Какие ЛС нельзя при грудном вскармливании, а какие можно?

Педиатрическое сообщество признает, что грудное молоко — это наилучшее питание для младенца. Идеально сбалансированное по нутриентам, содержащее антитела для защиты от болезней — оно дает возможность здорового набора веса. Также есть преимущества и для матери: грудное вскармливание усиливает связь между ней и малышом, способствует расслаблению, экономит средства и снижает риск развития таких заболеваний, как гипертония, диабет 2 типа, рак груди (в отдаленной перспективе), яичников и эндометрия.

Как сохранить здоровье матери и ребенка

Американская академия педиатрии (AAP) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют кормить ребенка только первые 6 месяцев, а затем продолжать грудное вскармливание вместе в прикормом до 2 лет и дольше, это уже по желанию матери. Диетические рекомендации США (The Dietary Guidelines for Americans) также предлагают исключительно грудное вскармливание (ГВ) минимум 6 месяцев и продление его до 12 месяцев с введением прикорма.

В этот период мамам малышей очень желательно ничем не болеть, но такое очень маловероятно. Болезни часто заставляют женщин прибегать к медикаментам: 

• краткосрочно, например, для лечения головной боли
• долго в период обострения при хронических заболеваний.

И, конечно, встает вопрос о безопасности применения препаратов во время кормления грудью.

Многие  ЛС в определенной степени попадают в молоко и могут даже влиять на его выработку. Группы препаратов, которые в целом считаются несовместимыми с грудным вскармливанием: статины, амфетамины, эрготамины, радиоактивные препараты, антибиотики (тетрациклины, сульфаниламиды, метронидазол, клиндамицин, линкомицин, ципрофлоксацин), и химиотерапевтические средства для лечения рака.

Часто, если определенный препарат не применяют при лактации, существует безопасная альтернатива, которую можно рекомендовать. 

Фармацевтам и провизорам важно обладать знаниями о фармакокинетике и взаимодействии лекарств. Качественная консультация не только полезна для здоровья мамы и малыша, но и укрепляет доверие пациентов к фармацевтической практике.

Топ-8 советов для женщин по использованию лекарств при грудном вскармливании

 

• По данным Американской академии педиатрии, большинство, но не все лекарственные средства, которые может принимать кормящая женщина, совместимы с грудным вскармливанием. Вывод простой: следует принимать лекарство только в случае необходимости, в минимальной дозе и в течение кратчайшего времени. 

• Особые меры предосторожности могут потребоваться в случае с недоношенными младенцами и маловесными новорожденными, так как их способность метаболизировать лекарства значительно снижена. 

• Если возможно, лучше выбирать лекарства, которые нужно принимать только один раз в день, сразу после кормления, когда у малыша будет самый длинный промежуток без кормления. Для многих женщин это последнее кормление перед сном младенца.

• На всякий случай нужно наблюдать за ребенком на предмет побочных эффектов: сонливость, раздражительность, потеря аппетита, диарея, рвота, кожные высыпания или любые другие реакции на лекарство. Немедленно обратитесь к педиатру, если появятся какие-либо из этих симптомов.

• Лучше применять только водорастворимые кремы или гели для груди, поскольку мази содержат высокие уровни минеральных парафинов. 

• Следует избегать применения препаратов длительного действия с пролонгированным высвобождением и комбинированных форм лекарств, если возможно. Лекарства с коротким периодом действия выводятся из организма быстрее, а однокомпонентные препараты (в отличие от комбинированных) дают большую «гибкость» в дозировке. 

• Когда используется более одного препарата или комбинированное лекарство, важно следовать рекомендациям в инструкции по грудному вскармливанию для самого проблемного препарата.

 

1. Важно рассмотреть возможность использования немедикаментозных методов лечения, если это возможно! Например, шерстяные носки, а не деконгестанты.

Как лекарства могут влиять на грудное молоко?

Влияние препарата на ребенка зависит от нескольких факторов:

• Тип лекарства: некоторые препараты легко проникают в грудное молоко, в то время как другие остаются преимущественно в организме матери.
• Дозировка и частота приема: чем выше дозировка и частота приема, тем больше вероятность попадания лекарства в грудное молоко.
• Возраст ребенка: у новорожденных и младенцев метаболизм и выведение веществ из организма происходят медленнее, что делает их более уязвимыми.

Препараты, которые следует избегать при грудном вскармливании:

Некоторые лекарства могут представлять риск для ребенка:

• Антидепрессанты: Некоторые антидепрессанты могут представлять опасность, особенно при длительном применении. Назначение этих препаратов оправдано лишь для женщин с послеродовыми психическими расстройствами и депрессиями, когда их состояние требует медикаментозной терапии. В таких случаях врач тщательно оценивает ожидаемую пользу и возможные риски, прежде чем принять решение о назначении психотропных средств
• Противозачаточные средства: Комбинированные гормональные контрацептивы могут влиять на выработку молока
• Противоопухолевые препараты: Эти лекарства могут быть опасны для ребенка и противопоказаны при грудном вскармливании
• Аспирин (в низких дозах, 75-325 мг в день): Аспирин противопоказан во время грудного вскармливания. Ацетаминофен считается более безопасным вариантом для снятия боли. Однако по мнению экспертов, низкие дозы аспирина могут применятся как антикоагулянт для профилактики тромбозов у кормящих женщин, если это необходимо – по назначению и под строгим контролем врача. Важно наблюдать за ребенком на предмет появления синяков и кровотечений. Высокие дозы и длительное применение аспирина следует избегать
• Кофеин: Содержится в кофе, чае, газированных и энергетических напитках, шоколаде, гуаране, некоторых безрецептурных препаратах. Кофеин попадает в грудное молоко, и его избыток у матери может привести к повышенной возбудимости у младенцев. Рекомендуется избегать концентрированных энергетических напитков и чистых таблеток кофеина
• Клотримазол: Используется для лечения грибковых инфекций. При необходимости его применение следует прекратить грудное вскармливание. Вопрос о целесообразности применения препарата в период грудного вскармливания должен решаться врачом индивидуально, если польза для матери превосходит риск для ребенка.
• Кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон): ВОЗ сообщает, что кортикостероиды в терапевтических дозах могут использоваться при грудном вскармливании с наблюдением за ребенком. LactRx отмечает, что количество кортикостероидов в грудном молоке очень низкое и не вызывает побочных эффектов. Однако согласно российским инструкциям по применению препарат проникает в грудное молоко и в случае необходимости его применения в период грудного вскармливания – кормление грудью рекомендуется прекратить
• Эритромицин: Антибиотик, используемый для лечения кожных и респираторных инфекций. Так как препарат может попадать в грудное молоко – следует воздержаться от кормления грудью в период его приема.

Некоторые примеры относительно безопасных лекарств при грудном вскармливании (в терапевтических дозах):

Существует ряд лекарств, которые считаются относительно безопасными для приема во время ГВ. Однако даже они должны использоваться с осторожностью. Некоторые из них:

• Ацетаминофен (Парацетамол): используется для снятия боли, лихорадки и головной боли. Количество парацетамола в грудном молоке значительно меньше доз, обычно назначаемых младенцам. Побочные эффекты у детей, находящихся на ГВ, редки. Этот препарат считается совместимым с ГВ по данным Американской академии педиатрии и ВОЗ
• Ибупрофен (Ибупрофен, Некст, Нурофен): Используется для снятия мышечной и суставной боли, снижения воспаления и температуры. Имеются данные о том, что ибупрофен в незначительных количествах может проникать в грудное молоко без каких-либо отрицательных последствий для здоровья грудного ребенка. Из-за низкого уровня в грудном молоке, короткого периода полувыведения и безопасного использования у младенцев ибупрофен считается предпочтительным средством и при кратковременном приеме необходимости в прекращении грудного вскармливания не возникает.
• Ацикловир, валацикловир (Зовиракс, Валтрекс): противовирусные средства, применяемые при герпетических инфекциях. Назначают с осторожностью при грудном вскармливании. Концентрация ацикловира в грудном молоке составляет около 1% от дозы, рекомендованной для младенцев, и обычно не вызывает побочных эффектов у детей. Прием матерью валацикловира в дозе 500 мг 2 раза в день дает аналогичное воздействие на ребенка, как ацикловир в дозе 0,61 мг/кг в сутки. 
• Антациды (Маалокс, Гевискон, Алмагель, Фосфалюгель): Применяются при расстройствах желудка и изжоге. Во время приема препаратов прекращения кормления грудью не требуется
• Цефалоспорины (Цефтриаксон): Маловероятно влияние цефтриаксона на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, при его применении матерью в терапевтических дозах. Тем не менее, нельзя исключить риск развития диареи, грибковых инфекций слизистых оболочек и реакций гиперчувствительности у ребенка
• Контрацептивы (только монокомпонентные с прогестином – «мини-пили»): Прогестиновые контрацептивы считаются предпочтительными гормональными средствами во время лактации, особенно в первые 4 недели после родов. Во время лактации противопоказаны комбинированные препараты, в состав которых входят эстрогенный компонент и гестагены. Но можно принимать таблетки, в состав которых входят только гестаген, так как они не влияют на качество грудного молока и длительность лактации. 
• Назальные деконгестанты (Африн, Називин, Ксилометазолин и другие): Применяют при заложенности носа. Ограниченное системное всасывание делает их предпочтительными перед оральными деконгестантами, которые могут подавлять выработку молока При применении в период грудного вскармливания не следует превышать рекомендуемую дозу. Препарат может применяться только в тех случаях, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.
• Фексофенадин (Аллегра, Фексадин): Антигистаминное средство от аллергии, не вызывающее сонливости. В России использование фексофенадина в период грудного вскармливания противопоказано. Однако Американская академия педиатрии (AAP) считает, что его применение кормящей матерью не должно вызывать побочных эффектов у ребенка, но комбинированное использование с деконгестантами может снизить выработку молока
• Флуконазол (Флуконазол, Дифлюкан, Флюкостат): Используется для лечения грибковых инфекций. Допустим при грудном вскармливании, так как количество в молоке меньше, чем возможная доза для новорожденных. Кормление грудью можно продолжить после приема однократной дозы флуконазола в 150 мг. Не рекомендуется кормить грудью после многократного приема или приема высокой дозы флуконазола.
• Гепарин и низкомолекулярные гепарины (Гепарин, Гепатотромбин, Лиотон, Эниксум): Используются для предотвращения свертывания крови. Гепарин не проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. В связи с незначительным всасыванием гепарина при наружном применении, препарат не оказывает системного действия на организм.
• Ингаляционные бронходилататоры (Пульмикорт Турбухалер, Сальбутамол): Применяются при бронхиальной астме. По мнению экспертов, использование ингаляционных бронходилататоров приемлемо из-за низкой биодоступности и незначительных уровней препарата в сыворотке крови матери после применения. Но при их назначении следует учитывать соотношение предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для ребенка.

Головная боль в период лактации

При головной боли во время грудного вскармливания предпочтение отдают таким безопасным препаратам, как ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен. Оба эти средства проникают в грудное молоко в незначительных количествах и обладают низким риском для младенца. Ацетаминофен считается наиболее безопасным вариантом для снятия боли и температуры, а ибупрофен, помимо обезболивающего эффекта, обладает противовоспалительным действием. При кратковременном приеме необходимости в прекращении грудного вскармливания нет.

Противовирусная терапия в период грудного вскармливания

Во время грудного вскармливания женщины могут сталкиваться с респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Лечение в этот период требует особого внимания, так как важно не только справиться с болезнью, но и обеспечить безопасность для ребенка.

Во время кормления грудью женщине разрешены к применению некоторые противовирусные препараты, но их использование требует осторожности и назначения врача:

• Осельтамивир (Тамифлю): Исследования показали, что осельтамивир проникает в грудное молоко в незначительных количествах и, как правило, не вызывает побочных эффектов у младенцев, поэтому его применение при грудном вскармливании считается безопасным.
• Занамивир (Реленза): Считается относительно безопасным в период лактации, так как проникает в грудное молоко в минимальных количествах. Обычно используется в форме ингаляций, что снижает системное воздействие на организм матери и ребенка.
• Умифеновир (Арбидол): Хотя исследований по безопасности этого препарата при грудном вскармливании не так много, он используется в некоторых странах с осторожностью и под наблюдением врача.
• Интерфероны (Гриппферон, Виферон): Препараты на основе интерферона обычно применяются местно (в виде капель в нос или свечей), что снижает системное воздействие на организм и делает их безопасными при грудном вскармливании.

Полезные ресурсы для выбора ЛС при грудном вскармливани 

Дополнительно указываем ссылки на сайты, которые содержат информацию о лекарственных препаратах и других химических веществах, которые могут применяться у кормящих матерей, рекомендации, советы по использованию препаратов при грудном вскармливании, примеры безопасных и небезопасных лекарств (на английском языке):

1. LactMed (Drugs and Lactation Database) является частью Toxnet (Toxicology Data Network) и предоставляет информацию о возможном воздействии лекарств и других химических веществ на грудное вскармливание
• URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/
2. Drugs.com Breastfeeding Warnings предоставляет доступ к информации о безопасности использования лекарств в период лактации, включая предупреждения и рекомендации
• URL: https://www.drugs.com/breastfeeding.html 
3. e-lactancia расскажет о совместимости лекарств, трав, и других средств с грудным вскармливанием
• URL: https://www.e-lactancia.org/
4. WHO Model Formulary for Children – Всемирная организация здравоохранения предоставляет руководство по лекарствам, включая информацию о безопасности при кормлении грудью
• URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44053/9789241547659_eng.pdf

Источники:

 

• LactRx App. Mother to Baby. Accessed online 1.10.2024 at https://mothertobaby.org/lactrx/

• Drugs.com. Medicine use while Breastfeeding. 2024. Accessed Jan 10, 2024 at https://www.drugs.com/breastfeeding/

• Department of Adolescent and Child Health and Development. UNICEF. World Health Organization. Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs Accessed Jan. 10, 2024 at https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/62435/55732.pdf

• Kellams A (author). Breastfeeding: Parental education and support. Updated Aug 2023. Up to Date. Accessed Feb 19, 2024 at https://www.uptodate.com/contents/breastfeeding-parental-education-and-support

• Hale's Medication and Mother's Milk. Online. 2021. Springer Publishing Company. Accessed July 15, 2021 at https://www.halesmeds.com/categories

• What's the best birth control option while breastfeeding? Planned Parenthood. Accessed July 16, 2021 at https://www.plannedparenthood.org/learn/birth-control/breastfeeding/whats-best-birth-control-option-while-breastfeeding

• Insulin regular. Pregnancy and Breastfeeding Warnings. Drugs.com. Accessed Jan 15, 2023 at https://www.drugs.com/pregnancy/insulin-regular.html#breastfeeding-warnings

• Vaccination Recommendations and Guidelines of the ACIP. Breastfeeding and Vaccination. US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated June 20, 2023. Accessed Jan 16, 2024 at https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/special-situations.html#breastfeeding

• COVID-19 and Breastfeeding. US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Last reviewed March 25, 2021. Accessed Jan 16, 2024 at https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/covid-19-and-breastfeeding.html#