормящей матерью не должно вызывать побочных эффектов у ребенка, но комбинированное использование с деконгестантами может снизить выработку молока
• Флуконазол (Флуконазол, Дифлюкан, Флюкостат): Используется для лечения грибковых инфекций. Допустим при грудном вскармливании, так как количество в молоке меньше, чем возможная доза для новорожденных. Кормление грудью можно продолжить после приема однократной дозы флуконазола в 150 мг. Не рекомендуется кормить грудью после многократного приема или приема высокой дозы флуконазола.
• Гепарин и низкомолекулярные гепарины (Гепарин, Гепатотромбин, Лиотон, Эниксум): Используются для предотвращения свертывания крови. Гепарин не проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. В связи с незначительным всасыванием гепарина при наружном применении, препарат не оказывает системного действия на организм.
• Ингаляционные бронходилататоры (Пульмикорт Турбухалер, Сальбутамол): Применяются при бронхиальной астме. По мнению экспертов, использование ингаляционных бронходилататоров приемлемо из-за низкой биодоступности и незначительных уровней препарата в сыворотке крови матери после применения. Но при их назначении следует учитывать соотношение предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для ребенка.

Головная боль в период лактации

При головной боли во время грудного вскармливания предпочтение отдают таким безопасным препаратам, как ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен. Оба эти средства проникают в грудное молоко в незначительных количествах и обладают низким риском для младенца. Ацетаминофен считается наиболее безопасным вариантом для снятия боли и температуры, а ибупрофен, помимо обезболивающего эффекта, обладает противовоспалительным действием. При кратковременном приеме необходимости в прекращении грудного вскармливания нет.

Противовирусная терапия в период грудного вскармливания

Во время грудного вскармливания женщины могут сталкиваться с респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Лечение в этот период требует особого внимания, так как важно не только справиться с болезнью, но и обеспечить безопасность для ребенка.

Во время кормления грудью женщине разрешены к применению некоторые противовирусные препараты, но их использование требует осторожности и назначения врача:

• Осельтамивир (Тамифлю): Исследования показали, что осельтамивир проникает в грудное молоко в незначительных количествах и, как правило, не вызывает побочных эффектов у младенцев, поэтому его применение при грудном вскармливании считается безопасным.
• Занамивир (Реленза): Считается относительно безопасным в период лактации, так как проникает в грудное молоко в минимальных количествах. Обычно используется в форме ингаляций, что снижает системное воздействие на организм матери и ребенка.
• Умифеновир (Арбидол): Хотя исследований по безопасности этого препарата при грудном вскармливании не так много, он используется в некоторых странах с осторожностью и под наблюдением врача.
• Интерфероны (Гриппферон, Виферон): Препараты на основе интерферона обычно применяются местно (в виде капель в нос или свечей), что снижает системное воздействие на организм и делает их безопасными при грудном вскармливании.

Полезные ресурсы для выбора ЛС при грудном вскармливани 

Дополнительно указываем ссылки на сайты, которые содержат информацию о лекарственных препаратах и других химических веществах, которые могут применяться у кормящих матерей, рекомендации, советы по использованию препаратов при грудном вскармливании, примеры безопасных и небезопасных лекарств (на английском языке):

• LactMed (Drugs and Lactation Database) является частью Toxnet (Toxicology Data Network) и предоставляет информацию о возможном воздействии лекарств и других химических веществ на грудное вскармливание
• URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/
• Drugs.com Breastfeeding Warnings предоставляет доступ к информации о безопасности использования лекарств в период лактации, включая предупреждения и рекомендации
• URL: https://www.drugs.com/breastfeeding.html 
• e-lactancia расскажет о совместимости лекарств, трав, и других средств с грудным вскармливанием
• URL: https://www.e-lactancia.org/
• WHO Model Formulary for Children – Всемирная организация здравоохранения предоставляет руководство по лекарствам, включая информацию о безопасности при кормлении грудью
• URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44053/9789241547659_eng.pdf