Каких продуктов избегать при непереносимости глютена

Каких пр

Почему сначала нужна диагностика

Глютен — белковая фракция злаков, прежде всего пшеницы, ржи и ячменя. При целиакии он вызывает иммунно-опосредованное воспаление слизистой оболочки тонкой кишки и нарушение всасывания питательных веществ [1].

При подтвержденной целиакии исключение глютена должно быть строгим и длительным. Врач контролирует симптомы, серологические маркеры (антитела в крови, используемые для диагностики и наблюдения за течением заболевания) и обеспеченность организма питательными веществами, а человеку важно соблюдать назначенную безглютеновую диету [1, 3, 6].

До завершения диагностики самостоятельный переход на безглютеновую диету нежелателен. На фоне исключения глютена уровень специфических антител снижается, а морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки постепенно регрессируют. Из-за этого подтвердить целиакию становится сложнее [1, 2].

Нецелиакийная чувствительность к глютену остается менее четко определенным состоянием. Специфического биомаркера для нее нет, а симптомы нередко пересекаются с синдромом раздраженного кишечника [7–9]. Врач устанавливает такой диагноз после исключения целиакии и аллергии на пшеницу [7–9].

Таблица 1. Чем различаются варианты непереносимости глютена и пшеницы

Что исключают при подтвержденной целиакии

При целиакии из рациона исключают продукты из пшеницы, ржи и ячменя, а также продукты с их производными. Это касается очевидных источников глютена и ингредиентов, которые используют как загустители, наполнители, панировку, солодовые компоненты или технологические добавки [1, 3, 5].

К очевидным источникам глютена относятся:

• Пшеничная мука, хлеб, булочки, лаваш, пита, тортильи на пшеничной муке
• Макаронные изделия из пшеницы
• Манная крупа, кускус, булгур, полба, спельта
• Ржаной хлеб, ржаные хлебцы, продукты из ржаной муки
• Перловая и ячневая крупы
• Продукты с ячменным солодом, солодовым экстрактом, солодовым уксусом
• Выпечка, печенье, вафли, сухари, крекеры с пшеничной, ржаной или ячменной мукой
• Полуфабрикаты в панировке или тесте

Помимо хлеба и макарон, пшеница, рожь и ячмень могут входить в состав соусов, суповых смесей, готовых гарниров, мясных изделий, сладостей, напитков на основе солода и продуктов с многокомпонентным составом [3, 5, 12].

ОРАНЖЕВЫЙ ВРЕЗ

При целиакии безопасность продукта определяется подтвержденным составом и маркировкой, а также отсутствием клинически значимого количества глютена. Особенно внимательно нужно проверять переработанные продукты с длинным составом [3–5, 12].

конец вреза

Овес при непереносимости глютена

Овес занимает особое место в безглютеновой диете. Биохимически он отличается от пшеницы, ржи и ячменя, но часто загрязняется глютеном при выращивании, хранении, транспортировке и переработке. 

Дополнительно часть людей с целиакией плохо переносит авенин (белок овса) [3].

Поэтому обычные овсяные хлопья, овсяная мука и мюсли с овсом при целиакии не включают в строгую безглютеновую диету без специальной маркировки. В рацион иногда вводят только овес с маркировкой «без глютена», произведенный с контролем перекрестного контакта (попадания следов глютена при производстве, хранении или транспортировке), и только при хорошей переносимости [3]. 

Для специализированной пищевой продукции с маркировкой «без глютена» уровень глютена в готовом к употреблению продукте должен быть не более 20 мг/кг [4].

СЕРЫЙ ВРЕЗ

Отсутствие пшеницы в названии или составе продукта с овсом не подтверждает его безопасность при целиакии. Важны производственная цепочка, маркировка и лабораторно контролируемый предел глютена [3, 4]. 

конец вреза

Где искать скрытый глютен

Скрытый глютен часто становится причиной ошибок в безглютеновой диете. Он попадает в рацион через ингредиенты без очевидной связи с мукой: соусы, маринады, панировку, загустители, крахмалистые наполнители, солодовые компоненты [3, 5, 12].

Злаки, содержащие глютен, и продукты их переработки должны указываться в составе пищевой продукции независимо от количества [5]. Поэтому нужно смотреть не только информацию на лицевой стороне упаковки, но и полный состав.

Особого внимания требуют:

• Колбасные изделия, мясные полуфабрикаты, готовые котлеты и изделия в панировке
• Соусы, подливы, кетчупы, майонезы, соевый соус
• Суповые концентраты, бульонные смеси, сухие соусы
• Йогурты и десерты с наполнителями, если в составе есть печенье, злаковые компоненты или загустители на основе пшеницы
• Шоколадные батончики, конфеты с вафлей, карамелью, печеньем, солодовым экстрактом
• Чипсы, снеки, сухарики, крекеры
• Смеси специй
• Напитки на основе солода, включая часть видов пива и кваса
• Готовые завтраки, мюсли, гранола без подтвержденной маркировки «без глютена»

В исследовании незаявленного глютена в мясной продукции и безглютеновой муке был показан риск непреднамеренного присутствия глютена даже в продуктах, где потребитель обычно не ожидает злаковые компоненты [12]. Поэтому для соблюдения диеты важны надежность производителя, качество маркировки и наличие специальной отметки.

Таблица 2. Какие продукты исключают при строгой безглютеновой диете

Как читать маркировку «без глютена»

Для специализированной пищевой продукции с маркировкой «без глютена» действует предел: не более 20 мг/кг глютена в готовом к употреблению продукте [4]. Продукция «с низким содержанием глютена» содержит больше 20 мг/кг, но не более 100 мг/кг [4].

Для человека с целиакией нужна строгая безглютеновая диета. Поэтому продукт с маркировкой «с низким содержанием глютена» не следует считать равнозначным продукту «без глютена» [1, 3, 4]. 

Важно разграничивать несколько надписей:

• «Без пшеницы в составе»
• «Может содержать следы глютена»
• «С низким содержанием глютена»
• «Без глютена»

Надпись «может содержать следы глютена» указывает на риск перекрестного контакта на производстве. При целиакии пациенту нужно учитывать такую маркировку, особенно если симптомы сохраняются или серологические маркеры остаются положительными на фоне диеты [1, 3].

ОРАНЖЕВЫЙ ВРЕЗ

Маркировка «без глютена» — проверяемый критерий для специализированной пищевой продукции. При целиакии такие надписи помогают снизить риск непреднамеренного поступления глютена с пищей [3, 4].

конец вреза

Чем заменить продукты с глютеном

Рацион при целиакии можно сделать разнообразным. В него включают продукты, которые изначально не содержат глютен, если в них нет злаковых добавок и они не загрязнены глютеном при производстве [3, 6]. 

Таблица 3. Продукты, которые изначально не содержат глютен, и условия безопасного выбора

Безопасность зависит от состава и условий производства. Натуральная гречка или рис не содержат глютен как белковую фракцию пшеницы, ржи или ячменя, но смеси круп, готовые каши, гранола и продукты быстрого приготовления могут содержать пшеничные компоненты или следы глютена [3, 5].

Для рациона при целиакии важны исключение глютена и полноценность питания. У людей с целиакией возможны дефициты микронутриентов: железа, фолиевой кислоты, витамина B12, витамина D и кальция, особенно до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки [1, 6]. 

Часть промышленной безглютеновой продукции содержит меньше пищевых волокон и белка, но больше жиров, сахара или соли, чем обычные аналоги [3, 6].

СЕРЫЙ ВРЕЗ

Исключение глютена само по себе не делает рацион сбалансированным. При целиакии важно достаточное количество белка, пищевых волокон, железа, кальция, витамина D и витаминов группы B [1, 3, 6].

конец вреза

Если симптомы есть, а целиакия не подтверждена

При симптомах после употребления хлеба, выпечки или макарон (вздутие, боль в животе, диарея, запор, тошнота и дискомфорт после еды) причину нужно уточнять: похожие проявления встречаются при разных заболеваниях и функциональных расстройствах кишечника [7, 8]. 

Нецелиакийную чувствительность к глютену или пшенице предполагают, когда симптомы связаны с приемом глютенсодержащих продуктов, уменьшаются на фоне их исключения и возвращаются при повторном введении, а целиакия и аллергия на пшеницу исключены [8, 9].

Часть симптомов связана с ферментируемыми углеводами пшеницы, поэтому длительное строгое исключение продуктов с глютеном без диагностики не всегда обосновано [8, 9]. 

Симптомы после употребления продуктов из пшеницы не позволяют самостоятельно отличить целиакию, нецелиакийную чувствительность и аллергию на пшеницу. Обследование особенно важно при выраженных проявлениях, дебюте симптомов во взрослом возрасте, снижении массы тела, анемии, стойкой диарее или признаках системной аллергической реакции [1, 7, 10, 11]. 

Аллергия на пшеницу отличается от целиакии

Аллергия на пшеницу дает симптомы со стороны кожи, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. При IgE-опосредованной пищевой аллергии возможны:

• Крапивница
• Ангиоотек (быстрый отек глубоких слоев кожи и слизистых оболочек)
• Бронхоспазм (сужение просвета бронхов)
• Рвота
• Анафилаксия [10, 11]

При аллергии на пшеницу причина реакции связана с аллергической чувствительностью к белкам пшеницы. Повреждение слизистой оболочки тонкой кишки по типу целиакии для этого состояния не характерно [10, 11].

При аллергии на пшеницу диету подбирают по причинному аллергену: обычно исключают пшеницу и продукты с белками пшеницы, а ограничения по ржи, ячменю и овсу зависят от клинической картины, перекрестной реактивности и заключения аллерголога [10, 11]. 

Маркировки «без глютена» недостаточно для оценки риска при аллергии на пшеницу. Риск реакции зависит от возможного присутствия следов пшеницы в продукте и индивидуальной переносимости [10, 11]. 

Неотложная медицинская помощь требуется, если после употребления продукта с пшеницей появляются признаки системной аллергической реакции: распространенная крапивница, отек губ, век, языка или гортани, затруднение дыхания, ощущение сдавления в горле, выраженная слабость, головокружение или снижение артериального давления [11]. 

Когда требуется обращение к врачу

Обращение к врачу особенно важно, если человек уже ограничивает глютен, но симптомы сохраняются. Причина бывает связана с неполным исключением глютена, перекрестным контактом, неверным диагнозом, сопутствующей лактазной недостаточностью (снижением активности фермента лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки), синдромом раздраженного кишечника, воспалительным заболеванием кишечника или другой патологией желудочно-кишечного тракта [1, 7, 8].

Плановое обследование необходимо при следующих признаках:

• Длительная диарея или чередование диареи и запора
• Боль в животе, которая регулярно возвращается
• Вздутие живота и выраженный дискомфорт после еды
• Непреднамеренное снижение массы тела
• Железодефицитная анемия или другие лабораторные признаки дефицита пищевых веществ
• Хроническая усталость, слабость, снижение работоспособности
• Задержка роста или массы тела у ребенка
• Бесплодие, невынашивание беременности, частые переломы, боли в костях или ранее выявленное снижение минеральной плотности костной ткани 
• Сохранение симптомов на фоне безглютеновой диеты

Срочная помощь нужна при признаках тяжелой аллергической реакции:

• Затруднение дыхания
• Отек языка или гортани
• Генерализованная крапивница
• Многократная рвота
• Резкая слабость
• Потеря сознания [11]

Плановая диагностика нужна для поиска причины симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Срочная помощь требуется при признаках системной аллергической реакции.

Диагностика перед диетой

Для диагностики целиакии врач назначает серологические тесты и, при необходимости, эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [1, 2].

Обследование нужно проходить на фоне употребления глютена. После его исключения уровень специфических антител может снижаться, поэтому результаты становятся менее надежными [1, 2].

По показаниям врач назначает:

• Антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA (иммуноглобулин A)
• Общий уровень IgA
• Антитела к эндомизию
• Другие тесты по показаниям [1, 2]

Генетическое исследование HLA-DQ2 и HLA-DQ8 (вариантов генов главного комплекса гистосовместимости, связанных с предрасположенностью к целиакии) не подтверждает целиакию само по себе, но отрицательный результат делает диагноз маловероятным [1, 2].

При подозрении на аллергию на пшеницу врач назначает аллергологическое обследование:

• Проверка связи реакции с продуктом
• Кожные тесты
• Определение специфических IgE
• Пищевые провокационные пробы, если они необходимы [10, 11]

При предполагаемой нецелиакийной чувствительности к глютену специфического лабораторного маркера нет. Врач устанавливает диагноз после исключения целиакии и аллергии на пшеницу, а затем оценивает связь симптомов с исключением и повторным введением глютенсодержащих продуктов [8, 9].

Частые вопросы о продуктах при непереносимости глютена

Допустим ли хлеб при непереносимости глютена?

При целиакии обычный хлеб из пшеничной или ржаной муки исключают. Подходят только продукты с подтвержденной маркировкой «без глютена» и составом без пшеницы, ржи, ячменя и небезопасного овса [1, 3, 4].

При аллергии на пшеницу даже безглютеновый продукт нужно оценивать с учетом риска следов пшеницы и индивидуального аллергологического заключения [10, 11].

Нужно ли исключать все крупы?

Нет. При целиакии исключают крупы и продукты из пшеницы, ржи и ячменя: манную крупу, кускус, булгур, перловую и ячневую крупы.

Рис, гречка, кукуруза, пшено, киноа и амарант подходят для безглютеновой диеты, если продукт не загрязнен глютеном и нет других индивидуальных ограничений [3, 6]. 

Допустима ли овсянка при непереносимости глютена?

Обычная овсянка при целиакии не считается безопасной из-за риска перекрестного контакта с пшеницей, рожью или ячменем.

Овес с маркировкой «без глютена» иногда включают в рацион при хорошей переносимости, но требуется контроль симптомов и качества продукта [3, 4].

Содержит ли соевый соус глютен?

Многие виды соевого соуса производят с участием пшеницы, поэтому при целиакии нужно каждый раз проверять состав.

Более безопасный вариант — соевый соус с маркировкой «без глютена» [3, 5].

Подходят ли продукты с надписью «может содержать следы глютена»?

При целиакии такая надпись указывает на риск перекрестного контакта с глютеном. При строгой безглютеновой диете предпочтение отдают продуктам с подтвержденной маркировкой «без глютена», а продукты с возможными следами глютена ограничивают, особенно при сохраняющихся симптомах или положительных серологических маркерах [1, 3]. 

При нецелиакийной чувствительности решение может быть менее строгим, но целиакию и аллергию на пшеницу сначала исключают [8, 9].

Чем заменить макароны при непереносимости глютена?

Вариантами могут быть макаронные изделия из рисовой, кукурузной, гречневой муки, киноа или бобовых, если на упаковке есть подтверждение «без глютена» и состав не содержит пшеницу, рожь, ячмень или небезопасный овес [3, 4].

При выборе нужно смотреть основу продукта и возможные добавки.

Нужно ли исключать молоко, сахар и дрожжи вместе с глютеном?

Сами по себе молоко, сахар и дрожжи не относятся к источникам глютена. Но при целиакии могут встречаться сопутствующие нарушения, например временная лактазная недостаточность на фоне поражения слизистой оболочки тонкой кишки [1, 6].

Дополнительные ограничения обсуждают с врачом с учетом жалоб, клинической картины и результатов обследования. 

Можно ли соблюдать безглютеновую диету без диагноза?

Длительное самостоятельное исключение глютена до обследования нежелательно: оно затрудняет диагностику целиакии и приводит к лишним пищевым ограничениям [1, 2].

Если симптомы появляются после употребления хлеба, выпечки или макарон, рацион лучше менять после исключения целиакии и аллергии на пшеницу [7–11]. 

Почему симптомы сохраняются на безглютеновой диете?

Причины могут быть разными: непреднамеренное поступление глютена, перекрестный контакт, недостаточно строгая маркировка продуктов, ошибка в диагнозе, синдром раздраженного кишечника, лактазная недостаточность или другая патология желудочно-кишечного тракта [1, 7, 8, 12].

При целиакии стойкие симптомы требуют проверки питания, серологических маркеров и сопутствующих заболеваний [1].

Заключение

При реакциях на продукты с глютеном решающим остается диагноз. Целиакия требует строгого исключения пшеницы, ржи, ячменя и контроля перекрестного контакта, тогда как при нецелиакийной чувствительности или аллергии на пшеницу перечень ограничений определяют по результатам обследования. Без обследования безглютеновая диета может привести к лишним запретам, дефициту микронутриентов и задержке правильного диагноза. Поэтому безопасный рацион начинается не с полного отказа от хлеба и круп, а с точного понимания причины симптомов. 

одуктов избегать при непереносимости глютена без лишних запретов

Непереносимость глютена — общее название для состояний с разными механизмами: целиакии, пищевой реакции на компоненты пшеницы и аллергии на пшеницу.

Похожие симптомы после употребления хлеба, макарон или выпечки не помогают отличить эти состояния друг от друга. Для целиакии, нецелиакийной чувствительности к глютену или пшенице и аллергии на пшеницу нужны разные диагностические подходы и разная строгость диеты [1, 7, 8, 10].

При целиакии глютен запускает иммунное повреждение слизистой оболочки тонкой кишки у генетически предрасположенных людей. В этом случае безглютеновую диету используют как лечебное питание, рассчитанное на длительное соблюдение [1].

При нецелиакийной чувствительности клинические проявления возникают после употребления продуктов из пшеницы и могут быть обусловлены не только глютеном, но и другими компонентами зерна: ферментируемыми углеводами и ингибиторами амилазы-трипсина — белками пшеницы, способными участвовать в иммунных реакциях слизистой оболочки кишечника [8, 9]. 

При аллергии на пшеницу ведущую роль играет иммунологическая реакция на белки пшеницы, чаще IgE (иммуноглобулин E)-опосредованная, и тактика исключения строится иначе [10, 11].

Почему сначала нужна диагностика

Глютен — белковая фракция злаков, прежде всего пшеницы, ржи и ячменя. При целиакии он вызывает иммунно-опосредованное воспаление слизистой оболочки тонкой кишки и нарушение всасывания питательных веществ [1].

При подтвержденной целиакии исключение глютена должно быть строгим и длительным. Врач контролирует симптомы, серологические маркеры (антитела в крови, используемые для диагностики и наблюдения за течением заболевания) и обеспеченность организма питательными веществами, а человеку важно соблюдать назначенную безглютеновую диету [1, 3, 6].

До завершения диагностики самостоятельный переход на безглютеновую диету нежелателен. На фоне исключения глютена уровень специфических антител снижается, а морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки постепенно регрессируют. Из-за этого подтвердить целиакию становится сложнее [1, 2].

Нецелиакийная чувствительность к глютену остается менее четко определенным состоянием. Специфического биомаркера для нее нет, а симптомы нередко пересекаются с синдромом раздраженного кишечника [7–9]. Врач устанавливает такой диагноз после исключения целиакии и аллергии на пшеницу [7–9].

Таблица 1. Чем различаются варианты непереносимости глютена и пшеницы

Что исключают при подтвержденной целиакии

При целиакии из рациона исключают продукты из пшеницы, ржи и ячменя, а также продукты с их производными. Это касается очевидных источников глютена и ингредиентов, которые используют как загустители, наполнители, панировку, солодовые компоненты или технологические добавки [1, 3, 5].

К очевидным источникам глютена относятся:

• Пшеничная мука, хлеб, булочки, лаваш, пита, тортильи на пшеничной муке
• Макаронные изделия из пшеницы
• Манная крупа, кускус, булгур, полба, спельта
• Ржаной хлеб, ржаные хлебцы, продукты из ржаной муки
• Перловая и ячневая крупы
• Продукты с ячменным солодом, солодовым экстрактом, солодовым уксусом
• Выпечка, печенье, вафли, сухари, крекеры с пшеничной, ржаной или ячменной мукой
• Полуфабрикаты в панировке или тесте

Помимо хлеба и макарон, пшеница, рожь и ячмень могут входить в состав соусов, суповых смесей, готовых гарниров, мясных изделий, сладостей, напитков на основе солода и продуктов с многокомпонентным составом [3, 5, 12].

Овес при непереносимости глютена

Овес занимает особое место в безглютеновой диете. Биохимически он отличается от пшеницы, ржи и ячменя, но часто загрязняется глютеном при выращивании, хранении, транспортировке и переработке. 

Дополнительно часть людей с целиакией плохо переносит авенин (белок овса) [3].

Поэтому обычные овсяные хлопья, овсяная мука и мюсли с овсом при целиакии не включают в строгую безглютеновую диету без специальной маркировки. В рацион иногда вводят только овес с маркировкой «без глютена», произведенный с контролем перекрестного контакта (попадания следов глютена при производстве, хранении или транспортировке), и только при хорошей переносимости [3]. 

Для специализированной пищевой продукции с маркировкой «без глютена» уровень глютена в готовом к употреблению продукте должен быть не более 20 мг/кг [4].

Где искать скрытый глютен

Скрытый глютен часто становится причиной ошибок в безглютеновой диете. Он попадает в рацион через ингредиенты без очевидной связи с мукой: соусы, маринады, панировку, загустители, крахмалистые наполнители, солодовые компоненты [3, 5, 12].

Злаки, содержащие глютен, и продукты их переработки должны указываться в составе пищевой продукции независимо от количества [5]. Поэтому нужно смотреть не только информацию на лицевой стороне упаковки, но и полный состав.

Особого внимания требуют:

• Колбасные изделия, мясные полуфабрикаты, готовые котлеты и изделия в панировке
• Соусы, подливы, кетчупы, майонезы, соевый соус
• Суповые концентраты, бульонные смеси, сухие соусы
• Йогурты и десерты с наполнителями, если в составе есть печенье, злаковые компоненты или загустители на основе пшеницы
• Шоколадные батончики, конфеты с вафлей, карамелью, печеньем, солодовым экстрактом
• Чипсы, снеки, сухарики, крекеры
• Смеси специй
• Напитки на основе солода, включая часть видов пива и кваса
• Готовые завтраки, мюсли, гранола без подтвержденной маркировки «без глютена»

В исследовании незаявленного глютена в мясной продукции и безглютеновой муке был показан риск непреднамеренного присутствия глютена даже в продуктах, где потребитель обычно не ожидает злаковые компоненты [12]. Поэтому для соблюдения диеты важны надежность производителя, качество маркировки и наличие специальной отметки.

Таблица 2. Какие продукты исключают при строгой безглютеновой диете

Как читать маркировку «без глютена»

Для специализированной пищевой продукции с маркировкой «без глютена» действует предел: не более 20 мг/кг глютена в готовом к употреблению продукте [4]. Продукция «с низким содержанием глютена» содержит больше 20 мг/кг, но не более 100 мг/кг [4].

Для человека с целиакией нужна строгая безглютеновая диета. Поэтому продукт с маркировкой «с низким содержанием глютена» не следует считать равнозначным продукту «без глютена» [1, 3, 4]. 

Важно разграничивать несколько надписей:

• «Без пшеницы в составе»
• «Может содержать следы глютена»
• «С низким содержанием глютена»
• «Без глютена»

Надпись «может содержать следы глютена» указывает на риск перекрестного контакта на производстве. При целиакии пациенту нужно учитывать такую маркировку, особенно если симптомы сохраняются или серологические маркеры остаются положительными на фоне диеты [1, 3].

Чем заменить продукты с глютеном

Рацион при целиакии можно сделать разнообразным. В него включают продукты, которые изначально не содержат глютен, если в них нет злаковых добавок и они не загрязнены глютеном при производстве [3, 6]. 

Таблица 3. Продукты, которые изначально не содержат глютен, и условия безопасного выбора

Безопасность зависит от состава и условий производства. Натуральная гречка или рис не содержат глютен как белковую фракцию пшеницы, ржи или ячменя, но смеси круп, готовые каши, гранола и продукты быстрого приготовления могут содержать пшеничные компоненты или следы глютена [3, 5].

Для рациона при целиакии важны исключение глютена и полноценность питания. У людей с целиакией возможны дефициты микронутриентов: железа, фолиевой кислоты, витамина B12, витамина D и кальция, особенно до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки [1, 6]. 

Часть промышленной безглютеновой продукции содержит меньше пищевых волокон и белка, но больше жиров, сахара или соли, чем обычные аналоги [3, 6].

Если симптомы есть, а целиакия не подтверждена

При симптомах после употребления хлеба, выпечки или макарон (вздутие, боль в животе, диарея, запор, тошнота и дискомфорт после еды) причину нужно уточнять: похожие проявления встречаются при разных заболеваниях и функциональных расстройствах кишечника [7, 8]. 

Нецелиакийную чувствительность к глютену или пшенице предполагают, когда симптомы связаны с приемом глютенсодержащих продуктов, уменьшаются на фоне их исключения и возвращаются при повторном введении, а целиакия и аллергия на пшеницу исключены [8, 9].

Часть симптомов связана с ферментируемыми углеводами пшеницы, поэтому длительное строгое исключение продуктов с глютеном без диагностики не всегда обосновано [8, 9]. 

Симптомы после употребления продуктов из пшеницы не позволяют самостоятельно отличить целиакию, нецелиакийную чувствительность и аллергию на пшеницу. Обследование особенно важно при выраженных проявлениях, дебюте симптомов во взрослом возрасте, снижении массы тела, анемии, стойкой диарее или признаках системной аллергической реакции [1, 7, 10, 11]. 

Аллергия на пшеницу отличается от целиакии

Аллергия на пшеницу дает симптомы со стороны кожи, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. При IgE-опосредованной пищевой аллергии возможны:

• Крапивница
• Ангиоотек (быстрый отек глубоких слоев кожи и слизистых оболочек)
• Бронхоспазм (сужение просвета бронхов)
• Рвота
• Анафилаксия [10, 11]

При аллергии на пшеницу причина реакции связана с аллергической чувствительностью к белкам пшеницы. Повреждение слизистой оболочки тонкой кишки по типу целиакии для этого состояния не характерно [10, 11].

При аллергии на пшеницу диету подбирают по причинному аллергену: обычно исключают пшеницу и продукты с белками пшеницы, а ограничения по ржи, ячменю и овсу зависят от клинической картины, перекрестной реактивности и заключения аллерголога [10, 11]. 

Маркировки «без глютена» недостаточно для оценки риска при аллергии на пшеницу. Риск реакции зависит от возможного присутствия следов пшеницы в продукте и индивидуальной переносимости [10, 11]. 

Неотложная медицинская помощь требуется, если после употребления продукта с пшеницей появляются признаки системной аллергической реакции: распространенная крапивница, отек губ, век, языка или гортани, затруднение дыхания, ощущение сдавления в горле, выраженная слабость, головокружение или снижение артериального давления [11]. 

Когда требуется обращение к врачу

Обращение к врачу особенно важно, если человек уже ограничивает глютен, но симптомы сохраняются. Причина бывает связана с неполным исключением глютена, перекрестным контактом, неверным диагнозом, сопутствующей лактазной недостаточностью (снижением активности фермента лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки), синдромом раздраженного кишечника, воспалительным заболеванием кишечника или другой патологией желудочно-кишечного тракта [1, 7, 8].

Плановое обследование необходимо при следующих признаках:

• Длительная диарея или чередование диареи и запора
• Боль в животе, которая регулярно возвращается
• Вздутие живота и выраженный дискомфорт после еды
• Непреднамеренное снижение массы тела
• Железодефицитная анемия или другие лабораторные признаки дефицита пищевых веществ
• Хроническая усталость, слабость, снижение работоспособности
• Задержка роста или массы тела у ребенка
• Бесплодие, невынашивание беременности, частые переломы, боли в костях или ранее выявленное снижение минеральной плотности костной ткани 
• Сохранение симптомов на фоне безглютеновой диеты

Срочная помощь нужна при признаках тяжелой аллергической реакции:

• Затруднение дыхания
• Отек языка или гортани
• Генерализованная крапивница
• Многократная рвота
• Резкая слабость
• Потеря сознания [11]

Плановая диагностика нужна для поиска причины симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Срочная помощь требуется при признаках системной аллергической реакции.

Диагностика перед диетой

Для диагностики целиакии врач назначает серологические тесты и, при необходимости, эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [1, 2].

Обследование нужно проходить на фоне употребления глютена. После его исключения уровень специфических антител может снижаться, поэтому результаты становятся менее надежными [1, 2].

По показаниям врач назначает:

• Антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA (иммуноглобулин A)
• Общий уровень IgA
• Антитела к эндомизию
• Другие тесты по показаниям [1, 2]

Генетическое исследование HLA-DQ2 и HLA-DQ8 (вариантов генов главного комплекса гистосовместимости, связанных с предрасположенностью к целиакии) не подтверждает целиакию само по себе, но отрицательный результат делает диагноз маловероятным [1, 2].

При подозрении на аллергию на пшеницу врач назначает аллергологическое обследование:

• Проверка связи реакции с продуктом
• Кожные тесты
• Определение специфических IgE
• Пищевые провокационные пробы, если они необходимы [10, 11]

При предполагаемой нецелиакийной чувствительности к глютену специфического лабораторного маркера нет. Врач устанавливает диагноз после исключения целиакии и аллергии на пшеницу, а затем оценивает связь симптомов с исключением и повторным введением глютенсодержащих продуктов [8, 9].

Частые вопросы о продуктах при непереносимости глютена

Допустим ли хлеб при непереносимости глютена?

При целиакии обычный хлеб из пшеничной или ржаной муки исключают. Подходят только продукты с подтвержденной маркировкой «без глютена» и составом без пшеницы, ржи, ячменя и небезопасного овса [1, 3, 4].

При аллергии на пшеницу даже безглютеновый продукт нужно оценивать с учетом риска следов пшеницы и индивидуального аллергологического заключения [10, 11].

Нужно ли исключать все крупы?

Нет. При целиакии исключают крупы и продукты из пшеницы, ржи и ячменя: манную крупу, кускус, булгур, перловую и ячневую крупы.

Рис, гречка, кукуруза, пшено, киноа и амарант подходят для безглютеновой диеты, если продукт не загрязнен глютеном и нет других индивидуальных ограничений [3, 6]. 

Допустима ли овсянка при непереносимости глютена?

Обычная овсянка при целиакии не считается безопасной из-за риска перекрестного контакта с пшеницей, рожью или ячменем.

Овес с маркировкой «без глютена» иногда включают в рацион при хорошей переносимости, но требуется контроль симптомов и качества продукта [3, 4].

Содержит ли соевый соус глютен?

Многие виды соевого соуса производят с участием пшеницы, поэтому при целиакии нужно каждый раз проверять состав.

Более безопасный вариант — соевый соус с маркировкой «без глютена» [3, 5].

Подходят ли продукты с надписью «может содержать следы глютена»?

При целиакии такая надпись указывает на риск перекрестного контакта с глютеном. При строгой безглютеновой диете предпочтение отдают продуктам с подтвержденной маркировкой «без глютена», а продукты с возможными следами глютена ограничивают, особенно при сохраняющихся симптомах или положительных серологических маркерах [1, 3]. 

При нецелиакийной чувствительности решение может быть менее строгим, но целиакию и аллергию на пшеницу сначала исключают [8, 9].

Чем заменить макароны при непереносимости глютена?

Вариантами могут быть макаронные изделия из рисовой, кукурузной, гречневой муки, киноа или бобовых, если на упаковке есть подтверждение «без глютена» и состав не содержит пшеницу, рожь, ячмень или небезопасный овес [3, 4].

При выборе нужно смотреть основу продукта и возможные добавки.

Нужно ли исключать молоко, сахар и дрожжи вместе с глютеном?

Сами по себе молоко, сахар и дрожжи не относятся к источникам глютена. Но при целиакии могут встречаться сопутствующие нарушения, например временная лактазная недостаточность на фоне поражения слизистой оболочки тонкой кишки [1, 6].

Дополнительные ограничения обсуждают с врачом с учетом жалоб, клинической картины и результатов обследования. 

Можно ли соблюдать безглютеновую диету без диагноза?

Длительное самостоятельное исключение глютена до обследования нежелательно: оно затрудняет диагностику целиакии и приводит к лишним пищевым ограничениям [1, 2].

Если симптомы появляются после употребления хлеба, выпечки или макарон, рацион лучше менять после исключения целиакии и аллергии на пшеницу [7–11]. 

Почему симптомы сохраняются на безглютеновой диете?

Причины могут быть разными: непреднамеренное поступление глютена, перекрестный контакт, недостаточно строгая маркировка продуктов, ошибка в диагнозе, синдром раздраженного кишечника, лактазная недостаточность или другая патология желудочно-кишечного тракта [1, 7, 8, 12].

При целиакии стойкие симптомы требуют проверки питания, серологических маркеров и сопутствующих заболеваний [1].

Заключение

При реакциях на продукты с глютеном решающим остается диагноз. Целиакия требует строгого исключения пшеницы, ржи, ячменя и контроля перекрестного контакта, тогда как при нецелиакийной чувствительности или аллергии на пшеницу перечень ограничений определяют по результатам обследования. Без обследования безглютеновая диета может привести к лишним запретам, дефициту микронутриентов и задержке правильного диагноза. Поэтому безопасный рацион начинается не с полного отказа от хлеба и круп, а с точного понимания причины симптомов.